楊仁坤 楊冠佼 盧祖平 楊德豪

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在院外獲得的感染性肺炎,是兒童的常見病、多發(fā)病,臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定細(xì)濕啰音為主要表現(xiàn)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告,肺炎占所有5歲以下兒童死亡原因的14%,2019年造成全球約74萬名兒童死亡,居?jì)雰核劳鲈虻牡?位,嚴(yán)重危害兒童健康[2]。中醫(yī)治療該病有優(yōu)勢,古今醫(yī)家在辨證立法的基礎(chǔ)上選方配伍組成了不同的方劑,分型論治取到了良好效果,有些仍沿用至今。但現(xiàn)實(shí)中,由于兒童發(fā)病急重,家長情急之下會(huì)首選西醫(yī)住院治療;部分體健兒童出院后通過精心護(hù)理也能康復(fù),卻易復(fù)發(fā);另有部分體弱兒童卻陷入住院-體虛-再住院-體更虛的惡性循環(huán),進(jìn)展成重癥肺炎,甚至死亡。對此,中醫(yī)能用什么方藥快速治愈該病,讓家長有底氣首選中醫(yī),是業(yè)內(nèi)迫切需要解決的難題。對此,筆者在繼承前人經(jīng)驗(yàn),借鑒現(xiàn)代醫(yī)家研究成果的基礎(chǔ)上,根據(jù)CAP重癥期發(fā)病規(guī)律及癥狀表現(xiàn),推斷出該病系統(tǒng)雜合病機(jī),采取相應(yīng)的復(fù)合治法,依法擬出抗機(jī)復(fù)法解毒湯,經(jīng)臨床驗(yàn)證,療效滿意,現(xiàn)報(bào)到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選自2018年1月—2023年3月貴州省遵義市綏陽縣綏陽楊仁坤中醫(yī)診所收治的CAP重癥期患兒126例。男90例,女36例;年齡:2～72個(gè)月,平均30個(gè)月;其中2～12個(gè)月36例,12～24個(gè)月29例,24～36個(gè)月23例,36～48個(gè)月18例,48～60個(gè)月13例,60～72個(gè)月7例;并發(fā)癥狀:1～3個(gè),平均1.81個(gè);住院次數(shù):1～10次,平均1.62次;住院天數(shù):4～40 d,平均9.3 d;病程:1～12個(gè)月,平均2.36個(gè)月;服藥劑數(shù):3～20劑,平均4.5劑。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)以《兒科學(xué)》[3]為依據(jù);中醫(yī)以《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》[4]為依據(jù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):有患兒紙質(zhì)的出院記錄;患兒意識(shí)較清晰;父母同意服中藥;依從性好;年齡在2個(gè)月至6歲;符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):服1～2次藥未復(fù)診;有先天性疾病;精神疾病,認(rèn)知障礙;合并呼吸系統(tǒng)疾病如肺結(jié)核以及心、肺、肝、腎等重要器官功能不全。

1.4 方法

1.4.1 治療方法自擬抗機(jī)復(fù)法解毒湯。組成:金銀花10～30 g,連翹6～20 g, 黃連8～30 g, 黃芩10～20 g,梔子10～20 g,丹參10～50 g, 瓜蔞皮10～50 g,炙麻黃10～20 g,苦杏仁10～50 g, 石膏30～80 g,甘草6～20 g,葶藶子20～100 g,桑白皮10～30 g, 北沙參15～50 g, 僵蠶10～50 g,黨參20～30 g, 白術(shù)10～30 g,茯苓10～50 g。據(jù)癥加減:①發(fā)熱,加荊芥6～25 g,防風(fēng)6～20 g ,生麻黃10～20 g。減炙麻黃。②陣咳痰黏難咳,加浙貝母10～70 g,蜈蚣1～7條,紫菀10～30 g。③氣喘痰鳴,加紫蘇子10～30 g,芥子10～30 g, 炒萊菔子10～40 g。④泄瀉,加炒訶子20～50 g,炒芡實(shí)20～50 g,炒蓮子20～50 g。⑤便秘,加山藥10～80 g。⑥汗多,加麥冬10～30 g, 五味子10～20 g。⑦畏寒肢冷,加杜仲10～50 g,淫羊藿20～80 g。⑧口燥咽干,加枸杞子10～50 g,山萸肉15～50 g,桑椹10～30 g。⑨厭食,加焦三仙各10～30 g, 牡蠣20～30 g。⑩面白神倦,加黃芪20～100 g,當(dāng)歸5～20 g, 陳皮6～20 g,川芎6～20 g。煎服法:以水沒過藥材,首次7 cm,余次5 cm深,水沸20 min,將藥液倒入大容器中,如法連煎3次混合服用。每日3～4次,每次10～200 ml。西藥基本方:安乃近(遠(yuǎn)大醫(yī)藥)0.5 g×1/4～1片;乙酰螺旋霉素片(重慶迪康)0.1 g×1/3～2片;復(fù)方巖白菜素片(云南植物藥業(yè))0.125 g×1/4～1片(注:此4味藥合用,據(jù)年齡加減用量,1歲內(nèi)小兒最小量研末服用,6歲用最大量)。加減:高熱加(美林)布洛芬混懸液(上海強(qiáng)生)35 ml×1瓶,用量根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量參照藥品說明書;氣喘加氨茶堿(云鵬藥業(yè))0.1 g×1/5～1/2片;鼻塞清涕加氨加黃敏膠囊(四川菲德力)1/4～1粒;嘔吐加胃復(fù)安(開封制藥)5 mg×1/4～1片;熱退去安乃近,咳喘緩解則停服西藥,只服中藥。

1.4.2 觀察指標(biāo)①14 d后咳喘程度,肺部啰音情況;②服藥時(shí)間;③是否再次住院;④精神、食欲是否良好;⑤可否進(jìn)入扶正祛余邪或瘥后防復(fù)階段;⑥是否痊愈。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中肺炎咳嗽患兒的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:患兒主要臨床癥狀(喘促、體溫、咳痰、咳嗽等)全部消失,肺部病灶經(jīng)X線檢查完全吸收或肺部陽性體征消失,中醫(yī)證候積分減分率95%以上;顯效:患兒主要臨床癥狀(喘促、體溫、咳痰、咳嗽等)明顯好轉(zhuǎn),肺部病灶經(jīng)X線檢查少部分未吸收,肺部陽性體征明顯好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分減分率為70%～95%;有效:患兒主要臨床癥狀(喘促、體溫、咳痰、咳嗽等)有所改善,肺部病灶經(jīng)X線檢查少部分吸收,肺部陽性體征有所改善,中醫(yī)證候積分減分率為40%～70%;無效:患兒體溫、喘促、咳嗽、咳痰等主要臨床癥狀無好轉(zhuǎn),肺部陽性體征未改善,X線檢查肺部病灶未吸收,中醫(yī)證候積分減分率40%以下?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)收治先后,按出院小結(jié)中記錄的姓名、性別、年齡、病程、并發(fā)癥狀、治療經(jīng)過、住院次數(shù)和時(shí)間;刻下癥狀、就診次數(shù)、用藥味數(shù)、劑量、服藥劑數(shù)、治愈時(shí)間等;逐一登記,定期隨診,一人一檔建立資料庫;列表統(tǒng)計(jì)臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效126例中,痊愈126例,其中服藥3～5劑的有96例,占76.2%;6～10劑的有16例,占12.7%;10～20劑的有14例,占11.1%;總有效率為100%。

2.2 典型案例熊某,女,2歲。2020年1月12初診。其母代訴:“患兒因體虛而反復(fù)咳喘住院;今年已住院3次,現(xiàn)出院半個(gè)月還未停藥又復(fù)發(fā)加重”,觀其2019年4月13日遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院出院記錄:“因反復(fù)咳嗽10 d,間斷發(fā)熱5 d入院,入院診斷支氣管肺炎……入院后立即予一級護(hù)理,保持呼吸道通暢,告病重,吸氧……頭孢噻肟鈉、阿奇霉素抗感染……人免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力、補(bǔ)液等治療……病情加重,故于3月27日轉(zhuǎn)PICU……住院18 d,出院診斷重癥肺炎并呼吸衰竭”。2019年9月25日該院出院記錄:“因咳嗽、喘息及氣促半天入院……診斷重癥肺炎并呼吸衰竭并心肌損害……治療上以一級護(hù)理,無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣;住院10 d,出院診斷同入院”。2019年12月28日該院出院記錄:“因喘息20 d、發(fā)熱、咳嗽、流涕2 d入院。診斷支氣管肺炎(喘息型)一級護(hù)理,告病重。住院8 d,出院診斷同入院”?？滔掳Y:近4 d體溫39.2 ℃(每天均輸液)咳嗽劇烈,流清涕,喘促,氣急鼻煽,雙肺有濕啰音,厭食,便秘2 d未解,小便黃,舌淡紅,苔微黃,脈沉弦細(xì)數(shù)。分析后診斷:西醫(yī):重癥肺炎并呼吸衰竭及心肌損害;中醫(yī):肺炎喘嗽(重癥)。治法:西醫(yī):抗感染、霧化、輸液等;中醫(yī):(認(rèn)為系統(tǒng)病機(jī)乃風(fēng)、寒、濕、熱、痰、毒、瘀、虛雜合侵襲人體所致)采用祛風(fēng)散寒、清熱解毒、利濕化痰、活血化瘀、健脾補(bǔ)腎、扶陽固脫等混合治法。方藥:西醫(yī):阿奇霉素、氨溴索等;中醫(yī):抗機(jī)復(fù)法解毒湯。方藥組成:荊芥10 g,防風(fēng)10 g,金銀花15 g,連翹10 g,黃連15 g,黃芩15 g,梔子10 g,丹參20 g,瓜蔞皮30 g,生麻黃10 g,杏仁30 g,甘草10 g,葶藶子50 g,紫蘇子(包煎)15 g,芥子15 g,炒萊菔子20 g, 浙貝母30 g,蜈蚣3條,黨參15 g,麩炒白術(shù)20 g,茯苓20 g, 炒訶子30 g。1劑水煎3次混服。輔用西藥:安乃近3片,乙酰螺旋霉素片8片,復(fù)方巖白菜素片8片,強(qiáng)的松片4片,氨加黃敏膠囊8粒。此5種藥研末分10次服,囑與中藥間隔2 h,不發(fā)熱且咳喘緩解則停服,只服中藥。

2020年1月19日二診:無咳喘,雙肺濕啰音消失;精神好轉(zhuǎn)、仍有清涕、扁桃體稍紅腫、舌紅、苔白、脈緩。用藥同前。

1月24日—3月6日三診—七診:期間已停服西藥,服中藥5劑,處方只在原方基礎(chǔ)上加枸杞子、山萸肉、杜仲等?，F(xiàn)癥:偶爾咳嗽、稍有噴嚏、精神可,余無異常。

3月12日—5月9日八診—一十二診:期間偶有輕度感冒,仍服(三診)藥5劑,無復(fù)發(fā)。

2020年5月17日十三診:因不慎病復(fù)。時(shí)癥:體溫39 ℃,面赤口干,咳嗽劇烈,氣急喘憋,雙肺有濕啰音,汗多,厭食,舌紅,苔微黃,脈浮弦數(shù)。處方:西藥:同初診。中藥:荊芥10 g,防風(fēng)10 g,金銀花15 g,連翹10 g,黃連15 g,黃芩15 g,梔子10 g,丹參20 g,瓜蔞皮30 g,生麻黃10 g,杏仁30 g, 生石膏30 g,甘草10 g,葶藶子60 g,紫蘇子(包煎)15 g,炒萊菔子20 g,浙貝母30 g,蜈蚣3條,麩炒白術(shù)20 g, 茯苓20 g,紫菀20 g,炒訶子30 g。1劑。

5月29日十四診:諸癥消失、精神、飲食、二便可。為進(jìn)一步扶正鞏固。處方:黨參20 g, 麩炒白術(shù)20 g ,茯苓30 g ,甘草10 g ,熟地黃20 g, 白芍20 g, 當(dāng)歸10 g, 川芎10 g, 黃芪50 g,陳皮10 g, 枸杞子30 g,山萸肉30 g,防風(fēng)10 g, 杜仲20 g ,丹參20 g, 杏仁20 g, 瓜蔞皮20 g ,紫菀20 g ,葶藶子30 g, 桑白皮20 g, 沙參30 g,麥冬20 g, 僵蠶20 g。1劑。

6月8日—9月17日十五—二十診:連服十四診原方,途遇復(fù)感,再繼初診時(shí)原方1劑而痊愈。近日隨訪,自服二十診藥方后,體健復(fù)課,至今無恙。

3 討論

兒童CAP目前臨床具代表性的有5種非細(xì)菌病原體感染肺炎,即腺病毒(ADVP)、呼吸道合胞病毒(RSVP)、甲型流感病毒(INFAP)、乙型流感病毒(INFBP)、肺炎支原體(MPP)。分為初期、急性期、重癥期3期[6]。該病屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇。早在《素問·通平虛實(shí)論》中即有“乳子中風(fēng)熱喘鳴息肩”類似肺炎喘嗽的描述。病名首見清代謝玉瓊《麻科活人全書》云:“氣促之癥,多緣肺熱不清所致……如肺炎喘嗽,以加味瀉白散去人參甘草主之”?，F(xiàn)將其分常證和變證,其中把風(fēng)熱閉肺和痰熱閉肺列為重癥期,方用銀翹散合麻杏石甘湯和葶藶大棗瀉肺湯治之取到顯著療效。當(dāng)代醫(yī)家在治療方藥上也進(jìn)行了深入的研究。如彭澤良[7]用小兒肺熱咳喘顆粒治支氣管肺炎;高玉慧[8]用麻杏石甘湯治支原性肺炎;楊月玲[9]用加味五虎湯治療支原體肺炎,都獲得較好療效。但重癥肺炎該用什么方藥才能快速治愈,不易復(fù)發(fā)的相關(guān)報(bào)道不多。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),重癥患兒因病重癥雜較難用常規(guī)方藥扭轉(zhuǎn)危勢,而應(yīng)另辟蹊徑,尋找其系統(tǒng)病機(jī),針對病機(jī)采取混合療法,大方重劑,“十則圍之”[10]方能轉(zhuǎn)危為安。據(jù)其病史及表現(xiàn)癥狀,尋找出系統(tǒng)病機(jī)。針對該病機(jī),采取相應(yīng)的混合治法。以十三診為例,運(yùn)用荊防敗毒散、銀翹散、黃連解毒湯、麻杏石甘湯、三子養(yǎng)親湯、桑沙湯[11]、四君子湯等數(shù)方化載,擬出抗機(jī)復(fù)法解毒湯。該方由:炙麻黃、杏仁、甘草、石膏發(fā)汗解表、宣肺平喘,以祛在表之風(fēng)寒,解表清里為君。黃連、黃芩、梔子瀉火解毒以清利三焦之濕熱;金銀花、連翹辛涼透邪、芳香辟穢以解因發(fā)熱而致濕熱之毒;丹參、瓜蔞皮活血祛瘀、清熱化痰以通受阻之血脈,化滯胸之黏痰;桑白皮、沙參清泄肺熱、生津潤燥,清潤結(jié)合不傷肺;僵蠶息風(fēng)止痙,化痰軟堅(jiān)以除頑咳喘促胸痛,共奏清熱解毒、利濕化痰、活血祛瘀為臣。黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣、培土生金、補(bǔ)益防脫為佐使。全方各藥針對靶點(diǎn)協(xié)同作用共同達(dá)到邪去正安、體健康復(fù)之目的。目前,關(guān)于該病機(jī)方面,包貝貝等[12]認(rèn)為,熱、毒、痰、瘀、虛是兒童壞死性肺炎慢性期的病機(jī)特點(diǎn)。針對兒童CAP,鼻病毒與“風(fēng)寒”、腺病毒與“熱毒”、細(xì)菌與“風(fēng)熱”、支原體與“濕熱”致病有類似特點(diǎn),認(rèn)為將西醫(yī)病原學(xué)與中醫(yī)病因理論相結(jié)合,進(jìn)而尋找證候演變規(guī)律,辨病論治與辨證論治相結(jié)合,不失為一種解決問題的思路[6]。2篇報(bào)道不謀而合證明了該病系統(tǒng)病機(jī)的真實(shí)性。在方劑藥物的研究方面。劉靜[13]用宣肺瀉熱湯治療,能夠減輕肺炎咳嗽患兒炎癥反應(yīng)。李國力等[14]認(rèn)為,黃連解毒湯可治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微生物感染引起的多種急性感染性疾病。張貝貝等[15]對麻黃、葶藶子的研究發(fā)現(xiàn),二者通過肺主宣降功能來肅清肺和呼吸道內(nèi)異物以治療該病?？婌o等[16]對丹參、瓜蔞皮的研究中發(fā)現(xiàn),二者聯(lián)用具有穩(wěn)定和減少粥樣斑塊作用,是痰瘀同治的代表藥。王璇等[17]對黨參、白術(shù)、茯苓的研究中發(fā)現(xiàn),其可提高免疫功能和改善炎性反應(yīng)。這些對方藥的研究也不約而同地證明了該方的可靠性?？梢?前述病機(jī)理論和現(xiàn)代藥理研究結(jié)果均對該方的有效性提供了有力的依據(jù)支撐。

綜上,抗機(jī)復(fù)法解毒湯經(jīng)臨床實(shí)踐和現(xiàn)代藥理證明,其療效顯著,可操作性、重復(fù)性強(qiáng),是一個(gè)治療兒童CAP重癥期的通用方,值得臨床推廣。但要注意幾點(diǎn):①若遇高熱,要配合服用西藥;熱退病情得到控制后則停服。②服中藥好轉(zhuǎn)到80%以上可在此方上增加益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎陰陽之品續(xù)服至愈,愈后再鞏固。③哺乳期兒童母親可與之同服,成人藥量重,患兒服時(shí)需兌1/2或2/3的溫開水服。④方中的最大劑量是患兒母親服成人量。最后,因本研究收集樣本小,故還有待進(jìn)一步總結(jié)完善,為減少國內(nèi)兒童CAP住院和病死率盡份微薄之力。