許 敏 趙旭濤 張 群

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生,山東 濟(jì)南 250014;2.山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科,山東 濟(jì)南 250012;3.山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科,山東 濟(jì)南 250012)

喘證是臨床常見病和多發(fā)病,反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)中的急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等[1]。西醫(yī)對(duì)于喘證的治療方法主要有解痙、消炎、平喘、抗感染等,主要應(yīng)用茶堿類、激素類、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素等藥物,雖然短期效果是肯定的,但是長(zhǎng)期應(yīng)用副作用明顯,且停藥后往往容易復(fù)發(fā),而中醫(yī)藥治療喘證中的作用顯著,引起重視和關(guān)注[2-3]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)喘證發(fā)生的原因,可將其分為實(shí)喘和虛喘,實(shí)喘主要是由風(fēng)寒襲肺、肺熱表寒、痰熱郁肺、水氣凌心、肝氣犯肺等所致,多表現(xiàn)為呼吸深長(zhǎng),并以呼出為快,常伴有喉間痰鳴聲,脈數(shù)而有力,病勢(shì)較為驟急;虛喘則主要由臟腑虛衰所致,多表現(xiàn)為呼吸短促難續(xù),其呼吸以深吸為快,聲音較為低微,喉間有哮鳴音但痰鳴音較少,或可伴有咳嗽,但咳嗽聲音較低微且在勞累后出現(xiàn)喘證加重,更易反復(fù)發(fā)作,虛喘者脈軟,有中空感,總體病勢(shì)較緩?！毒霸廊珪ご佟酚涊d：“實(shí)喘者有邪,邪氣實(shí)也;虛喘者無邪,元?dú)馓撘??！狈文I兩虛是臨床上常見的虛喘證型,而基于“肺腎同源”的金水相生治法,對(duì)肺腎同病喘證的治療意義獨(dú)特[4-5]。本文對(duì)肺腎同源在治療喘證中的意義、思路和方法進(jìn)行探討。

1 如何理解“肺腎同源”

在中醫(yī)理論中,肺與腎息息相關(guān)。五行中,肺為腎之母,腎為肺之子。肺主氣、司呼吸,腎主水,有納氣、藏精的功能,兩者協(xié)作通調(diào)全身之水、氣代謝和運(yùn)行。

1.1 生理關(guān)系 肺腎同源具體體現(xiàn)在以下3個(gè)方面。一為水液代謝,其次是在于呼吸運(yùn)動(dòng),再是肺與腎金水相生[6]。肺位置在上,為水之上源,肺的通調(diào)水道與宣發(fā)肅降功能和腎主水的生理特性共同影響水液的代謝與輸布。水液澄清的部分通過肺的宣發(fā)功能上輸,渾濁的部分通過肺的肅降功能下降于腎,腎則將一身之水歸納,將清水保留,濁水排出。肺與腎一同調(diào)節(jié)水液代謝。當(dāng)肺與腎的功能不協(xié)調(diào),肺氣虛、腎氣虛甚至肺腎兩虛,就會(huì)出現(xiàn)水腫等水液代謝障礙問題[7]。肺主一身之氣,司呼吸,為氣之本,而腎主納氣,為氣之根,二者共同影響人體氣機(jī)調(diào)攝。肺氣虛時(shí),就會(huì)出現(xiàn)呼吸不暢、呼吸頻率加快等癥狀,腎氣虛時(shí),則會(huì)出現(xiàn)吸氣淺、氣不足,若肺腎兩虛,則可能出現(xiàn)氣喘憋悶、喘脫等危重證候。肺與腎在五行當(dāng)中屬于母子關(guān)系,肺為腎之母,肺金生腎水。肺又為心火所克,心火上炎,肺的功能受擾,而腎水上濟(jì)可制約心火,肺陰又能下降以補(bǔ)充腎水,所以肺功能的正常還有賴于腎水的上乘。

1.2 經(jīng)絡(luò)相關(guān) 在經(jīng)脈連屬上,腎脈連肺最為獨(dú)特?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗酚醒裕骸吧訇幷?冬脈也。故其本在腎,其末在肺?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》中言：“腎足少陰之脈,起于小趾之下,邪走足心……從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本,其支者,從肺出絡(luò)心,注胸中?！毙摹⒏?、脾、腎四臟惟有腎經(jīng)主脈上入肺中,金生水的原理也在于此[8]。

1.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù) 中醫(yī)學(xué)所講的腎,可對(duì)應(yīng)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、性腺、甲狀腺、松果體等內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能[9]。早有研究表明,肺臟對(duì)血管緊張素、前列腺素、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)有代謝作用[10]。肺源性心臟病患者不斷出現(xiàn)的喘息癥狀及長(zhǎng)時(shí)間缺氧狀態(tài),與腎上腺皮質(zhì)功能下降、腎上腺皮質(zhì)萎縮、束狀帶細(xì)胞原漿內(nèi)類脂質(zhì)濃度降低等有關(guān),而以上這些物質(zhì)均可通過肺腎兩臟的激活、滅活機(jī)制發(fā)生轉(zhuǎn)化,最終血管、氣管舒縮和水鹽代謝,而一旦這種激活、滅活機(jī)制紊亂,便可出現(xiàn)氣喘、心悸、水腫等癥狀[11]。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),在肺通氣過程中改變氣體的吸入量,尿量也會(huì)明顯改變,若增加氣體吸入量,尿量則會(huì)減少,停止正壓呼吸后,尿量將逐漸恢復(fù),反之則上升[12]。據(jù)此認(rèn)為,正負(fù)壓呼吸所導(dǎo)致的尿量改變與抗利尿激素的水平變化有關(guān),且肺臟呼吸運(yùn)動(dòng)的變化會(huì)干擾“下丘腦-垂體后葉”的分泌與釋放。相關(guān)生理學(xué)研究表明,肺通調(diào)水道的功能可能是通過“心肺-腎反射”神經(jīng)反射途徑,特異性地引起腎交感神經(jīng)的傳出沖動(dòng)減少,影響水電解質(zhì)平衡和循環(huán)血量,從而對(duì)腎的排泄功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[13]。在基于金水相生法以金水六君煎治療慢性支氣管模型小鼠的實(shí)驗(yàn)研究中,金水六君煎能有效防止模型小鼠氣管內(nèi)纖毛細(xì)胞松動(dòng)和纖毛的倒伏及粘連,證明金水六君煎能明顯改善小鼠呼吸道纖毛細(xì)胞病理破壞的嚴(yán)重程度,提高呼吸道纖毛結(jié)構(gòu)的修復(fù)能力,并可消除自由基對(duì)機(jī)體造成的破壞[14]。這些都為“肺腎相生,金水同源”提供了客觀證據(jù)。

2 從“肺腎同源”分析喘證的病機(jī)

喘屬氣,病在陽(yáng),喘證是因肺氣不降所致,而腎主納氣,少陰之脈又上入肺中,所以喘根源于腎而表現(xiàn)在肺。喘證患者表現(xiàn)為氣短而促,吸不歸根,這是因?yàn)楹粑畾獠粦?yīng)皮毛的開闔,與肺一呼一吸的正常節(jié)律脫失和。喘證有實(shí)喘,有虛喘,另有半虛半實(shí)喘。實(shí)喘是因風(fēng)寒之邪入侵,傷人毛腠,導(dǎo)致肌表不和而發(fā)為喘。而皮毛主表,腠理主肌,又肺應(yīng)皮毛,所以肺臟不降,發(fā)為喘。肺為天,腎為水,虛喘是因?yàn)樗熘畾獠幌嘟唤印！夺t(yī)學(xué)正傳》言：“至虛喘者,水天之氣不相交接也。肺,天也;腎,水也。天體不連地而連水。經(jīng)云其本在腎,其末在肺,以明水天一氣。若天水違行,則肺腎不交而喘,治不得宜,將離脫矣?！绷硗?肺金生腎水,肺金又為心火所克,若心火過亢,肺為心火所克而不生腎水,腎不得母臟滋養(yǎng),則日益虧損,這就是火刑肺金,為心克則喘。腎水上行,水氣凌肺,肺陽(yáng)受損,肺的宣發(fā)肅降功能紊亂,則發(fā)為喘。另外腎火易動(dòng)難靜,易上難下,上升于肺,肺氣不降,表現(xiàn)為喘。這都為病因復(fù)雜,比較難治的情況。《醫(yī)宗必讀》指出“治實(shí)者,攻之即效”,并非難事,而治虛喘“補(bǔ)之未必即效”,須仔細(xì)辨證施治才可成功[15]。

3 從“肺腎同源”論治喘證的意義

喘證既可單獨(dú)為病,又可為其他疾病的主要癥狀表現(xiàn),肺腎同源、金水相生的治療方法已經(jīng)被應(yīng)用于與喘證相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病的治療[16-18]。喘證初始病位在肺,久病易累及其他臟腑,尤以累及腎臟多見,因此在喘證治療中基于肺腎同源運(yùn)用金水相生法進(jìn)行補(bǔ)腎治療其意有二。一為二臟并補(bǔ),當(dāng)久喘致肺腎兩虛,此時(shí)扶正為要,肺腎并補(bǔ),金水相生,氣有所主,氣有所根,以達(dá)平喘的目的。二為從腎治肺,是為治病求本,以達(dá)以下三個(gè)目的：①未病先防,腎之陰陽(yáng)為人之元陰元陽(yáng),元?dú)庠谟谀I,在疾病未發(fā)之時(shí),可從藥物、飲食、起居等方面增強(qiáng)腎臟功能,以防止或延緩喘證的發(fā)生;②既病防變,“先安未受邪之地”源于《臨證指南醫(yī)案》,根據(jù)五行規(guī)律,喘證久病必會(huì)累及腎臟,在肺臟受損而未累及腎臟時(shí),可以加入補(bǔ)腎的藥物以達(dá)到既病防變的效果,在肺腎同病時(shí)又可遵循“虛則補(bǔ)其母,實(shí)則瀉其子”的方針,肺腎同治,防止病情進(jìn)一步加重;③愈后防復(fù),喘證緩解后在補(bǔ)肺的同時(shí)也應(yīng)滋腎以固本,防止喘證復(fù)發(fā)。

4 運(yùn)用“肺腎同源”理論治療喘證

4.1 肺腎氣虛,腎不納氣 此類喘證臨床主要表現(xiàn)為氣喘短促,不能平臥,動(dòng)則加重,面色無華,耳鳴頭暈,神疲體倦,易多汗,腰膝酸軟,夜尿頻多,舌質(zhì)淡白,苔白膩,脈細(xì)滑。是因肺氣虛損,氣入困難,腎氣虧耗,納氣不深所致。若單予補(bǔ)腎之法,雖可益腎以納氣,但肺氣已虛,氣無所入,腎臟以納無源之氣,且水雖能生金,但難以速效;若單獨(dú)治肺,雖氣有所主,但腎虛納氣不行,致氣虛浮于上,喘促難解。故治療應(yīng)肺腎同治,補(bǔ)母救子,補(bǔ)腎為重,兼以補(bǔ)肺。方予金匱腎氣湯合補(bǔ)肺湯加減治療,納腎氣,補(bǔ)肺脈。

4.2 肺實(shí)腎虛,虛實(shí)夾雜

4.2.1 腎陽(yáng)虛衰,邪氣閉肺 此類喘證臨床主要表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱,無汗而喘,伴有咳嗽,痰多色白,神疲肢冷,耳鳴陽(yáng)痿,小便清冷,舌淡,苔白潤(rùn),脈沉細(xì)。是因腎陽(yáng)不足,腎虛邪戀,外邪尤其是寒邪侵犯肺臟所致。若僅予補(bǔ)腎助陽(yáng)之品,雖可溫腎固表,但易閉門留寇加重病情;若僅予辛熱之品,雖可助解表驅(qū)邪外出,又腎陽(yáng)虧虛,往往汗之無源,還會(huì)導(dǎo)致祛陽(yáng)氣進(jìn)一步耗傷。故治療當(dāng)溫陽(yáng)發(fā)表并用,扶正祛邪,溫經(jīng)扶陽(yáng)。方予桂枝麻黃各半湯加人參、附子治療,以溫陽(yáng)扶正為主,兼顧解表祛寒,使陽(yáng)復(fù)邪去,肺衛(wèi)得固。

4.2.2 腎陽(yáng)虛衰,痰濁阻絡(luò) 此類喘證臨床主要表現(xiàn)為喘并咳嗽,聲粗痰鳴,動(dòng)則喘甚,形寒肢冷,腰膝酸軟,舌淡白,苔厚膩,脈遲滑。是因腎陽(yáng)虛衰,水濕不能運(yùn)化,凝聚為痰濁,隨氣上逆聚肺所致?！夺t(yī)學(xué)心悟》中指出,喘病并非只有痰熱所致,若腎陽(yáng)受損,寒痰伏肺,可進(jìn)一步損傷陽(yáng)氣,日久反復(fù),更易虛實(shí)夾雜[19]。治宜補(bǔ)腎納氣,滌痰平喘。方予金水六君煎加陽(yáng)和飲加減治療。補(bǔ)腎時(shí)結(jié)合理肺、化痰,亦可加入活血之品,使肺絡(luò)得通,氣機(jī)調(diào)暢;痰濁壅盛者化痰平喘的同時(shí),另輔以補(bǔ)益肺腎,既可納氣平喘,又可從里祛邪,使正復(fù)邪去。周仲瑛教授在治療此型喘證時(shí),自擬平喘固本湯(藥物組成：黨參、胡桃肉、山茱萸、沉香、法半夏、紫蘇子、紫菀、款冬花、橘紅、五味子、紫石英、訶子),為臨床提供了借鑒方藥[20]。

4.3 下虛上實(shí),邪逆而沖

4.3.1 腎陽(yáng)虛衰,支飲犯肺 此類喘證臨床主要表現(xiàn)為咳逆倚息,喘息難臥,動(dòng)則喘甚,咯痰清稀量多,頭暈耳鳴,面色無華,倦怠乏力,肢體冷,小便清長(zhǎng),舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉遲。是因腎陽(yáng)虛衰,溫煦不足,水液停聚為飲,上犯于胸肺而發(fā)為喘。治宜溫腎助陽(yáng),逐飲平喘,補(bǔ)腎助陽(yáng)可同時(shí)化飲,肺脈也得以溫煦,飲去則喘平。方予金匱腎氣丸合小青龍湯治療,金匱腎氣丸補(bǔ)腎助陽(yáng),小青龍湯溫肺化飲。

4.3.2 心腎陽(yáng)虛,水凌心肺 此類喘證臨床主要表現(xiàn)為氣逆喘嗽,不得平臥,咳吐白色泡沫痰,氣喘汗出,眩暈心悸,唇青面浮,胸悶泛惡,腹脹便溏,四肢水腫,尿少,舌胖,脈虛浮無力。是因命門火衰,下元虛損,心陽(yáng)不能下攝腎水,使得腎水上逆凌心射肺,肺氣沖逆發(fā)為喘。治宜補(bǔ)腎強(qiáng)心,宣肺利水以攝沖逆之氣,補(bǔ)腎強(qiáng)心與瀉肺同治,使氣順?biāo)?肺氣暢達(dá)。方予真武湯合葶藶大棗瀉肺湯、麻杏石甘湯,以達(dá)快速利水消腫、瀉肺平喘之功效。

5 小結(jié)

喘證是臨床上的常見病,發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),中醫(yī)學(xué)對(duì)喘證的認(rèn)識(shí)由來已久。本文以肺腎同源為理論基礎(chǔ),從肺腎同源、金水相生的角度闡述了對(duì)于喘證治療的重要意義,立足于“肺為氣之主,腎為氣之根”,對(duì)喘證進(jìn)行分型論治探討,為喘證的中醫(yī)治療提供了理論參考。