馬文雙 李作偉

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計,全球每年有超過200萬患者遭受偏頭痛的折磨[1]。近年來,隨著人們生活水平的提高及健康意識的增強,偏頭痛逐漸引起重視。中西醫(yī)結合治療偏頭痛可各自發(fā)揮優(yōu)勢,具有很好的臨床應用前景。

1 西醫(yī)治療偏頭痛

受限于發(fā)病機制不明,暫無能根治偏頭痛的治療手段或藥物,目前臨床治療偏頭痛以緩解癥狀為主要目的,西醫(yī)臨床用藥分為急性期用藥和預防性用藥兩大類[2]。

1.1 急性期用藥①非甾體抗炎藥(NSAIDs)是一種環(huán)氧化合酶(COX)抑制劑,其通過抑制花生四烯酸代謝中COX的活性,從而降低前列腺素(PGs)的合成,起到抗炎、止痛和解毒的作用,可以緩解偏頭痛的癥狀[3]。目前,臨床上主要使用解熱鎮(zhèn)痛藥物,但是為了避免過量用藥,患者在急性期的用藥時間不能超過10 d。②曲坦類藥物是一類5-羥色胺(5-HT)受體激動劑,主要作用于三叉神經(jīng)感覺神經(jīng)末梢及三叉神經(jīng)頸復合體神經(jīng)元[4],可收縮顱內(nèi)血管,抑制三叉神經(jīng)-頸復體系統(tǒng),發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。曲普坦可分為皮下注射、鼻噴劑和口服3種方式,一般患者都會選擇鼻噴劑。因其收縮血管作用,不宜用于心血管病患者。 ③降鈣素基因相關肽(CGRP)受體抑制劑,有前期研究發(fā)現(xiàn) CGRP 可舒張腦血管,且 CGRP含量在腦缺血后明顯升高,提示 CGRP可能參與偏頭痛的發(fā)生發(fā)展[5]。有證據(jù)顯示,偏頭痛可藉由擴張的腦膜動脈恢復正常來減輕,且不會引起血管收縮。有Meta分析表明,75 mg的瑞美吉泮具有良好的治療效果[6]。④麥角胺類藥物:一項綜合研究表明,雙氫麥角胺的療效雖然不及曲普坦,但是當與其他抗嘔吐藥(如酮洛酸氨丁三醇)合用時,雙氫麥角胺可以作為一種新型的抗嘔吐藥,在曲普坦等藥物不能有效治療嘔吐疾病時,雙氫麥角胺可能成為一種新型抗嘔吐藥。

1.2 預防性藥物治療①β受體拮抗劑,已有理論認為,β-1受體可能通過抑制NE-腎上腺皮質激素分泌,降低Tyl-Lyn水平,發(fā)揮其預防和治療作用[8]。還有一種可能性,那就是抑制5-HT,抑制視丘的活性,產(chǎn)生一氧化氮(NO)。普奈洛爾、美托洛爾在預防偏頭痛上表現(xiàn)為正效應,但對于具有內(nèi)源性交感效應的 β受體拮抗劑(如阿普洛爾)則不起任何效應,有哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史者不可使用[9]。②抗癲癇藥物如托呲酯和丙戊酸。有前期研究發(fā)現(xiàn), 托呲酯不僅能通過多種離子通道(如 Na+,Ca2+),還能通過谷氨酰胺(Glutamine)、γ-氨基酸(GABA)、GABA-A等通路抑制降鈣素基因相關肽(CGRP)的分泌[10]。丙戊酸鈉與托呲酯相似,可增加 GABA抑制,降低 CGRP水平,減少其表達[11]。③鈣離子受體阻斷劑,如氟桂利嗪,具有多巴胺D2受體拮抗劑的作用,除了影響鈣離子通道活性外,還可以阻斷門控離子通道[12]。④抗抑郁藥物如阿米替林和5-HT重吸收抑制劑。研究表明,至于阿米替林預防偏頭痛,其機制可能與抑制皮層擴張有關[13]。氟西汀可增加5-HT的濃度,且增加劑量時可抑制去甲腎上腺素的再吸收。⑤CGRP單克隆抗體,一項 Meta 研究發(fā)現(xiàn), CGRP單抗與其他預防性藥物相比,療效相近,不良作用小[14],依瑞奈尤單抗(Erenumab)為美國 FDA首個批準上市的 CGRP單抗,可明顯減少偏頭痛每月發(fā)作時間,且對頑固性偏頭痛患者同樣有效;另一個批準上市的 CGRP單抗為瑞瑪奈株單抗(Fremanezumab),僅需按月、按季節(jié)給藥即可有效預防偏頭痛,且可明顯減少頭痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間[15]。然而,其在臨床上的應用尚處于起步階段,目前尚無此類藥物在國內(nèi)上市。

1.3 預防措施急性期治療后,要評價患者,根據(jù)歐洲神經(jīng)科學界聯(lián)合會的指導方針,當月度發(fā)作量下降超過50%時,可考慮采取預防措施[16]。教育患者保持健康的生活方式,規(guī)律作息,適度鍛煉,避免勞累。教育患者學會避免各種誘發(fā)因素,飲食方面應避免攝入酒精、咖啡、巧克力,少吃味精和煙熏、腌制食物;情緒方面應保持心情舒暢,避免緊張、焦慮、抑郁等情緒;自然環(huán)境方面,避免高海拔、強光刺激。

2 中西醫(yī)結合治療偏頭痛

目前并無對所有偏頭痛患者都適用的西藥,且偏頭痛難以根治,所以患者應注意改正不良生活習慣、盡量規(guī)避可能誘發(fā)偏頭痛的危險因素,重在預防。中醫(yī)對偏頭痛的認識深遠,臨床常根據(jù)患者的病因與體質用中藥方劑、針灸、放血、音樂療法等手段進行控制或治療,標本兼治,很大程度上減輕患者痛苦。

2.1 中藥湯劑李冬艷[17]在臨床研究中,發(fā)現(xiàn)服用半夏白術天麻湯可減少腦電生理變化出現(xiàn)的概率。于茜楠[18]在一項臨床研究中分析指出天麻鉤藤飲合清震湯有助于降低患者血液黏稠度,并增加腦部血流量,以此來減輕臨床癥狀。吳素素[19]認為柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝胃郁熱、痰火上擾型頭痛效果顯著,可有效減少煩躁易怒、大便秘結等癥狀。紀傳榮[20]研究表明,前庭性偏頭痛肝胃不和患者采用小柴胡湯加減治療,能夠改善眩暈癥狀,緩解臨床表現(xiàn),提升治療效果,發(fā)揮一定干預作用。朱玲玲等[21]對暈平方與鹽酸氟桂利嗪治療前庭性偏頭痛(VM)療效進行比較,認為暈平方可有效降低肝陽上亢型前庭性偏頭痛患者的中醫(yī)證候積分、眩暈評定量表(DHI)積分、眩暈視覺模擬評分、每4周眩暈發(fā)作次數(shù)及眩暈持續(xù)時間、偏頭痛癥狀積分。張利等[22]認為偏頭痛是內(nèi)外風相兼為病,發(fā)病時以肝風內(nèi)動、痰瘀阻絡為主要病機,將80例風邪上擾、肝陽上亢夾瘀證偏頭痛患者分為2組,并分別給予頭風湯與普奈生片治療,表明頭風湯治療偏頭痛在改善中醫(yī)證候方面優(yōu)勢明顯,且臨床療效與西藥相當,總有效率高于西藥組,可為臨床治療偏頭痛風邪上擾、肝陽上亢夾瘀證提供用藥思路。曹文博[23]臨床觀察發(fā)現(xiàn),九味羌活湯治療寒瘀型偏頭痛,在減少頭痛發(fā)作次數(shù)、緩解頭痛程度2個方面療效優(yōu)于氟桂利嗪膠囊,在縮短頭痛時長、減少伴隨癥狀上二者療效相當。曾榮莉[24]研究表明祛風活血通絡方在治療偏頭痛(瘀血阻絡證)療效優(yōu)于鹽酸氟桂利嗪,以風、蟲二藥配伍協(xié)同增效,根據(jù)經(jīng)顱多普勒(TCD)血流速度、超敏C反應蛋白(hs-CRP)等指標的變化,證明祛風治血通絡方通過降低炎癥反應及顱內(nèi)血流速度,減少頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間,改善劇烈程度,緩解焦慮、畏光聲等伴隨癥狀,提高患者生活質量。馬愛玲等[25]認為頑固性偏頭痛是由于腦部經(jīng)絡阻滯,氣血失衡導致,由鉤藤、防風、川芎、全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣組成的鉤防四蟲湯搜風活血通絡、平肝熄風,療效顯著。

2.2 中醫(yī)外治法對于偏頭痛的中醫(yī)外治法,近年來取得了較大的進展,在鼻療法與針灸等方面均取得了較大的突破。鼻療法相比針灸、外敷等起效快并且安全簡捷,擅長治療偏頭痛急性期,郝同等[26]對偏頭痛使用鼻療法治療的現(xiàn)代中醫(yī)文獻進行了整理并總結歸納,發(fā)現(xiàn)鼻療法給藥對人體肝臟損傷很小,且藥物起效十分快速,對于急性發(fā)作期的偏頭痛療效顯著。李薇等[27]對于偏頭痛采用鼻療法治療的文獻進行了Meta分析,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)比起口服藥物治療偏頭痛,鼻療法的短期有效率更高且不良反應更少,可作為緊急止痛與短期治療的有效手段。

針灸作為一種十分重要的非藥物治療方法,一直是治療偏頭痛的討論熱點。崔碩等[28]認為針灸作為一種長期的治療手段,對于預防偏頭痛的發(fā)作起到了十分重要的作用。韓鵬等[29]對于針灸采取何種腧穴配伍治療偏頭痛療效更優(yōu)進行了文獻檢索研究,發(fā)現(xiàn)臨床大多使用五輸穴治療,而風池、太陽兩穴是臨床配伍使用最多的。王京京等[30]對于針灸治療偏頭痛進行了臨床對照研究,發(fā)現(xiàn)五行針灸在治療偏頭痛的同時,可在一定程度上緩解焦慮,改善失眠等并發(fā)癥。曾靜等[31]將180例肝陽上亢型偏頭痛急性發(fā)作期患者分別給予靜聽自制樂方天麻鉤藤樂曲、常規(guī)針刺以及音樂結合針刺治療,治療后24 h, 3組血清5-HT水平均明顯升高,血清CGRP水平均明顯降低,血清5-HT和CGRP水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義。結果表明自制中醫(yī)五音樂方天麻鉤藤樂曲結合針刺治療肝陽上亢型偏頭痛急性發(fā)作期的臨床效果優(yōu)于單純針刺和單純天麻鉤藤樂曲治療。劉霽頡[32]對比刺絡放血拔罐(患側太陽穴)聯(lián)合針刺療法與單純針刺療法治療偏頭痛的療效差異,發(fā)現(xiàn)前者在即刻鎮(zhèn)痛療效和近期及遠期療效方面都更具優(yōu)勢。

3 小結

中西醫(yī)治療偏頭痛療法多樣,秉承著急則治其標、緩則治其本的原則,偏頭痛急性發(fā)作期可適量應用非甾體抗炎藥等止痛藥或針灸、鼻療法等外治療法,緩解期常用鹽酸氟桂利嗪等鈣離子受體阻斷劑或對證應用中藥湯劑、針灸等中醫(yī)療法。