王書華 陳麗萍 李 丹 張世卿

(1.河南中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生,河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推拿科,河南 鄭州 450000)

俞募配穴是基于中醫(yī)藏象理論、經(jīng)絡氣街理論、陰陽理論產(chǎn)生的經(jīng)典配穴方法,從病變臟腑入手,通過背俞穴、募腹穴之間協(xié)同作用,調(diào)理臟腑氣血陰陽[1]。推拿是中醫(yī)治療小兒疾病的常用外治療法之一,相對于成人而言,小兒具有臟氣清靈、隨撥即應、穴位靈敏的生理特性,因此在運用小兒推拿治療取穴時,選擇作為病理反應點與治療點的俞募配穴,既定位病變臟腑之所在,又最限度地調(diào)動穴位靈敏性和功效,具有明顯的優(yōu)勢,以手代針,促進機體氣血充盈,恢復陰陽平衡[2-3]。但當前關(guān)于使用俞募配穴推拿治療小兒疾患的臨床研究相對匱乏,本文通過對臨床相關(guān)文獻進行總結(jié)梳理,探析俞募配穴推拿治療兒科疾病的機制等,在一定意義上豐富小兒推拿治療方式的種類。

1 俞募配穴法概念

背俞穴與募穴簡稱為俞募穴,是中醫(yī)學者基于對人體解剖的認識及使用發(fā)展而來[4]。背俞穴依照內(nèi)臟分布情況,于膀胱經(jīng)第一側(cè)線上下排列,募穴則緊鄰臟腑所在胸腹部,二者為五臟六腑經(jīng)脈之氣在體表匯聚、通達之處,與臟腑密切相關(guān)。中醫(yī)理論認為,陰陽失衡為疾病發(fā)生之根本,而氣血充足、氣機調(diào)暢是人體陰平陽秘的基礎(chǔ),俞募配穴法是通過局部干預整體的方式,促進人體氣血貫通,陰陽平衡,以達有病治病、未病先防的目的[5-6]。

2 俞募配穴法的中西醫(yī)機制

2.1 俞募配穴中醫(yī)機制

2.1.1 藏象理論 依據(jù)藏象理論,體表俞募穴與人體內(nèi)部臟腑所在位置基本相對,可反映臟腑氣血盛衰及病理變化,為診斷與治療相關(guān)臟腑疾病奠定基礎(chǔ)?！鹅`樞·背俞》言：“欲得而驗之,按其處,應在中而痛解,乃其俞也?！薄独逭茨σg(shù)》言：“胸腹者……陰陽氣血之發(fā)源,若欲其臟腑如何,則莫如診胸腹?！北砻饔崮佳ㄅc臟腑之間存在“知其穴,欲知其內(nèi)”的關(guān)系。因此俞募穴被視為臟腑氣血盛衰及病理變化的視窗,具有司外揣內(nèi)、內(nèi)外調(diào)治的作用[7]。

2.1.2 經(jīng)絡氣街理論 根據(jù)經(jīng)絡學說觀點,臟腑氣血主要依靠經(jīng)絡氣街與前胸后背的俞募穴保持橫向聯(lián)系。氣街是加強俞募穴與本臟本腑氣血聯(lián)系的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),亦是胸、腹內(nèi)外相應的動態(tài)機制[8-9]?！鹅`樞·衛(wèi)氣》言：“氣在胸、腹者,止之背俞。”《難經(jīng)本義》言：“……臟腑腹背,氣相通應。”闡述了經(jīng)絡氣街、俞募穴及臟腑的關(guān)系與作用。俞募穴、氣街、臟腑之間,以臟腑為本,氣街為徑,前后貫通,以達臟腑溝通陰陽、運行氣血之功能,對臨床治療臟腑疾病尤其適用。

2.1.3 陰陽理論 陰陽理論認為,腹為陰,背為陽,《難經(jīng)集注》有云：“五臟之募皆在腹……五臟之俞皆在背……”故俞募配穴又稱“腹背陰陽配穴”。《難經(jīng)·六十七難》中言“陰病行陽,陽病行陰……募在陰,俞在陽”,則高度概括俞募穴依陰陽治療臟腑病的取穴標準與治療機制。因此,刺激病變臟腑俞募穴可使臟腑陰陽內(nèi)外交通,從陽引陰,從陰引陽,進而達到“陰平陽秘,精神乃治”的效果[10]。

2.2 俞募配穴西醫(yī)機制 現(xiàn)代醫(yī)學認為,俞募配穴治療疾病是一個生理性調(diào)理的過程,神經(jīng)、體液、免疫是俞募配穴作用機制的主要物質(zhì)基礎(chǔ),俞募穴受到刺激后可通過神經(jīng)、體液及免疫等多種途徑的調(diào)節(jié),產(chǎn)生協(xié)同效應。

2.2.1 神經(jīng)調(diào)節(jié)機制 有關(guān)神經(jīng)調(diào)節(jié)機制方面研究認為,俞募配穴對機體功能的調(diào)整功能與其對應的神經(jīng)節(jié)段、神經(jīng)中樞匯聚整合及反饋下行調(diào)節(jié)密切相關(guān),且中樞神經(jīng)“靶向趨同”為俞募配伍協(xié)同效應的重要機制[11]。童晨光等[12]從穴位神經(jīng)節(jié)段分布中證實,穴位與對應內(nèi)臟的初級傳入神經(jīng)在脊髓若干神經(jīng)節(jié)段,通過神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元匯聚與重疊產(chǎn)生緊密聯(lián)系,并依托脊神經(jīng)節(jié)在脊髓節(jié)段進行初級中樞整合與調(diào)控。蔡榮林等[13-14]在研究俞募配穴中樞神經(jīng)整合機制中提出“靶向趨同”假說,認為高位中樞整合與調(diào)控是俞募配穴的關(guān)鍵,穴位刺激引起腦區(qū)功能活動改變并非二穴簡單相加,而是依靠信息整合形成新的腦功能連接網(wǎng)絡,來發(fā)揮更好的協(xié)同效應作用于靶器官。趙映等[15]研究胃俞募穴對功能性消化不良大鼠腦功能的影響中也進一步印證了“靶向趨同”的假說。王浩等[16]在動物大鼠研究中還發(fā)現(xiàn),胃俞募穴通過高位中樞CeAGABA-PVN環(huán)路實現(xiàn)對胃功能的神經(jīng)調(diào)控,闡述了俞募穴的信息感應不僅在腦干、下丘腦區(qū)域匯聚,還在邊緣系統(tǒng)整合調(diào)控,進一步深化“靶向趨同”理論。

2.2.2 免疫調(diào)節(jié)機制 從免疫系統(tǒng)層面分析,俞募配穴的信號傳導參與機體免疫調(diào)控,通過修復與提高病變機體免疫功能,起到防病治病的作用[17]。臨床研究證實[18-19],俞募配伍能夠顯著提高小兒機體免疫球蛋白A(lgA)、lgG、lgM含量,調(diào)節(jié)T淋巴細胞亞群CD4+及CD4+/CD8+水平,進而增強體液免疫、細胞免疫功能。多項動物實驗結(jié)果表明,刺激俞募配穴可調(diào)節(jié)機體輔助性T淋巴細胞17(Th17)/調(diào)節(jié)性T淋巴細胞(Treg)的平衡,恢復小鼠免疫平衡狀態(tài)[20-21]。俞募穴也通過調(diào)節(jié)相關(guān)免疫細胞因子,改善免疫功能,臨床發(fā)現(xiàn)俞募穴協(xié)調(diào)作用能明顯調(diào)節(jié)機體白細胞介素2(IL-2)、腫瘤壞死因子α(TNF-ɑ)及干擾素γ(IFN-γ)水平,提高機體免疫力[22]。

2.2.3 體液調(diào)節(jié)機制 從體液調(diào)節(jié)層面闡述,俞募配穴的治療效應能促使人體細胞分泌,產(chǎn)生部分神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌激素及小分子代謝產(chǎn)物,并通過血液循環(huán)或局部擴散等方法,對機體進行調(diào)節(jié)。多項動物實驗結(jié)果表明,大腸俞募穴配伍使用,可分泌膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子,促進小鼠腸神經(jīng)膠質(zhì)細胞的修復,有效改善小鼠功能性便秘[23-24]。王浩等[25]研究大鼠胃俞募穴對胃運動影響時發(fā)現(xiàn),二穴配合促進胃運動的效應機制為促進中樞迷走背核復合體(DVC)中的胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)表達而實現(xiàn)。臨床研究還證實,脾、胃、肝俞募穴的使用,能有效降低血清5-羥色胺(5-HT)、組胺(HIS)水平,改善消化系統(tǒng)功能[26],俞募穴的配伍應用還可提高β-內(nèi)啡肽(β-EP)含量,提高內(nèi)源性鎮(zhèn)痛的療效[27]。

3 小兒生理病理與俞募配穴理論

3.1 小兒生理與俞募配穴理論 中醫(yī)學中的“稚陰稚陽”與“純陽”學說從不同層面論述小兒的生理特點[28]。“臟腑嬌嫩,形氣未充”為“稚陰稚陽”學說論述的主要生理特點,肌膚嬌嫩,易于感觸,臟腑薄脆,易于滲透?！吧鷻C蓬勃,發(fā)育迅速”為“純陽”學說闡述的主要生理特點,臟腑清靈,則反應敏捷。小兒臟腑嬌嫩、脆薄與清靈的生理特點,使俞募穴在發(fā)揮治療效應的過程中,更易傳導和滲透,最大限度調(diào)節(jié)臟腑氣血、陰陽及機體虛實,使機體形之強壯,氣之充足。另外,小兒五臟“肺脾腎不足,心肝有余”可影響機體活動的特性及病理變化趨勢,且小兒五臟不均衡性并非相互孤立,多表現(xiàn)生克乘侮的偏向性,相互影響[29-30]。俞募穴依靠前后相顧,陰陽呼應協(xié)同增效作用,可提高機體正氣,糾正小兒臟腑陰陽之偏,維持小兒長久的康健狀態(tài)。

3.2 小兒病理與俞募配穴理論 小兒病理特性影響小兒疾病發(fā)生與演變。小兒為純陽之體,若機體正氣未衰,發(fā)病中病邪兇猛,在邪正抗爭中易出現(xiàn)實證或虛證或虛實夾雜的復雜證候。小兒稚陽未充,稚陰未長的生理特性,又可使機體表現(xiàn)為階段性陰陽不足,當致病因素侵襲時,機體易出現(xiàn)實熱或?qū)嵑C或寒熱、虛實并見的繁雜證候。中醫(yī)學認為,氣血精液是孕育正氣的物質(zhì)基礎(chǔ),氣血足則正氣盛,而正氣為抗病、祛邪、調(diào)節(jié)機體的重要精微物質(zhì),對疾病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),正如《素問·通評虛實論》所論“邪氣盛則實,精氣奪則虛”。俞募配穴作為特定穴,在臟腑—氣街—陰陽相關(guān)理論支撐下,可促進臟腑氣血運行,提高人體正氣,調(diào)節(jié)患兒機體虛實。其次,俞募穴能平衡臟腑陰陽,糾正小兒寒或熱的病理狀態(tài)。中醫(yī)學認為,人體寒熱征象是陰陽盛衰的具體表現(xiàn)形式[31]。俞募配穴法作為腹背陰陽配穴法的一種,兩穴腹背相對、陰陽互應,為平衡臟腑陰陽的要穴,因此刺激病變臟腑俞募穴,可剛?cè)嵯酀?、從陽引陰、從陰引?以達清熱溫寒之效。

4 俞募配穴推拿法應用于小兒疾病的探討

《大成推拿術(shù)》記載：“小兒推拿處方是依據(jù)病情,在辨證的基礎(chǔ)上,由若干功能不同的穴位、手法及次數(shù)組成。”穴位配伍是小兒推拿的重要組成部分,是辨證論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。小兒推拿臨床通用穴位中,除小兒特定穴與經(jīng)外奇穴外,還包含十四經(jīng)穴,俞募配穴作為經(jīng)穴中的特定配穴,以藏象理論、經(jīng)絡氣街理論、陰陽理論作為支撐。俞募配穴推拿法基于中醫(yī)臟腑辨證,在人體胸腹背腰部以治療小兒病變臟腑為落腳點,對臟腑定位的體表穴位進行手法操作,調(diào)理臟腑氣血,促進臟腑陰陽平衡,進而促進患兒臟腑調(diào)和、氣血調(diào)暢,以達陰陽平衡之效。俞募配穴推拿法以病所取位,穴精而少,以手代針,用手指指面作用于體表穴位處點揉或按揉,連續(xù)刺激,輕而有力,柔中帶剛,滲透性強,且施術(shù)部位在胸腹部與背腰部,具有操作簡單、方便、安全的特點,患兒配合度極高,具有臨床普及性。

小兒推拿臟腑點穴法源于臟腑圖點穴,屬臟腑推按流派,其依據(jù)經(jīng)絡腧穴和臟腑部位,遵循對證選穴、對證施推的治法治則,主要點按病變臟腑對應的穴位,治療小兒功能性便秘、小兒遺尿、小兒慢性濕疹等多種疾患療效顯著[32-34]。小兒臟腑點穴作為小兒推拿的重要組成部分,可拓寬小兒年齡范圍,彌補日常小兒推拿療效減退的不足[35]。將俞募配穴法作為小兒推拿臟腑點穴的主要配穴方法,可體現(xiàn)出臟腑點穴法重視調(diào)整臟腑氣血、平衡臟腑陰陽的治療原則[35]。俞募配穴推拿法與小兒臟腑圖點穴法在中醫(yī)理論基礎(chǔ)、選穴上皆有吻合之處。對于選穴,二者選用穴位主要分布在背腰部和胸腹部十四正經(jīng),背腰部為足太陽膀胱經(jīng)和督脈諸穴,胸腹部以任脈為主,還涉及足陽明、足少陽、足厥陰經(jīng)脈中的腧穴,穴位操作與內(nèi)臟所在的體表投影相一致,可積極發(fā)揮穴位特殊治療作用。臟腑圖點穴法與俞募配穴推拿法皆注重臟腑、經(jīng)絡、陰陽理論,以調(diào)暢臟腑陰陽、氣血為要。以上表明,俞募配穴理論應用于小兒推拿可行性強。

雖然專門運用俞募配穴推拿治療小兒疾病的文獻研究較少,但實際臨床應用俞募配穴思路推拿治療各種小兒疾患的報道卻較為常見。李朝霞等[37]納入108份邵英教授推拿治療小兒功能性消化不良處方的數(shù)據(jù)挖掘,歸納選穴規(guī)律時發(fā)現(xiàn),小兒功能性消化不良的核心處方中尤為重視俞募配穴推拿的運用,且臨床療效顯著。王杰等[38]基于數(shù)據(jù)挖掘探析推拿治療小兒遺尿癥選穴規(guī)律,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在非辨證推拿處方核心穴位組合中,分布于腹腰部的俞募配穴占居主要地位。劉澤昊等[39]分析小兒推拿六大流派治療小兒腹瀉用穴規(guī)律,結(jié)果發(fā)現(xiàn)背部與胸腹部脾、胃、大腸的俞募穴使用較多,這與周可林等[40]的對小兒腹瀉選穴規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果吻合。部分幼科推拿醫(yī)案報道中也非常注重俞募配伍的應用,如王氏小兒推拿常用俞募配穴治療小兒食積、外感、驚風等病[41],高清順教授治療小兒傷食瀉尤重視脾胃俞募穴的配伍[42],均取得了很好的臨床療效。

5 驗案舉隅

李某,女,1歲。2022年7月11日初診。主訴(家長代訴)：間斷性腹瀉3個月余?，F(xiàn)病史：患兒本身脾胃弱,3個月前添加輔食雞蛋羹后,出現(xiàn)大便稀薄,色黃不臭,夾有未消化食物,時輕時重,每日3～4次,每進食雞蛋羹后腹瀉加重,就診于當?shù)蒯t(yī)院予以蒙脫石散、枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒及中成藥治療,服藥后病情好轉(zhuǎn),停藥后病情復現(xiàn)。近日患兒腹瀉加重,為求系統(tǒng)治療,遂來就診?？淘\：大便每日4～5次,伴面色萎黃,精神差,食欲不振,舌淡,苔薄白,指紋淡,食物激發(fā)試驗陽性。西醫(yī)診斷：小兒食物不耐受腹瀉。中醫(yī)診斷：小兒泄瀉(脾虛瀉)。治法：健脾益胃,滲濕止瀉。俞募配穴法推拿治療。取穴：脾俞、章門、胃俞、中脘、大腸俞、天樞、三焦俞、石門。推拿操作：患兒取仰臥位,雙手拇指指面從上到下,依次著力吸定于患兒章門、天樞穴,單手中指指面從上到下,依次著力吸定于患兒中脘、石門穴,做輕柔和緩的環(huán)旋揉動,并帶動該處的皮下組織一起揉動,頻率為每分鐘100～300次,每個腧穴各揉3分鐘;患兒取俯臥位,醫(yī)者雙手拇指指面從上到下,依次著力吸定于患兒脾俞、胃俞、三焦俞、大腸俞穴上,拇指先垂直按壓,按時以皮膚凹陷約2～3 mm為度后緩慢揉動,二者結(jié)合用力,頻率為每分鐘50～100次,每個穴位各按揉2分鐘。每日治療1次,每次20分鐘,5天為1個療程。治療1個療程后,患兒腹瀉減少為每日3～4次,糞質(zhì)稍稀薄,納可。后又連續(xù)治療2個療程后,患兒腹瀉癥狀基本消失,糞質(zhì)干濕適中,精神尚可。為鞏固療效,又繼續(xù)治療1個療程。1個月后隨訪,患兒腹瀉癥狀消失,再服用雞蛋羹無腹瀉發(fā)生。

按：嬰幼兒時期,臟腑形氣未充,素脾不足,易受外邪、飲食、情志內(nèi)傷等影響,加重胃弱脾虛狀態(tài),致升降功能紊亂,精微下流,遷延不愈形成脾虛瀉,正如《癥因脈治》所言“脾虛瀉之因,脾氣素虛……過用寒冷,或飲食不節(jié),勞傷脾胃,皆成脾虛泄瀉之癥”。小兒泄瀉依臟腑辨證,病位在腸,脾胃虛弱為主因,脾虛濕盛為主要病機,治以運脾健胃調(diào)氣,化濕止瀉為要。俞募配穴推拿法治療嬰幼兒食物不耐受腹瀉(脾虛型)以整體觀念與臟腑辨證為原則,重點選取脾、胃、大腸及三焦俞募穴。章門、中脘、脾俞、胃俞為脾、胃氣血在腹背部所聚之俞募穴,四穴位置與脾胃緊鄰,能夠直達病所,內(nèi)應脾胃兩臟,一前一后,一陰一陽,“從陰引陽,從陽引陰”,協(xié)同增效,促進脾胃納運協(xié)調(diào),氣機升降相因,以達升清降濁,健脾止瀉的效果。天樞位居中焦,為多氣多血陽明胃經(jīng)之穴,大腸俞為多血之經(jīng)足太陽膀胱經(jīng)之穴,天樞、大腸俞為俞募配穴,腹背相合,陰陽內(nèi)外交通,通過改善大腸傳化糟粕、主津功能,達到治愈小兒腹瀉的目的。《難經(jīng)·三十一難》中描述臟腑三焦：“水谷之道路,氣之所終始也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》中闡述“中焦如漚,下焦如瀆”。石門與三焦俞作為三焦的俞募穴,前后相融,陰陽相合,通行全身氣機,運行全身津液,以整體帶局部,使中焦氣機調(diào)暢,胃和脾健治療泄瀉。

6 小結(jié)

小兒推拿作為中醫(yī)綠色外治療法的一種,以其無創(chuàng)傷性、非介入性、便于操作、療效佳、副作用少等優(yōu)點受到廣泛關(guān)注和應用[43]。俞募配穴作為經(jīng)絡腧穴中具有特殊治療作用的特定穴組合,臨床常通過針刺的方式治療臟腑疾病,而忽略了將其應用于推拿治療小兒疾病的臨床價值。本文詳細闡述了俞募配穴的中醫(yī)藏象理論、經(jīng)絡氣街理論、陰陽理論與現(xiàn)代醫(yī)學神經(jīng)、免疫、體液調(diào)節(jié)機制,以及俞募配穴中醫(yī)理論與小兒生理病理的聯(lián)系及其應用,并進行了具體的臨床探討,論證了俞募配穴可以成為推拿治療小兒疾病的常用方法。另外將俞募配穴應用于小兒推拿應當解決兩個問題,一為小兒推拿處方中穴位眾多,療效顯著,但專門針對俞募配穴推拿治療小兒疾病的臨床研究與實驗研究較少,二為俞募配伍應用于小兒推拿尚未明確提出統(tǒng)一、規(guī)范、標準的操作體系,這些有待將來廣大學者一起研究探討解決。