劉 芳,侯喜燕

深靜脈血栓(DVT)常發(fā)生于創(chuàng)傷、外科手術(shù)后,嚴(yán)重者可導(dǎo)致下肢壞死,甚至引發(fā)致命性肺栓塞,嚴(yán)重威脅病人的健康與生命[1]。股骨頸骨折(FNF)是指發(fā)生于股骨頭下至頸基底部的骨折,是臨床常見的髖部骨折類型,占髖部骨折的45%～53%[2],內(nèi)固定術(shù)是臨床治療FNF的首選手段[3]。既往報道指出,FNF病人實施內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)治療后并發(fā)下肢DVT的概率為23%～30%,嚴(yán)重影響病人預(yù)后,故對FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的影響因素進行全面篩查以指導(dǎo)臨床干預(yù)非常必要[4]。既往研究多集中于FNF病人術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險因素分析[5-7],缺乏多重因素對FNF病人術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險做綜合定量評估的報道。列線圖可綜合多重影響因素,對不良事件發(fā)生風(fēng)險做出準(zhǔn)確、穩(wěn)定的量化評估,目前已被廣泛應(yīng)用[8]。但目前卻少有關(guān)于列線圖模型應(yīng)用于FNF病人并發(fā)下肢DVT風(fēng)險預(yù)測的相關(guān)報道。鑒于此,本研究特回顧分析264例FNF病人的臨床資料,分析其內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險因素,并據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測列線圖模型,以期更精準(zhǔn)地篩選易并發(fā)下肢DVT的高危FNF病人,并及早治療干預(yù),以期為降低FNF病人并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險、改善其預(yù)后提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),回顧性分析2018年7月—2022年1月在我院進行內(nèi)固定術(shù)治療的264例FNF病人的臨床資料,男88例,女176例;年齡20～63(48.92±9.31)歲;骨折Garden分型Ⅰ/Ⅱ型165例,Ⅲ/Ⅳ型99例;骨折部位頭下型52例,經(jīng)頸型73例,基底型139例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)均符合《實用骨科學(xué)》2016版本中FNF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],且均經(jīng)影像學(xué)檢查證實;2)年齡>14歲;3)均為首發(fā)的FNF病人,且均耐受并接受內(nèi)固定術(shù)治療;4)均為新鮮骨折(即受傷至住院時間<3周);5)術(shù)前均經(jīng)B超檢查未發(fā)現(xiàn)DVT;6)均為閉合性骨折;7)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并全身感染、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤病人;2)肝、腎、肺等臟器功能嚴(yán)重不全的病人;3)合并其他部位骨折的病人;4)病理性骨折或股骨頭壞死病人;5)近1個月有激素治療史或抗凝藥物使用史病人;6)孕產(chǎn)婦及腦卒中等凝血系統(tǒng)異常的病人;7)精神意識障礙病人。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、Garden分型、吸煙史、DVT病史、是否合并高血壓或糖尿病、心腦血管疾病、入院時血清白蛋白水平、血小板計數(shù)、D-二聚體水平、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、受傷至手術(shù)的時間、骨折部位、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、復(fù)位方式、是否空心螺釘內(nèi)固定、止血帶的使用、術(shù)后隱性失血、術(shù)后臥床時間水平。

1.2.2 下肢DVT判斷及分組

術(shù)后依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[10]中DVT的診斷流程判定病人是否并發(fā)下肢DVT：臨床出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛等明顯癥狀病人先后通過超聲檢查、靜脈造影或CTV等影像學(xué)手段檢查確診;臨床癥狀不明顯者先測定血漿D-二聚體水平是否上升,再通過超聲檢查確診。將術(shù)后住院期間確診并發(fā)下肢DVT的病人歸為并發(fā)組,未并發(fā)下肢DVT的病人歸為未并發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

并發(fā)組的年齡、入院時血小板計數(shù)、術(shù)中失血量及BMI>24 kg/m2、Garden分型為Ⅲ/Ⅳ型、合并心腦血管疾病、入院時血清白蛋白水平<35 g/L、入院時D-二聚體水平>0.5 mg/L、受傷至手術(shù)的時間≥3 d、切開復(fù)位、使用止血帶、術(shù)后隱性失血、術(shù)后臥床時間≥5 d占比均高于未并發(fā)組(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的影響因素分析

將表1中差異有統(tǒng)計意義學(xué)意義的項目作為自變量、將FNF病人內(nèi)固定術(shù)后是否并發(fā)下肢DVT(是=1,否=0)作為因變量進行賦值：年齡(實測值)、BMI(<24 kg/m2=0,≥24 kg/m2=1)、骨折Garden分型(Ⅰ/Ⅱ型=0,Ⅲ/Ⅳ型=1)、合并心腦血管疾病(無=0,有=1)、入院時血清白蛋白水平(≥35 g/L=0,<35 g/L=1)、入院時血小板計數(shù)(實測值)、入院時D-二聚體水平(≤0.5 mg/L=0,>0.5 mg/L=1)、受傷至手術(shù)的時間(<3 d=0,≥3 d=1)、術(shù)中失血量(實測值)、復(fù)位方式(閉合復(fù)位=0,切開復(fù)位=1)、使用止血帶(無=0,有=1)、術(shù)后隱性失血(無=0,有=1)、術(shù)后臥床時間(<5 d=0,≥5 d=1)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡大、入院時血清白蛋白水平<35 g/L、入院時血小板計數(shù)高、入院時D-二聚體水平>0.5 mg/L、受傷至手術(shù)的時間≥3 d、切開復(fù)位、術(shù)后臥床時間≥5 d均是FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的Logistic回歸分析

2.3 建立并驗證FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險預(yù)測列線圖

FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險預(yù)測列線圖見圖1。為確保列線圖模型的準(zhǔn)確性,對列線圖模型進行了進一步驗證：采用Bootstrap自抽樣法進行1 000次自抽樣做內(nèi)部驗證,采用rms程序包計算得C-index=0.825,表明其具有良好的一致性。列線圖校準(zhǔn)曲線與理想曲線貼合良好,見圖2,提示列線圖具有良好的精準(zhǔn)度。ROC曲線見圖3,曲線下面積(AUC)為0.832[95%CI(0.781,0.875)],提示列線圖具有良好的區(qū)分度。驗證結(jié)果表明此模型具有良好的一致性、精準(zhǔn)度與區(qū)分度,表明其具有良好的預(yù)測效能。

圖1 FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險預(yù)測列線圖

圖2 預(yù)測FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的校正曲線

圖3 列線圖預(yù)測FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的ROC曲線

3 討論

3.1 探討FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險因素的必要性

近年來隨著人口老齡化的不斷加劇,FNF的發(fā)病率不斷升高,雖然內(nèi)固定術(shù)仍被視為FNF治療“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其術(shù)后病死率高達20%,其中下肢DVT即為其常見的一類致死性并發(fā)癥[11]。下肢DVT一旦發(fā)病,則可導(dǎo)致病人下肢腫脹、疼痛等癥狀,給病人帶來極大的痛苦,若未得到及時治療,則會提升病人的死亡風(fēng)險,嚴(yán)重影響病人的生命安全[12]。鑒于此,篩選FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險因素,并及早進行預(yù)防、治療非常重要。

3.2 FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險因素分析

本研究中多因素Logistic分析結(jié)果顯示,年齡大、入院時血清白蛋白水平<35 g/L、血小板計數(shù)高、D-二聚體水平>0.5 mg/L、受傷至手術(shù)的時間≥3 d、切開復(fù)位、術(shù)后臥床時間≥5 d均是FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn),下肢DVT的形成主要是由血液滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)三大因素所致[13]。年齡越大的病人其血管的結(jié)構(gòu)變化與彈性下降越明顯,血管內(nèi)壁越易受到損傷,進而使血管內(nèi)促凝物質(zhì)的含量上升,使血液處于高凝狀態(tài);另外,年齡大的病人血管舒縮性物質(zhì)的活性下降,伴有更多的血管退行性疾病,故并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險更高[14]。血清白蛋白是抑制血小板聚集的重要抗凝血物質(zhì),血小板是促進血凝的重要因子,D-二聚體水平高提示機體處于高凝狀態(tài),故血清白蛋白水平低,血小板計數(shù)與D-二聚體水平高,均可增加病人下肢DVT風(fēng)險,此結(jié)果與劉大偉等[15]報道的年齡大、血清白蛋白水平降低、血小板計數(shù)高與D-二聚體水平升高為下肢DVT發(fā)生的獨立危險因素的研究結(jié)果一致。受傷至手術(shù)的時間越長,病人的血管損傷越嚴(yán)重,對凝血機制的影響越大,病人的創(chuàng)傷應(yīng)激程度越大,血小板聚集越劇烈,越易引發(fā)血液的高凝狀態(tài),因此易導(dǎo)致下肢DVT的形成[16],此結(jié)果與夏薇等[17]報道的受傷至手術(shù)的時間長是老年股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險因素的結(jié)果相似。相較于較閉合復(fù)位,切開復(fù)位病人并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險更大,因為其對病人造成的創(chuàng)傷更大,對周圍軟組織與血管造成的損傷更大,術(shù)中失血量更多,機體應(yīng)激反應(yīng)更劇烈,對機體內(nèi)環(huán)境的改變更顯著,使血流緩慢、血液高凝,故易增加術(shù)后下肢DVT的發(fā)生[18]。術(shù)后臥床時間延長,導(dǎo)致病人缺乏早期鍛煉,使肢體功能恢復(fù)延后,進而使血液黏稠,血流緩慢,易誘發(fā)下肢DVT[19],此結(jié)果與葉茂等[20]報道的結(jié)果相似。

3.3 FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型分析

本研究基于以上危險因素構(gòu)建了FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險預(yù)測列線圖,為確保所建列線圖模型對FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT風(fēng)險的準(zhǔn)確性,特對以上模型進行進一步的內(nèi)部驗證,結(jié)果發(fā)現(xiàn)C-index=0.825,校準(zhǔn)曲線與理想曲線良好貼合,ROC曲線AUC為0.832[95%CI(0.781,0.875)],表明列線圖具有良好的一致性、精準(zhǔn)度與區(qū)分度,對FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險的預(yù)測效能良好。病人年齡大、入院時血清白蛋白水平<35 g/L、血小板計數(shù)高、D-二聚體水平>0.5 mg/L、受傷至手術(shù)的時間≥3 d、切開復(fù)位、術(shù)后臥床時間≥5 d對應(yīng)的列線圖分值越高,病人并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險更高。此列線圖模型不但將病人的年齡、入院時凝血指標(biāo)、受傷至手術(shù)時間、復(fù)位方式、術(shù)后臥床時間等7個獨立危險因素均納入病人下肢DVT的風(fēng)險評估中,先讀取單個危險因素的分值,然后計算所有危險因素分值總和,直接對應(yīng)標(biāo)尺讀取病人并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險值,同時將各個因素的影響結(jié)果進行量化,評估更加快捷、直觀,且同時考慮術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多方面因素的影響,評價更加全面客觀,準(zhǔn)確性更好,更方便操作[21-23]。

3.4 行內(nèi)固定術(shù)的FNF病人并發(fā)下肢DVT的預(yù)防護理建議

基于以上分析結(jié)果,建議臨床上加強對行內(nèi)固定術(shù)的FNF病人年齡、凝血指標(biāo)、受傷至手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間的關(guān)注,并結(jié)合列線圖模型評估下肢DVT發(fā)生風(fēng)險對病人進行危險分層,給出針對性的臨床護理建議：1)加大對年齡偏大的FNF病人的關(guān)注力度,盡早發(fā)現(xiàn)其可能引發(fā)術(shù)后下肢DVT的因素并給予及時的干預(yù)治療;2)關(guān)注病人入院時的血清白蛋白、血小板計數(shù)、D-二聚體等凝血因子的水平,對凝血因子偏高、抗凝因子偏低的病人給予術(shù)前抗凝治療,以降低病人術(shù)后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的風(fēng)險;3)對手術(shù)指征符合的病人盡早安排手術(shù),盡量選擇閉合復(fù)位的復(fù)位方式,以降低病人的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng);4)給予病人合理的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),鼓勵病人在身體情況允許前提下減少臥床時間,及早康復(fù)訓(xùn)練,促進機體恢復(fù)。

4 結(jié)論與不足

綜上所述,年齡大、入院時血清白蛋白水平<35 g/L、血小板計數(shù)高、D-二聚體水平>0.5 mg/L、受傷至手術(shù)的時間≥3 d、切開復(fù)位、術(shù)后臥床時間≥5 d均是FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的獨立危險因素,基于以上因素構(gòu)建的FNF病人內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險預(yù)測列線圖具有良好的預(yù)測效能,對臨床實施干預(yù)治療具有重要指導(dǎo)意義。本研究也存在一定的局限性,受收治病例數(shù)的限制導(dǎo)致所選擇的樣本量偏少,所得結(jié)論的普適性還有待納入更多研究對象深入驗證。