彭 廣 葛殊瑋 王 凡 孫紹裘△

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)為一種全身性骨骼疾病,其特征是骨量低,骨組織微結(jié)構(gòu)退化,骨脆性和骨折易感性增加[1]。隨著年齡的增長,骨質(zhì)流失,OP的患病風(fēng)險(xiǎn)隨之增加,其主要表現(xiàn)為全身性多關(guān)節(jié)疼痛、乏力、形體短縮、并發(fā)骨折等癥狀。老年性骨質(zhì)疏松癥(Senile osteoporosis,SOP)的發(fā)病率與人口老齡化密切相關(guān),通常發(fā)生在75歲以上的男性和65歲以上的女性中[2-4],該類人群易發(fā)生髖部脆性骨折,危及生命,骨折后的治療及康復(fù)不僅影響患者生活質(zhì)量也為社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來巨大負(fù)擔(dān)[5]。因此臨床中應(yīng)用行之有效的治療方案對(duì)防治該病意義重大。

骨傷名醫(yī)孫達(dá)武教授于1949年從父學(xué)醫(yī),深得家傳,后又師從骨傷科泰斗張紫賡研習(xí)中醫(yī)正骨療法,隨診十余年,深得真?zhèn)?為湖湘張氏骨傷流派第六代傳承人。孫老傳承祖輩經(jīng)驗(yàn),又不拘泥于古,在骨傷臨床、科研、教學(xué)中不拘一格、開拓創(chuàng)新,創(chuàng)立的補(bǔ)腎活血方、丹紫康膝沖劑等經(jīng)驗(yàn)方療效顯著。筆者有幸?guī)煆挠趯O達(dá)武教授,現(xiàn)將孫老運(yùn)用補(bǔ)腎健脾活血法治療SOP的心得體會(huì)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為OP發(fā)病主要與激素水平失調(diào)、鈣和維生素D缺乏、糖皮質(zhì)激素藥物應(yīng)用等因素致成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性失衡,導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換加速,骨量丟失有關(guān)。SOP為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞,在古籍中并無此病名記載,中醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床癥狀及發(fā)病機(jī)制將其記錄在“骨痹、骨痿”等范疇,孫達(dá)武教授認(rèn)為其病變?cè)诠?發(fā)病涉及到五臟六腑,其主要與肝腎虧虛、脾失健運(yùn)、血瘀致痛有關(guān),以“腎氣”為本,“脾氣”為根,“血瘀”為標(biāo)。

1.1 腎氣為本孫達(dá)武教授認(rèn)為,老年患者肝腎之精氣虧損不足,然腎主骨生髓,為先天之本,腎氣盛則筋骨堅(jiān),腎氣衰則筋不能動(dòng),而發(fā)骨病?！端貑枴ゐ粽摗吩?“腎主身之骨髓……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”。肝藏血主筋,《素問·痿論》曰:“肝主身之筋膜”。肝腎同源,精血相互滋生,發(fā)揮主骨生髓養(yǎng)筋的作用,故肝腎不足,筋骨不榮則痛。《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……四七,筋骨堅(jiān),發(fā)長極,身體盛壯……丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長齒更……三八,腎氣平均,筋骨勁強(qiáng)……四八,筋骨隆盛,肌肉滿壯。五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁……七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)……腎臟衰,形體皆極”。揭示了男女從幼至衰腎氣與人體生長發(fā)育的生理關(guān)系,強(qiáng)調(diào)了先天真氣的盛衰直接主導(dǎo)了骨骼肌肉功能變化。又曰:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛,乃能瀉。今五臟皆衰,筋骨解墮,天癸盡矣,故發(fā)鬢白,身體重,行步不正,而無子耳”。提出了腎氣與五臟六腑之精氣相互依存的關(guān)系,其中與脾臟關(guān)系最為密切。《素問·五臟生成論》云:“腎之合骨也,其榮發(fā)也,其主脾也”。最早論述了脾腎聯(lián)系?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分杏钟?“腎者,胃之關(guān)也……腎為胃受納腐熟水谷之關(guān)”。著重闡述了腎對(duì)脾生理功能的影響。孫達(dá)武教授強(qiáng)調(diào)“腎為人體之本,是生命的原動(dòng)力”的中醫(yī)理論,指出腎臟分泌的多種骨代謝必需激素,如1α羥化酶活化促進(jìn)活性維生素D的轉(zhuǎn)化,老年人腎功能不全,酶的活性不足而導(dǎo)致血液中活性維生素D減少,繼發(fā)甲狀旁腺激素分泌過多,進(jìn)而破骨細(xì)胞活性增強(qiáng),促進(jìn)骨吸收,血鈣流失,因此治療SOP應(yīng)以補(bǔ)腎為主。

1.2 脾氣為根脾主運(yùn)化、升清、統(tǒng)血,在體主肌,為后天之本,孫達(dá)武教授指出老年人胃腸消化功能易紊亂,不能充分從飲食中攝取身體必需的營養(yǎng)物質(zhì),進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松等疾病。明代李中梓繼承李東垣、張潔古補(bǔ)脾之道,薛立齋、趙養(yǎng)葵補(bǔ)腎之法,在《醫(yī)宗必讀》中提出:“腎為先天之本,脾為后天之本”理論,又在《醫(yī)宗必讀·不能食》中提出:“上古圣人,見腎為先天之本,故著之脈曰,人之有尺,猶樹之有根。枝葉雖枯槁,根本將自生”。見脾胃為后天之本,故著之脈曰“有胃氣則生,無胃氣則死”的觀點(diǎn),主張遣方用藥時(shí)脾腎并重同治。金代李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》曰:“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生。脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無力,是為骨蝕,令人骨髓空虛,足不能履地,是陰氣重疊,此陰盛陽虛之證”。指出脾病致腎病,骨髓化源不足,骨骼空虛無力,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生。

孫達(dá)武教授從現(xiàn)代解剖學(xué)角度來認(rèn)識(shí)脾腎關(guān)系,骨骼肌肉相互毗鄰作用一體,基于肌少癥與OP共同發(fā)病機(jī)制與治療靶點(diǎn),從分子生物學(xué)角度驗(yàn)證了肌骨相關(guān)性,并有學(xué)者提出了“肌少-骨質(zhì)疏松癥”。因如《素問·痿論》言:“脾主身之肌肉”。即脾氣健運(yùn),則肌肉豐盈而有活力;如脾有病,則肌肉痿縮不用。脾腎先后天之精相互滋養(yǎng),若脾胃虛弱,運(yùn)化失司,則先天之精無以充養(yǎng),勢(shì)必精虧髓空而百骸痿廢。

1.3 血瘀為標(biāo)中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為腎臟先天之精與脾臟后天水谷之精相互依賴,一方面腎氣溫煦脾陽助其運(yùn)化水谷精微,另一方面后天水谷精氣充養(yǎng)腎精。腎之陽精有溫養(yǎng)和氣化作用,腎之陰精有化生陰血和生髓作用。故腎之陰陽相合可使脈道充實(shí)滑利,血液循行于人體,營養(yǎng)物質(zhì)滋養(yǎng)五臟六腑,促進(jìn)新陳代謝,維持生命活動(dòng)。反之,腎氣虛弱,則如李積敏先生在《腎虛血瘀論》言:“久病及腎,久病則虛……虛者腎虛也……百虛皆以臟腑之虛為要,臟腑之虛則以腎虛為本。本者,其根本也……久病則瘀,瘀者血瘀也……臟腑虛弱,氣血運(yùn)行無力,則瘀滯叢生,瘀滯成則怪病生”。揭示人體臟腑氣血虛弱,其中以腎虛為其根本,腎虛致血瘀,血瘀而致痛,最終導(dǎo)致臨床表現(xiàn)以疼痛為主要癥狀的疾病發(fā)生發(fā)展。同時(shí),孫達(dá)武教授指出老年患者臟腑生理功能衰退,脾氣虛弱又致氣血生化不足運(yùn)行不暢,脾臟功能失調(diào)易致痰濕凝聚,阻礙氣血運(yùn)行。又如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀”。提示了瘀血痛癥發(fā)生的機(jī)制與脾氣虛、氣滯密切相關(guān),治療骨傷科痛癥不止單用活血化瘀類中藥,巧用益氣健脾中藥同為化解骨質(zhì)疏松疼痛癥狀關(guān)鍵[6-8]。

綜上,孫達(dá)武教授精研中醫(yī)基礎(chǔ)理論與經(jīng)典古籍,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,認(rèn)為SOP的病因病機(jī)可歸納為:肝腎精虧,不能充骨生髓,筋脈失養(yǎng),脾失健運(yùn),水谷運(yùn)化不足,人體四肢百骸無法得到滋養(yǎng),繼而因虛致瘀,致使骨質(zhì)疏松、周身疼痛。

2 治則治法

現(xiàn)代研究證實(shí)SOP臨床發(fā)病機(jī)制多樣,往往為多因素所致,西醫(yī)治療該病需予以多種藥物、多種給藥方式聯(lián)合治療。中醫(yī)藥具有辨證施治、個(gè)體化治療的特點(diǎn),現(xiàn)代藥理與臨床研究證實(shí)中醫(yī)藥治療該病有療效明確、不良作用少、依從性高的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[9]。孫達(dá)武教授繼承湖湘張氏骨傷流派學(xué)術(shù)精髓,結(jié)合多年臨證用藥經(jīng)驗(yàn),根據(jù)SOP病因病機(jī)及臨床癥狀,以補(bǔ)腎健脾活血為治療大法,自擬SOP基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)方,方由骨碎補(bǔ)、杜仲、川牛膝、丹參、山藥、延胡索、狗脊、續(xù)斷、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、陳皮、石斛、麥冬、甘草組成,該方具有補(bǔ)肝腎、健脾胃、化瘀痛之功效,腎陽虛者加肉蓯蓉、菟絲子、鹿角霜、肉桂、附片,或右歸飲;腎陰虛者加黃精、知母、黃柏,或左歸飲,辨證施治。方中以骨碎補(bǔ)為君藥,骨碎補(bǔ)味苦性溫,歸肝、腎經(jīng),《本草綱目》曰:“骨碎補(bǔ),足少陰經(jīng)藥也,故能入骨”。又因其主治筋骨折傷,以此得名;杜仲、川牛膝、狗脊、續(xù)斷為臣,增強(qiáng)補(bǔ)腎之功,配合延胡索、丹參并行氣活血止痛治標(biāo);當(dāng)歸配合黃芪補(bǔ)氣生血,使全方活血功效更甚,麥冬配合石斛養(yǎng)護(hù)中焦脾陰,使全方溫補(bǔ)而不燥,四者均為孫達(dá)武教授經(jīng)驗(yàn)藥對(duì),共為佐藥。白術(shù)、陳皮、山藥益氣健脾養(yǎng)胃、培補(bǔ)后天。甘草為使益氣補(bǔ)中,調(diào)和諸藥,共奏補(bǔ)中寓通、補(bǔ)而不滯之效。組方思路體現(xiàn)脾腎同補(bǔ)、先天后天兼顧、益氣活血止痛之特點(diǎn),孫達(dá)武教授以此為治法治則,臨證而變。

臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)補(bǔ)腎健脾活血法可以顯著增加骨量、調(diào)節(jié)鈣水平、增加骨密度、改善骨強(qiáng)度,補(bǔ)腎健脾活血法中所含的中藥對(duì)防治SOP具有重要的作用。研究表明,骨碎補(bǔ)其主要成分骨碎補(bǔ)總黃酮調(diào)節(jié)骨性細(xì)胞的增殖、分化,促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收,從而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的作用[10]。章喻等[11]通過牛膝-杜仲成分組合干預(yù)骨質(zhì)疏松模型小鼠發(fā)現(xiàn),β-蛻皮甾酮與松脂醇二葡萄糖苷組合應(yīng)用可促進(jìn)骨形成與轉(zhuǎn)化,提高骨強(qiáng)度,且二者的協(xié)同作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。袁林等[12]發(fā)現(xiàn)對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者運(yùn)用補(bǔ)腎健脾活血中藥進(jìn)行調(diào)治,可改善骨骼肌肉組織形態(tài)學(xué),影響肌源性、骨源性細(xì)胞因子表達(dá),促使肌骨crosstalk正向反饋,調(diào)節(jié)骨骼肌肉組織代謝。由此可見,補(bǔ)腎健脾活血法是治療SOP的有效中醫(yī)藥治療方式。

3 驗(yàn)案舉隅

劉某,男,77歲。2022年7月2日初診。主訴:腰背部肌肉酸痛伴雙下肢乏力3年余。病史:患者近3年來無明顯誘因出現(xiàn)腰背部肌肉酸痛,腰背常感僵硬屈伸不利,伴雙膝酸軟畏冷?；颊咝误w瘦削,睡眠一般,食少便溏,小便如常,苔薄白質(zhì)淡,舌下絡(luò)脈粗長青紫,脈沉遲無力。既往體健,未行抗骨質(zhì)疏松治療。專科檢查:腰椎生理曲度存在,L3/4、L4/5椎旁肌肉緊張并壓痛,脊柱無明顯叩擊痛,腰椎活動(dòng)度正常,無雙下肢麻木、放射痛、踩棉感;雙下肢直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性;雙下肢感覺、血運(yùn)、肌力均正常,病理征未引出。輔助檢查:腰椎核磁共振:腰椎退行性病變,L4/5椎間盤向左后方膨出。骨密度檢測(cè)(腰椎):T值為-2.8,提示骨質(zhì)疏松。診斷:老年性骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)辨證:脾腎陽虛證。治法:溫腎助陽,益氣健脾,活血止痛。內(nèi)服方藥:骨碎補(bǔ)20 g,狗脊15 g,當(dāng)歸12 g,杜仲12 g,牛膝12 g,川芎12 g,續(xù)斷12 g,延胡索15 g,丹參12 g,黃芪20 g,白術(shù)12 g,陳皮6 g,石斛10 g,麥冬10 g,山藥10 g,肉蓯蓉15 g,鹿角霜10 g,甘草6 g。14劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服。囑患者堅(jiān)持適度運(yùn)動(dòng)鍛煉,多接觸陽光,高鈣飲食。

2022年7月17日二診:患者服藥后腰背部疼痛緩解,并覺腰背部肌肉舒展輕松,仍不能耐勞,久坐久立后酸痛引及兩膝,畏寒減輕,胃納較前好轉(zhuǎn),偶有口干便秘,小便如前,苔薄脈沉細(xì)。再擬溫補(bǔ)脾腎活血之法,佐以養(yǎng)陰生津,潤腸。原方加熟地黃15 g,菟絲子12 g,火麻仁12 g。以補(bǔ)腎陽,益精血,潤腸通便;石斛、麥冬各增量為15 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服。余囑同前。

7月24日三診:患者服藥后腰背肌肉僵硬酸痛及乏力感漸瘥,椎旁肌肉無明顯緊張及壓痛,雙膝偶感酸軟,腰部及雙膝活動(dòng)自如,胃納如常,大便成形,苔薄脈細(xì),再擬調(diào)益肝腎、健脾胃,予以一診原方14劑鞏固療效,水煎服,每日1劑,分早晚2次服,余囑同前?；颊呶从袕?fù)診,1個(gè)月后電話回訪訴腰背部肌肉未感明顯疼痛板滯,無畏寒肢冷,常感精神振作,飲食、二便、睡眠均可。囑患者堅(jiān)持適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)腰背部肌肉功能鍛煉,謹(jǐn)防跌倒等意外;增加營養(yǎng),攝入含高蛋白、高鈣、高磷食物;補(bǔ)充鈣劑,定期復(fù)查骨密度,不適隨診。

按語:此患者根據(jù)病史、影像學(xué)檢查診斷明確。孫達(dá)武教授認(rèn)為SOP乃屬中醫(yī)“骨痿”范疇,腎藏精,主骨生髓,骨者腎之所合,腎氣充盈則骨骼強(qiáng)勁,“腎不生則髓不能滿”,腎枯而髓痿,發(fā)為痿病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中醫(yī)腎虛者研究表明:腎虛者,丘腦-垂體-性腺軸功能減退,從而發(fā)生骨質(zhì)疏松;老年人性激素減退好發(fā)此病,說明腎虛為發(fā)生骨質(zhì)疏松的主要因素。溫腎壯陽之中藥,能夠調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌,具有性激素樣作用,可改善人體骨代謝,從而達(dá)到治療目的。雖然雌激素補(bǔ)充代替加鈣劑是治療方法之一,但其不良作用頗多,不宜長用。而本方系純中藥制劑,尚未發(fā)現(xiàn)不良作用,且效果良好?！鹅`樞·決氣》認(rèn)為液的功能之一是“淖澤注于骨”,即骨的營養(yǎng)一部分來自于液?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“液脫者,骨屬屈伸不利,色夭,腦髓消,脛酸,耳數(shù)鳴”。故治腎精虧損,除益腎填精外,健脾助運(yùn)切不可缺。因方中骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉等補(bǔ)腎陽益精血,入骨補(bǔ)骨,以達(dá)補(bǔ)腎壯陽之效;川牛膝、杜仲、鹿角霜等均入肝腎,滋腎固精;佐以山藥、白術(shù)、黃芪、陳皮、石斛、麥冬等合用以益氣健脾養(yǎng)胃,配合丹參、延胡索、川芎等行氣活血止痛。諸藥合用,使腎精充盈而骨得滋養(yǎng)堅(jiān)實(shí)。脾胃健旺則氣血生化有源,充養(yǎng)先天之精,濡養(yǎng)筋脈及滑利關(guān)節(jié),脈和暢則通而不痛。治療此病之時(shí),在處方用藥時(shí)則處處刻意脾腎同治,注重陰陽平補(bǔ),即強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)腎陽,養(yǎng)脾陰”之法,臨床療效顯著。

4 結(jié)語

中國正步入老齡化社會(huì),SOP是常見的影響老年人健康狀況及生活質(zhì)量的疾病之一,2010—2016年中國60歲以上SOP的患病率約為36%[13],因此積極防治老年人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)生發(fā)展意義重大。目前臨床常用的抗OP西藥種類繁多,如雷奈酸鍶、雙磷酸鹽類、降鈣素類等藥物,雖有一定療效,但因藥物作用靶點(diǎn)單一、作用范圍局限,治標(biāo)不治本,且因藥物不良反應(yīng)高發(fā),如易出現(xiàn)胃腸道不適、誘發(fā)心腦血管疾病、降低免疫力等,加之藥物價(jià)格高昂、窗口期窄等缺點(diǎn),使患者難以堅(jiān)持治療。

腎中陰陽為人體陰陽之根本,所以脾胃收納精微水谷,必須要借助腎中陽氣的溫煦,相反只有脾胃功能健全,才能滋養(yǎng)腎精使其得以補(bǔ)充。若脾腎虛弱不能相互滋生,人體陰陽失衡,筋骨滋養(yǎng)無源,最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。孫達(dá)武教授從中醫(yī)整體觀念出發(fā)辨證論治,主張的補(bǔ)腎健脾活血法治療SOP療效顯著,標(biāo)本同治,重在補(bǔ)益脾腎二臟,兼以活血化瘀止痛。但孫達(dá)武教授又言,SOP起病隱匿,無早期典型臨床癥狀,因此重在預(yù)防。