羅曉明 李冠霖 徐東林

偏頭痛,臨床頗為常見,發(fā)病年齡日趨年輕化,多以兒童和青春期起病,中青年達(dá)到高峰,部分患者至老年發(fā)展為前庭性偏頭痛,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈,有一定家族遺傳傾向。發(fā)作前可有視覺先兆,嚴(yán)重者可伴惡心嘔吐、畏光畏聲,發(fā)作部位不固定,可一側(cè)頭痛,亦可出現(xiàn)雙側(cè)頭痛,極大影響了人們的生活和工作。中醫(yī)認(rèn)為此病多因內(nèi)傷雜病或外感六淫引起,根據(jù)部位、程度、性質(zhì)有緩急輕重之分,中醫(yī)辨證為“頭痛”。《素問·風(fēng)論》中稱之為“首風(fēng)、腦風(fēng)”,凡六淫外襲,上犯巔頂;或臟腑機(jī)能失調(diào),逆亂于上;或氣血虛弱,不足以上榮,都可發(fā)生頭痛。近年來偏頭痛的發(fā)病率逐年升高,西醫(yī)臨床治療以鹽酸氟桂利嗪膠囊、曲普坦等藥物為主,往往效果欠佳,易反復(fù)發(fā)作,而中醫(yī)通過辨證論治,使用中藥湯劑?？墒招э@著、效如桴鼓,配合放血療法、針刺、艾灸等傳統(tǒng)非藥物療法療效更佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021年1月—2022年12月威海市中醫(yī)院腦病科門診診斷為頭痛,西醫(yī)診斷為偏頭痛的患者108例,其中男性36例(33.3%),女性72例(66.7%)。肝陽上亢型36例(33.3%),痰濁中阻型29例(26.9%),氣滯血瘀型23例(21.3%),風(fēng)寒侵襲型10例(9.3%),氣血虧虛型5例(4.6%),其他分型5例(4.6%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《中國偏頭痛診治指南(2022版)》[1]中偏頭痛的定義,中醫(yī)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 辨證分型

1.3.1 肝陽上亢型頭脹痛而眩,太陽穴處疼痛為重,心煩易怒,失眠,口苦,面紅赤,或兼脅痛,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦。共選取符合上述癥狀特點(diǎn)患者36例,治以平肝潛陽息風(fēng),方選天麻鉤藤飲加減。處方:天麻15 g,鉤藤30 g,益母草15 g,桑寄生15 g,炒梔子15 g,黃芩6 g,石決明30 g,杜仲15 g,牛膝15 g,茯神15 g,首烏藤30 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g。每日1劑,水煎服400 ml,連用1周觀察療效。

1.3.2 痰濁中阻型頭痛如裹,脘腹?jié)M悶,納呆嘔惡,舌質(zhì)淡,苔白膩或黃膩,脈滑,共選取符合上述癥狀特點(diǎn)患者29例,治以健脾化痰、升清降濁,方選半夏白術(shù)天麻湯加減。處方:麩炒白術(shù)15 g,姜半夏12 g,天麻15 g,陳皮12 g,茯苓15 g,炙甘草6 g,石菖蒲15 g,遠(yuǎn)志15 g,郁金15 g。每日1劑,水煎服,連用1周觀察療效。

1.3.3 氣滯血瘀型頭痛日久,痛處固定,多為刺痛、鈍痛,可伴有頭部外傷史,胸部滿悶不適,舌紫暗,脈澀或細(xì)澀,共選取符合上述癥狀特點(diǎn)患者23例,治以活血化瘀止痛,方選血府逐瘀湯加減。處方:桃仁6 g,紅花12 g,川芎12 g,熟地黃15 g,當(dāng)歸15 g,赤芍15 g,柴胡12 g,枳殼15 g,炙甘草6 g,全蝎3 g。每日1劑,水煎服,連用1周觀察療效。

1.3.4 風(fēng)寒侵襲型頭痛連及項(xiàng)背,有受寒史,避之不及,惡風(fēng)寒,苔薄白,脈浮緊,共選取符合上述癥狀特點(diǎn)患者10例,治以疏散風(fēng)寒止痛,方選川芎茶調(diào)散加減。處方:川芎12 g,荊芥12 g,防風(fēng)6 g,細(xì)辛3 g,白芷6 g,薄荷15 g,羌活6 g,炙甘草6 g。每日1劑,水煎服,連用1周觀察療效。

1.3.5 氣血虧虛型頭痛隱隱,時(shí)時(shí)昏暈,心慌少眠,面色萎黃,乏力疲憊,勞則加重,舌淡苔薄,脈細(xì)弱,共選取符合上述癥狀特點(diǎn)患者5例,治以益氣養(yǎng)血滋陰,和絡(luò)止痛,方選八珍湯加減。處方:當(dāng)歸15 g,熟地黃30 g, 白芍30 g, 川芎15 g, 黨參15 g, 麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,炙甘草9 g。每日1劑,水煎服,連用1周觀察療效。

1.3.6 隨證加減頭為諸陽之會(huì),“高巔之上,惟風(fēng)可到”[3],臨證常用1～2味如白芷、防風(fēng)、薄荷等風(fēng)藥,此類藥辛香升散,取其輕清上逸,一則助氣升陽,直達(dá)巔頂,使清陽之氣灌注于腦,以壯髓海;二則醒脾助腎,以助化源;但不可過用,適可而止,以免耗氣傷血。如遇血瘀較重,可加桃仁、紅花、牛膝、赤芍活血化瘀,瘀久則化熱,配合生地黃清熱養(yǎng)陰,活血不傷陰,去瘀不傷正;如遇氣滯較重,可加柴胡、枳殼,一升一降,氣行則血行,調(diào)暢氣血;表證明顯,可加羌活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛,解表祛風(fēng)止痛,主要針對(duì)外感風(fēng)寒濕邪頭痛,配合僵蠶效果更佳;如遇病情膠著難愈,常加蟲類藥,如地龍、全蝎,“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò),輒仗蠕動(dòng)之物松透病根”[4],疾病日久,邪入于絡(luò),尋常藥物難達(dá)此處,蟲類藥物搜剔走竄,可以逐惡血、搜風(fēng)邪、通經(jīng)絡(luò),《中醫(yī)方劑大辭典》[5]收集治療頭痛的蟲類藥方中,全蝎的使用頻率最高,臨床中也屢屢得到驗(yàn)證,加入全蝎可使療效倍增。川芎為頭痛之要藥,此外,還需重視選用引經(jīng)藥,頭為天象,諸陽會(huì)焉,手足三陽經(jīng)皆循頭面,厥陰經(jīng)亦上會(huì)于巔頂,根據(jù)頭痛部位可酌加引經(jīng)藥物:太陽經(jīng)頭痛部位多位于頭后部,下連于項(xiàng),選用羌活;陽明經(jīng)頭痛部位多見前額連眉棱骨,選用白芷、葛根;少陽經(jīng)頭痛多見于頭之兩側(cè)可連及雙耳處,選用柴胡、黃芩;厥陰經(jīng)頭痛多見于巔頂,連于目系,選用吳茱萸、藁本。引諸藥上行頭目,直達(dá)病所,審因施治,臨證多有良效。

1.4 傳統(tǒng)非藥物療法

1.4.1 放血療法又稱刺絡(luò)放血療法、刺血療法,“刺絡(luò)者,刺小絡(luò)之血脈也”,是臨床中治療偏頭痛最常用的中醫(yī)適宜技術(shù),有效率高,不良作用小,患者接受程度高,放血部位目前不固定、不統(tǒng)一,有以耳尖放血,有以局部阿是穴放血,有以少陽經(jīng)取穴為主穴位放血,有以挑絡(luò)刺絡(luò)方法放血[6],更適合于氣滯血瘀型頭痛,通過改善腦血管微循環(huán),疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)氣血,使氣血通暢,達(dá)到通則不痛的目的。“菀陳則除之,出惡血也”,瘀血得除,頭痛則消。

1.4.2 針刺療法辨證取穴,針對(duì)外感頭痛,張愛軍等[7]以疼痛點(diǎn)阿是穴為主,合舒經(jīng)通絡(luò)的太陽、上星、太沖及止痛要穴合谷,配風(fēng)池、外關(guān)、列缺;內(nèi)傷頭痛,多與肝、脾、腎三臟有關(guān),頭疼暴發(fā),疼痛劇烈,可左可右甚則連及目齒。針刺治療多選少陽經(jīng)腧穴,體現(xiàn)“經(jīng)脈所過,主治所及”[8],針刺百會(huì)、風(fēng)池、懸顱、 太陽、俠溪、太沖、阿是穴等穴,收效顯著。

1.4.3 艾灸療法艾灸以其溫?zé)嶂畾鉁亟?jīng)散寒、行氣通絡(luò)、補(bǔ)虛固脫,故適合于外感風(fēng)寒和虛證頭痛,王珊[9]采取艾灸結(jié)合耳穴壓豆治療氣血虛弱型偏頭痛的效果顯著,試驗(yàn)組患者VAS、頭痛積分量表及治療安全性評(píng)分均低于對(duì)照組。陳文杰等[10]通過艾灸涌泉聯(lián)合經(jīng)顱刺激治療風(fēng)寒侵襲型偏頭痛,臨床療效突出,既可降低總不良反應(yīng)率,又可改善電生理指標(biāo)。

1.4.4 其他療法臨床還應(yīng)用熱敏灸、推拿、頭皮針透刺、足針、腹針、埋針等方法,均有一定療效。

1.5 療效觀察比較患者綜合治療效果評(píng)分,根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]對(duì)患者治療后每月頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛程度、持續(xù)時(shí)間及癥狀4種情況進(jìn)行評(píng)定,分為臨床痊愈、顯效、有效、無效。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

臨床痊愈10例(9.2%),顯效29例(26.9%),有效24例(22.2%),總有效率58.3%(63/108)。

3 典型醫(yī)案

案1:居某某,男,53歲。主訴:陣發(fā)性頭痛1個(gè)月,加重3 d。就診癥見:患者于1個(gè)月前因與人爭吵后出現(xiàn)頭痛,以右側(cè)顳部疼痛為主,為脹痛,與情緒波動(dòng)有關(guān),近3 d加重,伴惡心、嘔吐,畏光畏聲,手機(jī)鈴響亦煩躁,伴面紅目赤,持續(xù)時(shí)間不等,無頭暈,無視物模糊,無肢體活動(dòng)不利,納可,眠差,二便調(diào)。舌紅,苔黃,脈弦。查體無明顯陽性體征,輔助檢查:顱腦CT示基底節(jié)區(qū)腔梗。西醫(yī)診斷:偏頭痛;中醫(yī)診斷:頭痛(肝陽上亢)。治以平肝熄風(fēng),通絡(luò)止痛。給予耳尖放血,每周2次,并予以中藥處方:天麻鉤藤飲加減。天麻15 g,鉤藤30 g,石決明30 g,煅赭石30 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,葛根20 g,全蝎3 g,赤芍15 g,梔子15 g,黃芩15 g,炙甘草6 g。7劑,日1劑,水煎早晚分服。1周后復(fù)診,頭痛癥狀較前明顯改善,發(fā)作頻率較前減少,上方繼服,雙側(cè)耳尖放血1次。1個(gè)月后電話隨訪,訴服藥后偏頭痛未再發(fā)作,情緒明顯改善,納可,睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn),二便調(diào)。

按語:結(jié)合患者病史、疼痛特點(diǎn)及發(fā)病時(shí)間,診斷為偏頭痛,“大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥”。發(fā)病原因?yàn)檫^度恚怒,情志不暢,導(dǎo)致肝失疏泄,肝氣上逆而化火并交于上,木火化風(fēng),上擾腦絡(luò),腦絡(luò)瘀阻亦可引起偏頭痛周期性發(fā)作,面紅目赤、煩躁易怒、舌脈均為佐證,患者頭痛部位為足少陽膽經(jīng)循行部位,經(jīng)絡(luò)所過,主治所及,辨證從肝膽論治,且患者頭痛性質(zhì)為脹痛,考慮肝風(fēng)上擾,針對(duì)患者病機(jī)予以平肝熄風(fēng)法,標(biāo)本兼治。急則治其標(biāo),立即予以耳尖放血,頭痛十去其三,配予中藥鞏固療效。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)為君,石決明、煅赭石、龍骨、牡蠣平肝潛陽,梔子、黃芩清肝瀉火,合甘草又有解痙止痛之功,赤芍、延胡索活血祛瘀止痛,葛根升陽舒筋活絡(luò),全蝎活血而不留瘀,止痛。二診患者服藥后頭痛程度較前減輕,心情、睡眠等情況較前改善。三診患者頭痛未再復(fù)發(fā),諸癥緩解,暫停治療,定期隨訪。

案2:孫某,女,39歲。主訴:反復(fù)頭痛10余年,再發(fā)3 d?；颊?0余年開始發(fā)作頭痛,有偏頭痛家族史,平時(shí)口服去痛片止痛,但癥狀反復(fù)發(fā)作,每月發(fā)作1～2次,3 d前出現(xiàn)眼花,繼而頭痛,以兩側(cè)太陽穴處隱痛,無視物重影,無肢體活動(dòng)不利,平素乏力懶言,無惡心、嘔吐,納少,眠可,二便調(diào)。語聲低微,面色少華,月經(jīng)量多,舌質(zhì)淡,苔白,脈細(xì)弱。查體無明顯陽性體征。西醫(yī)診斷:偏頭痛;中醫(yī)診斷:頭痛(氣血虧虛)。治以益氣養(yǎng)血滋陰,和絡(luò)止痛,囑患者回家后灸,采取溫和灸的方式,灸關(guān)元、氣海、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè)),以溫?zé)崾娣槎? 時(shí)間15～20 min。并予以中藥處方:八珍湯合逍遙散加減。黃芪15 g,黨參15 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,當(dāng)歸15 g,熟地黃15 g,炒白芍15 g,川芎15 g,柴胡9 g,黃芩6 g,佛手15 g,郁金15 g,牡丹皮15 g。7劑后痛減,2周后復(fù)診癥狀明顯改善,繼續(xù)艾灸,中藥方加大黨參、白芍之量,繼服。

按語:診斷患者為偏頭痛明確,患者為女性,女子血常不足,加之患者平素月經(jīng)量偏多,肝體陰而用陽,精血虧虛,水不涵木,導(dǎo)致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),上擾清陽,發(fā)為頭痛;患者頭痛隱隱,面色少華,神疲乏力,舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱,均提示氣血虧虛,不足以上榮頭目,不榮則痛,予以補(bǔ)氣養(yǎng)血止痛法,虛實(shí)并用,標(biāo)本兼顧。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾,使氣血化生有源,當(dāng)歸、白芍、川芎、牡丹皮補(bǔ)血養(yǎng)血活血,佛手、郁金解郁行氣,二診患者服藥、艾灸后頭痛程度較前減輕,處方在原方基礎(chǔ)上加量黨參健運(yùn)脾胃、調(diào)理氣血,同時(shí)加大白芍用量,以養(yǎng)陰扶正,緩急止痛。

4 討論

通過108例偏頭痛患者的證型分析、臨床觀察,肝陽上亢型36例(33.3%)居首位,其次是痰濁中阻型29例(26.9%),再次是氣滯血瘀型23例(21.3%),女性發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性,女性∶男性占比為2∶1,最終臨床痊愈10例(9.2%),顯效29例(26.9%),有效24例(22.2%),總有效率58.3%(63/108)。

肝陽上亢型位居首位,考慮為現(xiàn)今人們生活節(jié)奏加劇,頻繁熬夜,精神緊張,壓力較大,惱怒憂思,以致肝氣內(nèi)郁,郁久化火,肝火上炎或陰虛陽亢發(fā)為頭痛。頭為清陽之腑、諸陽之匯,五臟六腑之精皆上注于頭,因此頭部最易受邪而致頭痛?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,《素問·脈要精微論》載:“厥成為巔疾”,可見頭痛與肝之一臟關(guān)系密切,肝失條達(dá)而致肝陽偏亢,肝經(jīng)循行于巔頂,肝火循經(jīng)上擾清竅從而會(huì)引起頭痛。痰濁中阻型次之,也與現(xiàn)代人過食肥甘或飲酒過度而活動(dòng)減少有關(guān),飲食不節(jié)損傷脾胃,脾失健運(yùn),或致痰濕內(nèi)生上蒙清竅,或致氣血生化失源不能濡養(yǎng)清竅而致頭痛?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》曰:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也”。指出頭痛與胃腸有關(guān),脾主升清,胃能降濁,脾胃功能失調(diào)會(huì)導(dǎo)致清濁不分,濁氣上沖而致頭痛;《脾胃論》[12]載:“胃者十二經(jīng)之源,水谷之海也,平則萬化安,病則萬化?！?。脾胃是內(nèi)燃機(jī),脾胃既病,不能鼓動(dòng)胃氣上傳津液,濁陰不降反升,閉阻九竅之源,阻滯清陽之氣升發(fā)引起頭痛。

關(guān)于女性偏頭痛發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性的報(bào)道很多,很多人為此做了專題研究。Sances 等[13]研究表明,女性偏頭痛與雌激素變化有關(guān),在婦女妊娠期頭痛癥狀緩解,分娩后多又再次發(fā)作偏頭痛,說明偏頭痛與懷孕期雌激素水平的升高及產(chǎn)后雌激素水平的急劇下降有明顯關(guān)系。張青青等[14]研究表明,心腦血管病、家族史、睡眠質(zhì)量、情緒是引發(fā)女性偏頭痛的危險(xiǎn)因素。從中醫(yī)角度認(rèn)為女子生理上以陰為主,以血為本,以肝腎為先天,需經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理過程,易耗氣傷血,氣血不足,血?？仗搫t腦轉(zhuǎn)頭痛,其次女子情志多郁,肝為風(fēng)木之臟,主疏泄而藏血,肝失條達(dá),氣機(jī)不暢,氣滯日久化瘀發(fā)為頭痛。故女性偏頭痛患者應(yīng)注意調(diào)暢情志,經(jīng)期、產(chǎn)褥期尤其要保持心情愉悅,避免受風(fēng)受寒,降低偏頭痛的發(fā)作。

總之,偏頭痛的病因較為復(fù)雜,臨床上辨證是關(guān)鍵,首先分清陰陽,再分外感、內(nèi)傷,再辨別虛實(shí)。外感中又分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕,根據(jù)不同證型,或解表散寒、或疏風(fēng)清熱、或祛風(fēng)除濕。辨治論治:內(nèi)傷則辨在氣在血,在氣則疏調(diào)氣機(jī),在血?jiǎng)t活血化瘀;辨在何臟腑,若為肝陽上亢則平肝潛陽,若為脾虛痰盛則健脾升清、化痰祛濕;再辨別虛實(shí),若為虛證則培補(bǔ)氣血,實(shí)證則瀉實(shí)清邪。因此臨床必須辨別內(nèi)外虛實(shí),找到病因,結(jié)合患者整體情況進(jìn)行治療,除口服中藥外,要養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,善于正確宣泄自身情緒,從而防患于未然,再者配合放血療法、針刺、艾灸等非藥物治療,也可收到較好療效。