盧振德 張建新

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(Primary osteoporosis,POP)是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)改變,進(jìn)而導(dǎo)致骨脆性增加、骨折易發(fā)為特征的增齡性退化性全身性骨病。隨著人口老齡化進(jìn)程加快,男性POP發(fā)病率逐年增加。2018年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)聯(lián)合CDC發(fā)布的中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[1]:50歲以上男性人群骨質(zhì)疏松癥患病率為6.0%,而骨量減少的患病率高達(dá)46.9%。在近期的報(bào)道中顯示:中國骨質(zhì)疏松性髖部骨折發(fā)病率快速增長,并且在髖部骨折1年后的男性累積病死率是女性病死率的2～3倍[2]。65歲以上老年男性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)患病率為20.7%[3],且椎體骨折后10年預(yù)期生存率較女性明顯偏低[4,5]。因此,該文將從老年男性POP的中醫(yī)病因病機(jī)與治療進(jìn)展進(jìn)行闡述,為降低該病帶來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和患者健康風(fēng)險(xiǎn)做出努力。

1 病因病機(jī)

老年男性POP是現(xiàn)代病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),在中醫(yī)學(xué)中可歸納為“骨枯、骨痹、骨痿”等范疇。《素問·痿論》云:“腎主身之骨髓……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”。因此中醫(yī)認(rèn)為,老年男性POP是一種由各種因素引起的臟腑功能減退,導(dǎo)致氣血功能失調(diào),筋脈失養(yǎng),無以榮養(yǎng)筋骨,進(jìn)而引起骨質(zhì)失養(yǎng)的一種全身性老年性疾病。

病因方面與年齡、房事不節(jié)、體質(zhì)因素、勞逸失度、先天稟賦因素、飲食不節(jié)、情志因素、濁瘀阻塞等諸多因素相關(guān)。年齡是該病發(fā)病的首要因素,《素問·宣明五氣》提出“腎主骨”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“男子五八腎氣衰,發(fā)墮齒槁……七八,肝氣衰,筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”。隨著年齡增加,腎精腎氣不斷消耗,其滋養(yǎng)骨能力下降,難以充骨生髓,發(fā)為骨痿。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也將POP好發(fā)群體定義為70歲以上人群[2]。同時(shí),房事不節(jié)、體質(zhì)因素、先天稟賦、勞逸失度等因素均可通過影響腎精腎氣的方式影響骨代謝;其次,《脾胃論》曰:“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生。脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無力,足為骨蝕,令人骨髓空虛”。飲食不節(jié)則易傷及脾胃,損及后天之本,致使氣血生化乏源,無以滋養(yǎng),令其骨髓空虛,發(fā)而為病。情志因素首先犯肝,而肝藏血,主疏泄,于形體合筋,又與腎同源。怒而傷肝,精血難以互生,氣血的生化輸布障礙,最終導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)。濁瘀阻塞也是重要的病因之一[6]。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》提出:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀”,老人氣血虛衰,又兼運(yùn)行不暢,血液停聚,發(fā)而為瘀,濁瘀留于脈中,日久則骨失充養(yǎng),引起骨質(zhì)退行性改變。

因此,在老年男性POP中,中醫(yī)認(rèn)為腎、肝、脾三臟功能失調(diào)密不可分,其病機(jī)可概括為腎精虧虛、脾胃虛弱、肝腎虧虛、濁瘀阻塞。表現(xiàn)為以腎精虧虛、骨枯髓減為本,以瘀血痹阻、骨絡(luò)失榮為標(biāo)[8]的一類疾病。

2 辨證論治

治療方面中醫(yī)主要認(rèn)為該病與腎、肝、脾三臟相關(guān),根據(jù)近期專家共識(shí)[7]推薦,中醫(yī)辨證分型可細(xì)分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證、脾胃虛弱證和血瘀氣滯證6個(gè)證型。因此,中醫(yī)治療原則以補(bǔ)腎強(qiáng)骨為主要治療原則。此文就近些年來各型男性POP中醫(yī)診療進(jìn)展總結(jié)如下。

2.1 腎陽虛證葛繼榮等[8]提出,腎虛是POP的主要原因,其中男性群體中以腎陽虛為主要表現(xiàn)。指南中推薦以右歸丸為代表方劑,主要藥物包括熟地黃、附片、肉桂、山藥、山萸肉、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲[7]。張磊[9]運(yùn)用口服骨松膏康方治療36例腎陽虛型POP患者,總有效率93.5%,較對(duì)照組能更好地提高患者骨堿性磷酸酶水平。在一項(xiàng)數(shù)據(jù)分析中顯示[10],除了常規(guī)使用溫陽藥外,現(xiàn)代腎陽虛型POP患者治療中還常用獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、細(xì)辛、川烏等中藥與溫陽類中藥配伍,發(fā)揮搜風(fēng)寒、通血脈、疏通脈絡(luò)、升陽化濕的功效。

2.2 肝腎陰虛證張蕓[10]通過文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘方式研究POP的組方用藥規(guī)律研究發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代治療POP的方藥中存在17組有效關(guān)聯(lián)藥物組合,其中置信度最高的5對(duì)關(guān)聯(lián)組合功效涉及補(bǔ)益肝腎,總體辨證仍以虛證為主。熱波特·肉孜等[11]通過益元壯骨膏方治療肝腎陰虛型POP 53例,提示此方能促進(jìn)骨形成并抑制骨吸收,同時(shí)改善腰膝疼痛、酸軟、痿弱等不適。劉鑫等[12]通過使用中成藥知柏地黃丸聯(lián)合阿侖膦酸鈉療法相較對(duì)照組更能提高患者骨代謝指標(biāo)、緩解骨痛、療效確切。

2.3 脾腎陽虛證鞏彥龍等[13]在應(yīng)用碳酸鈣D3及骨化三醇基礎(chǔ)上加用固本增骨方治療脾腎陽虛型患者53例,連續(xù)服用6個(gè)月,研究結(jié)果顯示固本增骨方組總有效率達(dá)94.34%,與對(duì)照組有效率84.9%比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。朱玉輝[14]研究發(fā)現(xiàn),使用熱敏灸(腎俞、腰陽關(guān)、足三里、命門、脾俞等熱敏點(diǎn))聯(lián)合補(bǔ)腎健脾湯治療脾腎陽虛型患者3個(gè)月后復(fù)查骨密度,T值上升,血清甲狀旁腺素(PTH)水平更低,降鈣素(CT)值更高。丁超兒等[15]通過補(bǔ)腎活血通痹湯(組成:白芍、黃芪各20 g,補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、枸杞子、女貞子、丹參、木瓜、雞血藤各15 g,當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、佛手各10 g,甘草5 g)聯(lián)合針刺腎俞治療脾腎陽虛型患者3個(gè)月后復(fù)查骨密度較對(duì)照組高,骨代謝指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,同時(shí)該試驗(yàn)還采用BBS量表[16]評(píng)價(jià)患者的平衡能力,結(jié)果顯示試驗(yàn)組BBS評(píng)分較對(duì)照組改善明顯,提示該方案具有改善平衡能力,避免將來骨質(zhì)疏松性骨折的可能。林華芳等[17]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用巴戟天丸可顯著改善患者酸痛及夜間尿頻等臨床癥狀,同時(shí)可降低患者空腹血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽(S-CTX),提示巴戟天丸可起到抗骨吸收作用。謝斌[18]通過研究中藥鹽敷補(bǔ)腎健脾方可明顯改善患者由于骨質(zhì)疏松引起腰背酸痛等不適。在一項(xiàng)Meta分析顯示,健脾益腎法治療脾腎陽虛P(yáng)OP,能有效地改善其腰膝酸軟、畏寒肢冷、夜尿頻多等中醫(yī)臨床癥狀[19]。

2.4 腎虛血瘀證POP以中老年人群多發(fā),其早期可有血瘀證表現(xiàn)[20]。李躍華提出,對(duì)于腎虛血瘀的POP患者,其治療原則是“補(bǔ)腎健脾,活血化瘀”[21],中藥多選擇骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、杜仲、川芎、牛膝、細(xì)辛、當(dāng)歸、丹參、醋乳香、姜黃等進(jìn)行治療。外治法可選用川芎、透骨草、制草烏、醋艾炭、乳香、蜂蜜、食醋制成藥丸于局部經(jīng)穴或阿是穴進(jìn)行穴位貼敷治療。劉成等[22]以65個(gè)方劑為基礎(chǔ),對(duì)其配伍規(guī)律進(jìn)行研究,提出了以補(bǔ)虛藥和活血化瘀藥為主治的思路。其中,補(bǔ)血藥物熟地黃使用頻次最高。其次還包含杜仲、熟地黃、牛膝、骨碎補(bǔ)、淫羊藿等藥物。提示中藥在治療POP腎虛血虛證的過程中,應(yīng)以“補(bǔ)益肝腎,活血化瘀”為主要原則,并輔之以補(bǔ)中益氣,為其在POP中的應(yīng)用提供了依據(jù)。在一項(xiàng)對(duì)腎虛血瘀型POP的84個(gè)處方的數(shù)據(jù)分析顯示,臨床上用于腎虛血瘀型POP的4個(gè)藥對(duì)為:淫羊藿-巴戟天、仙茅-知母、水蛭-三棱、牛膝-莪術(shù)-制首烏-肉蓯蓉[23]。懷牛膝、制首烏、肉蓯蓉和莪術(shù)這四種藥物在臨床上經(jīng)常被使用,它們具有補(bǔ)腎壯陽,活血化瘀的作用。章曉云等[24]運(yùn)用益腎固疏方治療52例腎虛血瘀型POP患者,有效地增加了患者的骨密度,提高骨代謝標(biāo)志物水平,緩解腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢無力等腎虛血瘀的臨床癥狀,并在3個(gè)月后進(jìn)行了隨訪,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者血清骨鈣素和骨橋素含量較對(duì)照組明顯升高,取得更長遠(yuǎn)的療效。

2.5 脾胃虛弱證趙雪圓等[25]運(yùn)用益氣健脾中藥膏方治療脾胃虛弱型POP患者12個(gè)月后其腰椎骨密度變化超過最小有意義變化值(LSC數(shù)值)及平衡能力相較于對(duì)照組明顯增加。趙萬寧[26]運(yùn)用四君子湯加減治療脾胃虛弱型POP患者12周,試驗(yàn)組健脾法及對(duì)照組金天格膠囊2種方法均能顯著改善POP患者臨床癥狀、疼痛,且健脾法效果顯著優(yōu)于金天格方案。近年來腸道菌群的作用愈發(fā)受到重視,其可通過不同途徑調(diào)節(jié)宿主的免疫、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng),在防治骨質(zhì)疏松方面發(fā)揮重要作用[27]。隨著不斷研究,中藥通過調(diào)控腸道菌群的方式治療骨質(zhì)疏松的治療方案取得了許多進(jìn)展[28]。單藥方面包括:墨旱蓮、淫羊藿、女貞子、杜仲、野葛根、黃連、黃芪、靈芝。中藥復(fù)方包括:青娥丸、六君子湯、補(bǔ)腎化痰方,益腎壯骨湯、仙靈骨葆膠囊等。此類方藥通過腸道菌群的調(diào)節(jié),通過“腸-腎-骨骼軸”的關(guān)系在防治骨質(zhì)疏松過程中起到重要作用。

2.6 血瘀氣滯證目前主要研究顯示可以通過補(bǔ)血活血的單味中藥或者復(fù)方對(duì)血瘀氣滯證進(jìn)行防治。單味中藥方面,雞血藤可以降低破骨細(xì)胞的高表達(dá),有效降低破骨細(xì)胞分化與骨質(zhì)流失[29,30]。三七可以通過促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)[31,32],促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞[33],有效逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松情況。復(fù)方制劑中,2020年《男性骨質(zhì)疏松癥診療指南》[2]中推薦身痛逐瘀湯為代表方劑,何銀等[34]研究表明,身痛逐瘀湯能夠明顯增加患者的骨量,增強(qiáng)血液的活動(dòng)性,有效改善患者的血液循環(huán),起到良好的鎮(zhèn)痛效果。還有一些學(xué)者提出,在對(duì)氣滯血瘀型POP的治療上,應(yīng)該虛瘀結(jié)合,不僅要針對(duì)瘀血進(jìn)行活血化瘀止痛等處理,還需要考慮其虛癥。例如在治療中可以加入一些益氣補(bǔ)腎,壯陽增髓生骨的中藥,比如黃芪、鹿角霜等,從虛與瘀兩方面同時(shí)著手,使得舊血已去,新血化生,進(jìn)而起到固精壯陽,增強(qiáng)骨髓的作用[35]。肖文仲等[36]在阿倫磷酸鈉基礎(chǔ)上加用中藥熏蒸治療,能明顯降低VAS評(píng)分與ESR和CRP水平,可以明顯緩解改善臨床癥狀,緩解患者疼痛。

3 小結(jié)

目前研究顯示,中國男性亞健康發(fā)病率高達(dá)67.5%[37],腎陽虛雖是男性POP的最主要病機(jī)之一,但大多仍兼有肝、脾二臟功能失調(diào),目前研究主要提示老年男性POP患者證型主要表現(xiàn)為肝腎陰虛證、脾腎陽虛證為代表的多臟腑虛損性疾病。中醫(yī)辨證分型及診療方案眾多,療效確切,但其確切機(jī)制仍需進(jìn)一步探討,以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。