劉兆蕾 王德強 郝明強 蓋曉麗△

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起的一種急性皰疹性皮膚病。初次感染VZV表現(xiàn)為水痘,感染后病毒可長期潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)[1]。當機體免疫力低下時,病毒再次被激活且大量繁殖,發(fā)為帶狀皰疹。節(jié)段性皰疹和神經(jīng)痛是其主要臨床特點。在中國,該病的發(fā)病率為(1.90～5.60)/1000人年,好發(fā)于50歲以上人群及免疫力低下者。該病的西醫(yī)治療主要以抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)和鎮(zhèn)痛類藥物為主。另外,半導體激光、紫外窄譜線局部治療、高電位療法等對緩解后遺神經(jīng)痛也有一定療效。但藥物治療易產(chǎn)生肝腎損傷以及惡心、腹痛、眩暈等不良作用[2],部分外治療法價格昂貴,給患者治療帶來較大經(jīng)濟負擔。筆者查閱大量文獻發(fā)現(xiàn),中醫(yī)外治、針灸療法、針藥并治等方法在臨床治療中有較好療效,中醫(yī)療法不良反應小、起效快、療效持久,尤其在緩解后遺神經(jīng)痛方面較西醫(yī)療法有明顯優(yōu)勢。故筆者從帶狀皰疹的病因病機出發(fā),探討針刺合并中藥療法的可行性,為臨床診療提供新思路。

1 帶狀皰疹病因病機

帶狀皰疹在中醫(yī)學中又稱為“甑帶瘡、腰纏火丹、火丹”?！吨T病源候論》云:“甑帶瘡者,繞腰生,此亦風濕搏血氣所生,狀如甑帶,因以為名”。這是最早對帶狀皰疹病名的記載。由于其發(fā)病部位灼熱刺痛,皮膚紅斑,產(chǎn)生成簇小水皰,故將其列入“丹門”。筆者查閱大量文獻發(fā)現(xiàn),從古至今眾醫(yī)家對帶狀皰疹病因病機的描述不盡相同,但大多數(shù)認為其病因是由于七情內(nèi)傷,飲食失調(diào),肝膽不和,氣滯濕阻,化熱化火,濕熱火毒瘀阻經(jīng)絡外攻肌膚所致[3]。該病病機初期為濕熱困阻脾肺,中期表現(xiàn)為濕熱火毒熾盛郁于心肝,后期多表現(xiàn)為熱盛傷陰,氣滯血瘀。

1.1 濕熱困阻脾肺《醫(yī)宗金鑒》言:“此證俗名蛇串瘡,有干濕不同,紅白各異,皆如累累珠形……濕者色黃白,水皰大小不等,做爛流水,較干者多疼,此屬脾肺二經(jīng)濕熱”。濕可分為內(nèi)濕和外濕 。內(nèi)濕主要是由于七情內(nèi)傷,飲食失調(diào),素體虛弱導致臟腑功能失調(diào),外濕則是由于外感濕熱邪毒?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“諸濕腫滿,皆屬于脾”。脾主運化,脾失健運則水濕內(nèi)生,濕濁日久化熱,外溢肌膚,則生濕瘡?！队卓聘耪摗费?“四肢身體面部等處,生有蘚或濕瘡,是脾濕外出,濕氣散化象”。由此可見,脾失健運導致的濕濁內(nèi)生與帶狀皰疹的產(chǎn)生密切相關。若復感濕熱邪毒,肺的宣發(fā)、肅降、治節(jié)功能失調(diào),水濕則循經(jīng)絡積聚于肌表,可見水皰累累如珠,濕邪郁久化熱則產(chǎn)生成簇水皰,皰壁松弛,甚至有糜爛滲液,患處灼熱疼痛難忍。

1.2 濕熱火毒郁于心肝《外科正宗》言:“火丹者,心火妄動……干者色紅,形如云片,上起風粟,作癢發(fā)熱,此屬心肝二經(jīng)之火”?；馂闊嶂?濕熱日久郁而化火化毒,壅滯經(jīng)絡則發(fā)為水皰?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸痛癢瘡,皆屬于心”。指一般的瘡瘍或痛或癢,皆與心火有關?！锻饪谱C治全書》言:“生于腰肋間……屬肝膽風熱”。情志內(nèi)傷導致肝失疏泄,氣機阻滯,郁而化火,火熱上擾心血,迫血妄行,外溢于肌膚,阻滯經(jīng)脈,不通則痛,故見紅斑、皰疹、癢痛等癥疊見?，F(xiàn)代醫(yī)家沈楚翹認為帶狀皰疹多由心肝二經(jīng)風熱所致,故治療時多從心肝論治兼顧腎陰,當清肝瀉火涼心[4]。朱培成等[5]認為該病治療上應以清肝火為主,適當輔助其他方法。如發(fā)病初期,皮損位于頭面部一側(cè)者多辨證為肝陽上亢兼肝膽濕熱證;皮損位于上胸背部及上臂內(nèi)側(cè)者,多辨證為肝火犯肺證;皮損位于腰腹部,多辨證為肝經(jīng)濕熱兼濕熱蘊脾證。

1.3 熱盛傷陰 氣滯血瘀《臨證一得方》言:“纏腰火丹,已經(jīng)泡潰,延漫未止,加之忍痛,氣滯脈絡不舒,清蘊兼理氣”。疾病發(fā)展后期,熱盛傷津,陰液虧虛,脈失于濡養(yǎng),不榮則痛。又因余邪未盡,留滯于經(jīng)絡,導致氣血運行不暢,氣滯血瘀,不通則痛。故后期雖水皰破潰,干燥結痂,但患處仍刺痛不減或減而不止。 趙炳南先生[6]認為帶狀皰疹后期疼痛可分為虛、實兩證。實證者為濕熱之“因”雖除,但氣滯血瘀之“果”仍在,這種情況為氣滯血瘀。虛證者為濕熱雖去,但氣陰兩傷,氣虛血瘀所致。

2 火針圍刺合并喉癥丸外敷臨床經(jīng)驗

帶狀皰疹根據(jù)皰疹的有無可分為3個階段即前驅(qū)期、急性期、消退期。急性期主要臨床表現(xiàn)為:患處出現(xiàn)片狀紅斑,上有簇集分布的丘疹、水皰、血皰,伴有劇烈的疼痛[7]。中醫(yī)認為急性期帶狀皰疹主要病機包括濕熱困阻脾肺和濕熱火毒熾盛,應治以清熱利濕、瀉火解毒。筆者查閱大量文獻并結合臨床實踐發(fā)現(xiàn)喉癥丸火針圍刺合并外敷喉癥丸對急性帶狀皰疹有較好的臨床療效。

2.1 火針圍刺火針又稱“燔針”,是將毫針燒紅后迅速刺入穴位的一種治療方法。《素問·六元正紀大論》云:“郁之甚者,治之奈何……火郁發(fā)之”。帶狀皰疹多由火熱、濕、毒引起,利用火針治療帶狀皰疹即是“火郁發(fā)之”的體現(xiàn),可以很好地做到因勢利導、引邪外出?；疳樦委煄畎捳钪饕w現(xiàn)在3個方面,其一為以熱引熱、驅(qū)邪外出。《針灸聚英》記載:“火針亦行氣,惟借其火力”。對于火熱疾病,與其堵而截之,不如疏而導之,利用火針溫熱之性,引熱外達,在病灶上方為熱邪大開天窗使其散之。其二為破堅消積、化腐生肌?！毒霸廊珪吩?“凡大結大滯者,最不易散,必欲散之,非借火力不能速也”。帶狀皰疹急性期皆有水皰,甚者發(fā)為膿皰或血皰,利用火焚燒毀物之性,將皰疹膿毒化于無形,破堅消積,祛除生火之源,火熱之邪無以依附則易潰。另外火能夠溫通經(jīng)脈,助陽驅(qū)邪。 《醫(yī)宗金鑒》言:“輕者毒氣隨火氣而散,重者拔引郁毒通徹”?；疳樐芡ㄟ^補火助陽,振奮經(jīng)氣,達到祛除邪毒之效?！端貑枴ご谭费?“正氣存內(nèi),邪不可干”。人體只有正氣充足,才能有足夠的力量與邪氣抗衡,使火毒盤桓日久之地產(chǎn)生新的生機。郭佳琪等[8]比較了火針與普通針刺治療帶狀皰疹的臨床療效,認為火針治療帶狀皰疹止痛時間更短、療效持續(xù)時間長、后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率更低。宋潔嬋等[9]采用火針合并清膽利肝湯治療急性帶狀皰疹65例,將65例患者隨機分為對照組(予以常規(guī)西藥治療)與觀察組(在對照組的基礎上,采用火針合并清膽利肝湯治療),2周后觀察臨床療效,研究發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率高于對照組,認為火針一方面可利用高溫加快皰疹處的血液循環(huán),減輕并消散病灶周圍的水腫及炎性反應,另一方面可以使阻塞的經(jīng)絡得以疏通,促進氣血運行。許紀超等[10]將60例帶狀皰疹患者隨機分為治療組(火針針刺皰疹區(qū)及夾脊穴配合拔罐治療)與對照組(常規(guī)西藥治療),10 d后評定2組療效,結果顯示治療組總有效率明顯高于對照組,其認為火針是治療急性帶狀皰疹的有效方法。李娟等[11]基于“以熱引熱”理論,評價劉氏毫火針治療急性帶狀皰疹的治療效果,2周后結果顯示,火針治療總有效率可達90%,其認為毫火針治療急性帶狀皰疹能有效縮短病程和緩解疼痛。祁宏超等[12]使用粗火針多針快速淺刺的方法治療帶狀皰疹40例,其總有效率達92.5%。何克林等[13]使用火針深刺夾脊穴合并火針點刺阿是穴治療帶狀皰疹患者32例,總有效率達93.75%。鄧詩清等[14]使用嶺南火針治療帶狀皰疹30例,與常規(guī)西藥組進行比較,火針治療組皮疹消退時間及疼痛緩解時間更短。段云慶等[15]采用多頭火針治療47例帶狀皰疹患者,前3 d每日1次,第4天起隔日1次,直至皰疹全部結痂,疼痛消失 ,結果顯示47例患者全部治愈,療效顯著。丁黎薇等[16]使用火針揚刺法治療帶狀皰疹神經(jīng)痛,疼痛視覺模擬評分、睡眠質(zhì)量評分等方面火針治療組均明顯優(yōu)于普通毫針治療組。

《靈樞·官針》云:“豹文刺者,左右前后針之,中脈為故,以取經(jīng)脈之血者此心之應也”。由此可知,圍刺是治療經(jīng)絡氣血瘀滯不通的一種有效針刺手法[17]。沈紅衛(wèi)[18]采用局部圍刺+體針+艾灸+拔罐的方法治療帶狀皰疹50例,2個療程內(nèi)統(tǒng)計療效均有效。其中熱盛型有效率為93.3%,濕盛型有效率為85.0%。 謝彩霞等[19]采用針灸圍刺治療帶狀皰疹30例,其認為圍刺取穴部位應在病灶皮損的神經(jīng)干附近,經(jīng)治療,30例患者均在治療當天疼痛緩解,26例2～5 d、4例6～10 d疼痛消失,皮膚干枯結痂,有效率達100%。張敏等[20]采用圍針+圍灸治療帶狀皰疹,其認為圍針治療可直搗病灶,有效阻斷邪氣的傳導。王雪靜等[21]以圍刺為主,循經(jīng)取穴和華佗夾脊穴為輔治療帶狀皰疹56例,其中治愈50例,占89%;好轉(zhuǎn)6例,占11%;總有效率達100%。宋守江[22]采用局部圍刺、毫針刺同側(cè)夾脊穴加隔蒜灸的方法治療該病取得良效,其認為針灸圍刺能夠截斷皰疹進一步蔓延,迅速阻斷病毒對神經(jīng)的侵害,調(diào)和局部氣血,清熱化瘀,疏通經(jīng)絡。瞿慧等[23]采用刺絡拔罐聯(lián)合圍刺治療急性帶狀皰疹60例,結果顯示總有效率達93.33%,其認為采用聯(lián)合療法可縮短患者止皰、結痂及脫痂時間,縮短疼痛時間,減輕患者痛苦。馮勇偉等[24]采用刺絡拔罐加圍刺法治療急性帶狀皰疹124例,將患者隨機分為對照組(給予常規(guī)西藥治療)與觀察組(刺絡拔罐加圍刺法治療),研究發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率明顯高于對照組,其認為圍刺法具有清熱瀉火功效,能多方向疏通經(jīng)絡、緩解疼痛,同時還可阻斷病毒對神經(jīng)的損傷,防止邪氣擴散。楊麗萍等[25]采用雙重圍刺法治療急性帶狀皰疹100例,臨床結果顯示,總有效率達98%,其認為雙重圍刺可通絡止痛,祛瘀生新,達到行氣祛邪,疏經(jīng)通絡之效。

治療時,于患處進行局部常規(guī)消毒,首先辨別皰疹頭尾,起病處為尾,向前延伸至頭,取1.0～2.0寸毫針或?qū)Ｓ没疳?用酒精燈灼燒針頭,待針頭燒紅至白亮,先于距離尾部半寸處刺1針,再于距離頭部半寸處刺1針,其余幾針各相距半寸,沿皰疹外緣呈環(huán)狀分布。針刺時,針頭垂直向下,點到即止,刺入2～5 mm,根據(jù)病情,水皰數(shù)量多、體積大,皰壁緊張,基底掀紅,疼痛劇烈者可選擇疾入疾出。水皰數(shù)量少、體積小,皰壁松弛或部分水皰干癟者可留針2～5 min,每日1次,5次為1個療程。起針后配合喉癥丸外敷。

2.2 喉癥丸外敷喉癥丸的成分為板藍根、牛黃、冰片、豬膽汁、玄明粉、青黛、雄黃、鍛硼砂、酒蟾酥、百草霜。具有清熱解毒、消腫止痛、去腐生肌的作用。其中板藍根用量最大,可清心、胃亢盛之火毒,合牛黃、豬膽汁共奏解毒、清熱、消腫、止痛之效;雄黃、硼砂、冰片清熱解毒、化腐生肌;蟾酥消腫止痛;玄明粉清熱消腫、瀉熱通便;百草霜、青黛清熱涼血。在現(xiàn)代藥理學中牛黃、蟾酥均有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用,硼砂則有防腐及保護皮膚黏膜的作用。

邵興龍[26]采用喉癥丸加食醋聯(lián)合治療帶狀皰疹36例,1個療程后,顯效31例,有效5例,總有效率達100%,隨訪2周,皮疹均無復發(fā),無不良反應。孫乃紅[27]使用喉癥丸治療帶狀皰疹34例,其中8例較重患者,在用藥3～7 d,皰疹消退;26例患者在用藥2～3 d內(nèi)疼痛消失,無明顯瘢痕和色素沉著,無任何不良反應。其認為喉癥丸能保持傷口干燥達到修復、收斂、消炎的作用,加速水皰結痂、脫落。袁新順[28]采用甘露消毒丹加喉癥丸治療帶狀皰疹38例,結果痊愈26例,占68.4%;好轉(zhuǎn)10例,占26.3%;無效2例,占5.3%;總有效率為94.7%,其認為喉癥丸能夠增強甘露消毒丹的清熱燥濕、解毒瀉火止痛作用。張繼龍等[29]外用喉癥丸治療帶狀皰疹30例,結果30例中,用藥2 d治愈20例,3 d治愈6例,4 d治愈3例,5 d治愈1例,總治愈率達100%,均未發(fā)生不良反應。李兆武[30]認為使用中成藥喉癥丸治療帶狀皰疹能取得較好的治療效果。劉建英[31]認為喉癥丸除治療咽喉疾病外,還可外用治療帶狀皰疹、外耳道炎、局部潰瘍等疾病。

治療時,取150粒喉癥丸,研成粉末,香油調(diào)成糊狀,用一次性刺血針將水皰刺破,使液體流出,將糊狀喉癥丸敷于患處,可用紗布包裹,防止衣物刮蹭,每日2次,5 d為1個療程。香油又稱麻油,有解毒、生肌、潤腸通便的作用,用香油調(diào)和喉癥丸使用,一方面可增加藥物黏附性,另一方面可增強喉癥丸的解毒、生肌之效。

3 經(jīng)典醫(yī)案

案1:劉某,男,14歲。2022年3月14日就診?；颊? d前出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛,繼而皮膚潮紅有紅色斑疹,1 d后出現(xiàn)成簇水皰,粟米大小,呈帶狀分布,于當?shù)鼐驮\,服用抗病毒、維生素B1等藥物治療,疼痛未減輕,隔日腹部出現(xiàn)皮疹。自覺口苦納呆,食后腹脹,舌胖大有齒痕,苔膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹;中醫(yī)診斷:火丹,中醫(yī)辨證:脾虛濕蘊,氣滯血瘀。操作:于患處進行常規(guī)消毒,取1.5寸毫針,用酒精燈將毫針燒紅至白亮,對準皰疹進行點刺,刺入深度約2 mm即可,先于距皰疹尾部半寸刺1針,再于距皰疹頭部半寸刺一針,其余幾針沿皰疹外緣進行圍刺,采用平補平瀉手法,留針5 min,每日1次。取150粒喉癥丸,研末香油調(diào)之,用三棱針將水皰刺破,使液體流出,將調(diào)好的喉癥丸外敷于患處,用紗布貼敷,每日2次。復診:3 d后患者疼痛明顯減輕,水皰干枯結痂,5 d后疼痛消失,水皰痊愈,1個月后隨訪,疼痛未發(fā)作。

案2:譚某,男,27歲。2022年5月11日就診?；颊?周前左下肢突發(fā)密集成簇綠豆狀皰疹,灼熱痛癢難忍,診斷為“帶狀皰疹”,經(jīng)中藥龍膽瀉肝湯及西藥治療效果不著,遂來求治?？滔乱?左下肢皰疹累累,循內(nèi)側(cè)肝經(jīng)和外側(cè)膽經(jīng)所過部位而分布。部分皰壁緊張,皰液清,周圍紅暈,灼熱刺痛難忍,部分干癟結痂,刺癢不已。伴煩躁易怒,口苦口干欲飲,尿黃,大便不干。左腹股溝淋巴結腫大,有壓痛。舌尖紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹。中醫(yī)診斷:火丹,中醫(yī)辨證:心肝火盛,濕毒下注。操作:于患處進行常規(guī)消毒,取中粗號2寸火針,將針在酒精燈上燒紅至白亮,對準皰疹迅速點刺,進針后疾出針,沿皰疹外緣圍刺。心肝火旺配伍太沖、曲池、內(nèi)庭、合谷,進行常規(guī)針刺,治以清心瀉肝、解毒,火針圍刺與體針均每日1次。中藥外敷:取150粒喉癥丸,研末香油調(diào)之,用三棱針將水皰刺破,使內(nèi)液流出,以加速水皰干涸、結痂,將調(diào)好的喉癥丸外敷于患處,用紗布貼敷,每日2次。復診:5 d后患者疼痛明顯減輕,皰疹全部干癟結痂,瘙癢明顯減輕。