孫旭 潘治平 嚴強

Castleman 病（Castleman's disease，CD）是一類罕見的原因不明的淋巴結(jié)增生性疾病，主要分為兩種類型，涉及單個或局部淋巴結(jié)的單中心型CD（unicentric CD，UCD）和涉及全身多處淋巴結(jié)的多中心型CD（multicentric CD，MCD）[1]。盡管CD 被認為是一種預(yù)后相對較好的惰性疾病，但仍有發(fā)展為淋巴瘤或濾泡樹突狀細胞肉瘤的風(fēng)險[2]。本文回顧分析11 例CD 患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特征和診治經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2013 年6 月至2022 年6月在湖州市中心醫(yī)院住院治療，并最終得到病理學(xué)檢查確診的11 例CD 患者的臨床資料。11 例患者中男2例，女9 例，年齡11～62（38.5±15.3）歲。其中合并外周血三系減少1 例，貧血2 例，高血壓1 例，哮喘1 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：202306048-01），且所有患者均知情同意。

1.2 臨床表現(xiàn) 11 例患者中UCD 10 例，MCD 1 例。UCD 患者5 例病灶位于腹腔或腹膜后均為影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀；另5 例病灶位于頸部，除1 例有疼痛不適外，余均為患者自己觸及頸部腫物后就診，亦無明顯不適癥狀。1 例MCD 患者觸及頸部、腋下和腹股溝區(qū)多處淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱，合并外周血三系減少。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均接受不同影像學(xué)檢查，包括超聲檢查7 例，CT 檢查5 例，MRI 檢查3 例，病變位于淺表者以超聲檢查為主，病變位于腹腔或腹膜后者則行CT 或MRI 檢查。術(shù)前影像學(xué)檢查僅在4例淺表病變患者中作出淋巴結(jié)腫大的診斷，但并不能確定病變性質(zhì)，1 例淺表病變患者被誤診為腮腺混合瘤；腹部病變患者影像學(xué)檢查則誤診為腹盆腔間質(zhì)瘤、神經(jīng)源性腫瘤、副脾、淋巴結(jié)核等。

1.4 病理檢查結(jié)果 10 例UCD 病理分型為透明血管型9 例，漿細胞型1 例。1 例MCD 的病理診斷為透明血管型合并結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B 細胞淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤的一種亞型）。免疫組化主要表現(xiàn)為CD3、CD20、CD79a、CD38、CD138、CD21、CD23 等陽性表達，Ki-67陽性指數(shù)在5%～90%，其中1 例IgG4（+），IgG（+），IgG4/IgG＞80%。

1.5 治療與結(jié)果 11 例患者自發(fā)現(xiàn)病灶到接受手術(shù)治療等待時間3（2，12）個月，10 例UCD 患者行根治性手術(shù)治療，位于腹部的病灶以開腹或腹腔鏡技術(shù)進行手術(shù)切除，位于頸部的病灶均直接手術(shù)切除。1 例MCD 患者先后行頸部和腋下淋巴結(jié)切除活檢。切除的靶病灶長徑1.3～5.5（3.3±1.1）cm，包膜完整，腹腔或腹膜后的病灶顯著大于頸部病灶。所有患者恢復(fù)順利，術(shù)后住院時間1～7 d。其中3 例UCD 患者術(shù)后進行了PET-CT 檢查，排除多發(fā)可能。而1 例MCD 患者在病理診斷明確后，予以全身化療。

1.6 隨訪 所有患者于術(shù)后1、6、12 個月時門診隨診，進行常規(guī)查體和血常規(guī)、血生化、術(shù)區(qū)影像學(xué)復(fù)查，接受根治性手術(shù)的10 例UCD 患者均未復(fù)發(fā)。2022年7 月再次對11 例患者進行電話隨訪，術(shù)后隨訪時間為61.5（36，82）個月，MCD 患者仍需長期接受治療，余10 例UCD 患者均未復(fù)發(fā)。

2 討論

CD 是一類罕見的生物學(xué)表現(xiàn)介于良惡性之間的淋巴結(jié)增生性疾病。由于發(fā)病部位不固定、臨床癥狀不典型，CD 的臨床診斷極其困難，通常只能診斷為淋巴結(jié)腫大或慢性淋巴結(jié)炎，極易發(fā)生誤診或漏診。位于頸部的CD 在超聲檢查后可能被誤診為腮腺混合瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀旁腺結(jié)節(jié)，而位于腹腔者即便接受了腹部增強CT 或者MRI 檢查，仍可能因其血供豐富、強化明顯而被誤診為胃腸道間質(zhì)瘤、腎上腺腫瘤、胰腺腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、血管源性腫瘤、副脾等[3-7]。目前，CD 的確診仍依賴于病理組織學(xué)和免疫組化檢查，一般分為透明血管型、漿細胞型和混合型3 種類型。UCD 多為透明血管型，約占70%～90%；MCD 則以漿細胞型或混合型為主，約占80%[8-9]。此外，MCD根據(jù)有無人類皰疹病毒8 型（human herpesvirus-8，HHV-8）感染和全身癥狀可分為HHV-8 陽性和HHV-8 陰性MCD，后者又可進一步分為無癥狀性和特發(fā)性MCD[10]。

MCD 的治療選擇取決于其分型。對于UCD，手術(shù)切除為首選治療方案，且切除后根治性、預(yù)后良好，5年生存率可達90%以上[11-12]，即便是部分切除，仍可改善患者預(yù)后。此外UCD 還可行化療、放療、靶向治療等非手術(shù)療法，均可起到較好療效。雖然UCD 的手術(shù)治療技術(shù)難度不大，且效果良好，但是能夠及時得到手術(shù)治療的患者并不多[12-13]。由于UCD 鮮有臨床癥狀且缺乏精準(zhǔn)的術(shù)前診斷方式，手術(shù)時機的把握主要取決于初步診斷、病變部位、病灶大小及患者意愿。位于體表者可能因被忽視或誤診為慢性淋巴結(jié)炎而失去進一步診治的機會。位于腹腔或縱隔內(nèi)病灶更為隱蔽，多為其他檢查時意外發(fā)現(xiàn)。即使影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，仍可能被誤診為生理性結(jié)構(gòu)而得不到有效治療。只有少數(shù)患者會因為“不明原因占位”接受手術(shù)治療并獲得最終診斷。因此，UCD 的實際發(fā)病率存在被低估的可能。

相較于UCD，臨床上對MCD 的診治更為積極，因為累及多部位淋巴結(jié)，且多伴有高炎癥狀態(tài)引起的全身性癥狀，能更容易引起患者及接診醫(yī)生的重視。但MCD 的治療更為復(fù)雜，且預(yù)后較差[14-15]，其治療目標(biāo)是控制高炎癥狀態(tài)，而非淋巴結(jié)縮小。目前，國內(nèi)外推薦的治療方案為IL-6 單抗（西妥昔單抗/司妥昔單抗）或CD20 單抗（利妥昔單抗）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或其他免疫調(diào)節(jié)劑、抑制劑（如西羅莫司、沙利度胺等）；如果患者繼發(fā)或合并惡性淋巴瘤，需作相應(yīng)的聯(lián)合化療[16]。此外，對于合并HHV-8 或HIV 感染的患者還應(yīng)給予抗病毒治療。

總之，CD 作為一種惰性淋巴系統(tǒng)疾病，仍有發(fā)展為淋巴瘤或濾泡樹突狀細胞肉瘤的風(fēng)險，因此對其診斷和治療應(yīng)更為積極。當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的淋巴結(jié)腫大或占位時，臨床醫(yī)師需警惕CD 可能，盡早通過穿刺或腔鏡技術(shù)對其進行必要的活組織檢查，完善病理和免疫組化檢查以明確診斷，并給予規(guī)范化治療。