王培迪 姜紅菊 吳金喬 崔 聰 李夢杰

尿潴留(Urinary retention)是接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)術后患者在圍手術期間最常見的并發(fā)癥之一,該并發(fā)癥在中國發(fā)生率高達32.2%[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn),手術后8 h內未排小便,膀胱內尿量超過600 ml,或小便能排出,但不能有效排空,膀胱內殘余尿量大于100 ml,即可診斷為術后尿潴留[2]。目前此病的發(fā)生機制尚不明確,通過分析得出,導致冠脈介入術后尿潴留的原因可能有以下幾個方面:①穿刺股動脈性冠脈介入治療的患者,為了防止出現(xiàn)術后出血,在加壓包扎后應臥床及術側肢體制動24 h;②冠脈介入手術需多次冠脈造影,使用了大量造影劑,為促進造影劑的排泄,需要患者大量飲水;③手術麻醉反應抑制排尿反射和切口疼痛等多方面因素,可引起膀胱括約肌反射性痙攣,加重患者排尿困難的癥狀[1,3]。尿潴留對術后患者的恢復有極大影響,可延遲患者出院時間,增加患者負擔,故如何更加有效地預防以及治療尿潴留成為臨床研究的一項重要內容。目前對尿潴留的常規(guī)治療多采用誘導排尿、開塞露灌腸、熱敷排尿、導尿等多種方法,但是治療效果欠佳且易引起尿路感染[4]。針灸在中醫(yī)治療方面獨具特色,在治療尿潴留方面亦起到標本兼治的作用,且有獨特療效。研究表明,針灸療法是防治冠脈介入術后尿潴留的有效手段[5,6]。對此,該文將近10年來針灸防治冠脈介入術后尿潴留的臨床研究進展綜述如下。

1 針刺療法

1.1 單純毫針刺法毫針針刺防治冠脈介入術后尿潴留的臨床研究越來越多。分析近10年的醫(yī)學相關文獻得出,針灸治療術后尿潴留常用腧穴是三陰交、關元、中極、足三里、氣海。三陰交位于小腿內側,內踝尖上3寸,脛骨內側緣后際,為脾、肝、腎三條陰經(jīng)之交會穴,同時三陰交屬足太陰脾經(jīng),脾主運化,為水液升降輸布的樞紐,可調節(jié)全身水液代謝,故脾健則水液輸布正常,小便得利。關元位于腹部,臍下3寸,前正中線上,不僅具有強壯作用,還有培腎固本、補益元氣、回陽固脫的功效。關元與三陰交合用,通過調節(jié)肝、脾、腎功能,共同促進全身水液代謝;中極位于下腹部,臍下4寸,前正中線上,是脾、肝、腎三條陰經(jīng)之會。三陰交與中極合用具有振奮膀胱之氣,調節(jié)膀胱氣化功能的作用。足三里位于小腿外側,犢鼻(位于膝前區(qū),髕韌帶外側凹陷中)下3寸,脛骨前嵴外1橫指處,犢鼻與解溪(位于踝區(qū),踝關節(jié)前中央凹陷中,拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間)的連線上,屬足陽明胃經(jīng),具有調節(jié)氣機,保持血液運行通暢,升清降濁的作用。氣海位于下腹部,前正中線上,臍下1.5寸,為先天元氣匯聚之處,與脈沖督脈、胃經(jīng)、足三陰經(jīng)的關系緊密,故又稱“諸陰之?！?。足三里與氣海合用,調節(jié)脾胃,使得水谷精微化生有源,充養(yǎng)腎精,通調水道。諸穴共用,可達到通調三焦水道,以利小便的作用。針灸治療此病應當遵循治病求本原則,從膀胱論治,同時兼顧肝脾腎與三焦,調節(jié)膀胱氣化功能,治療上可有所成效[7]。針刺治療以辨病取穴為主的選穴原則,辨證和對癥取穴為輔。如濕熱下注證,加行間清利濕熱;肝郁氣滯證,加太沖、支溝疏理氣機;瘀濁阻塞證,加血海、膈俞化瘀散結;腎氣虧虛證,加腎俞、太溪補腎利尿[8,9]。袁方等[10]研究針刺采用提壺揭蓋法在癃閉中的療效,此法最早由元代朱震亨提出,現(xiàn)指宣暢上焦氣機以通利下焦水道的一種治法?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱”。在癃閉的針刺治療中主要體現(xiàn)于以下3個方面。①調理肺臟氣機:以太淵、孔最為主穴,中極、三陰交為配穴,加以辨證綜合治療。②升提下陷之氣:以百會為主穴,中極、三陰交、氣海、足三里為配穴。其中百會用灸法,其他穴位用刺法,中極、三陰交施以平補平瀉法,氣海、足三里施以補法。③開啟上竅之蓋:以水溝、風池為主穴,中極、三陰交等傳統(tǒng)效穴為配穴[10]。任正意等[11]研究針刺采用溫通針法在排尿功能障礙中的療效明確,并且此手法由著名針灸家鄭魁山教授在多年的臨床研究中創(chuàng)立,用于治療各種疑難雜癥,具有溫通經(jīng)絡、行氣活血、扶正祛邪等作用,治療此病以百會、印堂、中脘、下脘、氣海、關元、天樞為主穴,神門、內關、太溪等為配穴,操作手法:左手拇指或食指切按穴位,右手持針刺入穴內,候氣至,左手加重壓力,右手拇指用力向前捻按9次,使針下沉緊,針尖拉著有感應的部位連續(xù)小幅度重插輕提9次,拇指再向前連續(xù)捻按9次,針尖頂著有感應的部位推弩守氣,使針下繼續(xù)沉緊,同時押手施以關閉法(即左手拇指按壓于穴位下方經(jīng)絡,防止針感下傳),以促使針感傳至病所,產(chǎn)生熱感,守氣1～3 min,留針后,緩慢出針,按壓針孔[11]。

1.2 電針電針療法是電與毫針針刺相結合用于防治臨床疾病的一種新的針刺療法,刺入對應穴位得氣后,通以患者能適應的微量電流,刺激患者的經(jīng)絡腧穴,以達到疏通經(jīng)絡、調和氣血的作用,從而達到治療目的[12]。李呈新等[13]對治療組術后尿潴留患者采用電針加盆底肌訓練的治療方法,選取雙側次髎穴行電針治療,留針20 min,每日1次;對照組采用間歇導尿法,治療組總有效率為97.0%,且治療后首次排尿時間以及膀胱殘余尿量均優(yōu)于對照組。姜學霞[14]采用芒針加電針的療法治療尿潴留患者,取穴為秩邊透水道、氣海、中極、關元、歸來、足三里、三陰交、百會、上星,其中上星-百會、關元-氣海、水道-歸來3組穴位采用疏密波電針治療,20例患者全部痊愈。

1.3 針藥聯(lián)合療法趙晰等[15]分析其老師王耀光通過針藥合用的方法治療術后癃閉,其中針刺分眼針及體針,眼針采取雙側直刺法,選取肺區(qū)、膀胱區(qū)、中焦區(qū)、下焦區(qū),以達到疏利三焦的作用;體針以健脾補腎為治療原則,選取百會、印堂、列缺、中脘、下脘、關元、龍門、足三里等,足三里、太溪用補法,其他穴位用平補平瀉法,留針20 min;中藥以利水通淋、溫腎助陽為主,兼以養(yǎng)肝行氣為輔,經(jīng)治療后患者治愈且無再發(fā)。

2 艾灸療法

2.1 單純艾灸法《醫(yī)學入門》曰:“藥之不及,針之不到,必須灸之”。艾灸,簡稱灸療或灸法,是用艾葉制成的艾條、艾炷,借助灸火產(chǎn)生的溫熱刺激人體穴位或特定部位,來調整人體紊亂的生理功能,以達到防治疾病的目的。艾灸的作用機制與針灸有相近之處,與針灸合用,可達到相輔相成的治療效果。艾為菊科植物,味苦辛性溫,歸肝、脾、腎經(jīng),有溫經(jīng)止痛、散寒祛濕、理氣活血等作用;生姜味辛性微溫,歸肺、脾、胃經(jīng),有溫中散寒的作用;姜皮味辛性涼,歸脾、肺經(jīng),有利水消腫的作用。施灸時通過艾和生姜產(chǎn)生的雙重溫熱效果,刺激關元,達到溫經(jīng)散寒、理氣行水等功能,可緩解尿道括約肌痙攣,緩解患者術后尿潴留的不適。梁瑩[16]對30例心臟介入術后尿潴留患者采用隨機對照的試驗方法,觀察隔姜灸關元治療此病的臨床療效,治療組除給予常用術后護理外,加用隔姜灸關元,每次15～20 min,結果顯示治療組、對照組總有效率分別為93.3%、66.7%,治療組明顯高于對照組,患者的癥狀得到明顯改善。

2.2 艾灸綜合療法王慧利等[3]在術后常規(guī)治療(按摩、腹部熱敷、聽流水聲等誘導排尿法)基礎上采用多功能艾灸治療儀聯(lián)合中藥熱奄包治療,聯(lián)合治療組取穴以水道、神闕、氣海為主,以大巨、天樞為輔,中藥熱奄包的藥物為大青鹽250 g,枳殼40 g,豬苓40 g,茯苓40 g,澤瀉40 g,通草40 g,吳茱萸30 g,木香20 g。每次30 min,每日1次,聯(lián)合治療組、對照組總有效率分別為96.67%、53.33%,且尿脹感消失時間及首次排尿時間均優(yōu)于中藥熱奄包治療組、多功能治療儀組及對照組。同時,王慧利等[4]選取中極、氣海、關元等穴位,中藥熱奄包的藥物及劑量同上,采用多功能艾灸儀與中藥熱奄包聯(lián)合治療術后尿潴留患者,治療組的總有效率為92.50%,且治療后治療組尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組,首次排尿時間、首次排尿殘余量明顯優(yōu)于對照組。

3 耳穴壓豆法

耳穴壓豆法,是在耳穴處用膠布固定藥豆,并給予適度按壓,使患者產(chǎn)生酸、痛、脹感的一種中醫(yī)外治療法?！饵S帝內經(jīng)》曰:“耳者,宗脈之所聚也”。耳穴埋豆是通過刺激耳穴達到調節(jié)臟腑的作用。許曉霞等[17]對臥床排尿困難的患者采用艾灸盒溫灸聯(lián)合耳穴埋豆的方法治療,并觀察其臨床療效,在腎、尿道、膀胱、三焦等耳穴上用王不留行耳貼,每次按壓2 min,排尿后繼續(xù)保留,施艾灸盒溫灸,選取中極、 氣海、關元、神闕,每次5～30 min;對照組采用常規(guī)治療方法,治療組總有效率為96.00%,對照組的尿路感染發(fā)生率及復發(fā)率均高于治療組。

4 其他療法

褚云英[18]對50例尿潴留患者采用艾灸配合按摩的治療方式進行臨床療效觀察,艾灸穴位選取神闕、關元、氣海、中極,每穴2～3炷,按摩穴位選取關元、氣海、中極、腎俞、委中等穴位,施灸后按摩,用手掌按順時針按摩腹部穴位,再用拇指指腹對腎俞、委中、足三里進行由上而下依次按摩,每穴120次/min,時間2～3 min,對照組采用常規(guī)護理,治療后經(jīng)比較發(fā)現(xiàn),觀察組對預防和治療尿潴留效果優(yōu)于對照組。

5 總結與展望

近幾年,由于吸煙、飲酒、血壓高、血脂異常、糖尿病以及心理社會壓力等危險因素嚴重影響人們健康,導致人群中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的發(fā)病率逐年增加[19]。目前,冠心病的治療方法有以下3種:藥物治療、介入治療(血管內球囊擴張成形術和支架植入術)以及外科冠狀動脈旁路移植術。其中經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術因具有創(chuàng)傷小、效果明顯等特點在臨床廣泛應用[20],而尿潴留作為冠狀動脈介入術后的常見并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為患者膀胱內的尿液不能正常排出,導致下腹部脹痛不適,嚴重者可使逼尿肌產(chǎn)生永久性的損傷,穿刺部位出血等并發(fā)癥[21]。采用西醫(yī)治療,常引起尿路感染、復發(fā)等問題,達不到理想的臨床療效。故此,防治冠狀動脈介入術后尿潴留成為臨床研究熱點之一。

中醫(yī)學認為,術后尿潴留屬于“癃閉”等范疇,臨床表現(xiàn)以小便量少,點滴而出,甚則小便閉塞不通為主要特征。其病因主要包括外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內傷、尿路阻塞、體虛久病5種?！端貑枴吮静髡摗吩?“膀胱病,小便閉”?；静C是膀胱氣化功能失調。該病病位主要在膀胱與腎,與肺、脾、肝和三焦密切相關?！端貑枴れ`蘭秘典論》記載:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”。治療以恢復膀胱氣化功能為原則,以通利為法[22]。通過對近10年針灸防治冠脈介入術后尿潴留臨床研究進行歸納分析,發(fā)現(xiàn)針灸療法具有患者依從性較好、無不良作用、安全性高等特點。但仍存在不足之處:針灸防治此病的臨床研究中缺少對于術后尿潴留的嚴重程度的分級以及對應的針灸治療方法;大部分針灸治療此病未明確說明具體治療時間;部分針刺治療該病缺乏針刺具體參數(shù),比如手法、深度以及有無不良反應,針對不良反應的應對方法等。針對以上問題,筆者建議之后的研究可從以下幾方面入手:①臨床工作中對術后尿潴留的嚴重程度進行分級,之后在中醫(yī)進行分型并確立統(tǒng)一的對應針灸治療方法;②明確干預時間,對時間進行標準化及規(guī)范化管理;③針刺的具體參數(shù)制定明確的指標。為臨床上針灸防治冠脈介入術后尿潴留的廣泛應用提供更加可靠的依據(jù)。