代金玲 金 珠

陸氏針灸是中國現(xiàn)代針灸學術(shù)界的一大流派,2011年被列入國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄,臨床治療善用多樣針具,長于溫針。陸李還老先生從事臨床工作長達 60 余年,雖已耄耋之年,溫針仍迅捷靈活,有雙手上艾絨之絕技,效率極高。陸老不僅很好地繼承了家傳針灸絕學,還將古法針灸與現(xiàn)代解剖學相融合,形成了以經(jīng)絡(luò)為主導,參以現(xiàn)代醫(yī)學的中西醫(yī)結(jié)合辨治方法。現(xiàn)將其治療肩關(guān)節(jié)脫位致臂叢神經(jīng)損傷案 1 例分享如下。

1 醫(yī)案

患者,男,42歲。就診日期:2022年9月22日。主訴:右肩關(guān)節(jié)酸痛伴右上肢麻木、活動受限1個月余?，F(xiàn)病史:患者3年前滑雪時右肩部撞擊傷,治療后痊愈。1年前運動撞傷后導致右肩關(guān)節(jié)脫位,復位后好轉(zhuǎn),且至華山醫(yī)院行肌電圖檢查未見異常。1個月前再次運動后右肩關(guān)節(jié)脫位,輾轉(zhuǎn)兩家醫(yī)院治療后終于復位,復位后,右肩關(guān)節(jié)酸痛伴右上肢麻木,活動受限,在外院診治后,服用藥物止痛消炎、營養(yǎng)神經(jīng),亦自己在家進行低頻脈沖理療,效果不顯著,遂來上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院針灸科就診。刻下:患者肩關(guān)節(jié)各個方向活動度明顯受限,神清,胃納可,二便調(diào),夜寐可,舌質(zhì)黯,苔薄白,脈細澀。查體:患者右肩及右上肢麻木,抬舉,前屈,背伸活動均受限,肘關(guān)節(jié)不能屈曲,前臂旋轉(zhuǎn)障礙,腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱,手指活動尚屬正常;肘部上10 cm開始至手指處感覺麻木及減退;肌力(三角肌3級、肱二頭肌2+級、肱三頭肌3級、橈側(cè)腕伸肌1+級,屈腕肌4+級,旋前肌4級,旋后肌2級);右側(cè)肱三頭肌、肩胛骨周邊肌肉外視有輕微萎縮。2022年9月1日華山醫(yī)院肌電圖報告:右側(cè)臂叢神經(jīng)束支部損傷之電生理表現(xiàn),累及外側(cè)束、后束受損較明顯,其中橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)嚴重損傷,腋神經(jīng)部分損傷。西醫(yī)診斷:臂叢神經(jīng)損傷;中醫(yī)診斷:痿病(肩痹)經(jīng)絡(luò)瘀阻型。治則:活血行瘀、益氣養(yǎng)營。取穴:主穴取患側(cè)中府、云門、肩髃、肩髎、肩貞,配穴取患側(cè)天府、俠白、臂臑、陽溪、合谷,雙側(cè)足三里。操作:患者取側(cè)臥位,局部皮膚常規(guī)消毒,采用 0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針,中府、云門與皮膚呈 90°刺入25～30 mm,得氣后輕輕均勻捻轉(zhuǎn)數(shù)次,以患者有較強的酸脹感為宜;肩貞取透天涼之法,直刺進針后快速進入深層(30 mm)得氣,行捻轉(zhuǎn)瀉法 6 次,再慢提至中層(18 mm)得氣,行捻轉(zhuǎn)瀉法 6 次,后慢提至淺層(6 mm)得氣,行捻轉(zhuǎn)瀉法 6 次,最后快進至深層,反復操作3次,以患者穴區(qū)有涼感為宜,淺層留針;曲池、合谷同用透天涼手法;臂臑、陽溪直刺 15～20 mm,得氣后留針;足三里取燒山火之法,直刺進針至淺層(6 mm)得氣,行捻轉(zhuǎn)補法 9 次,再慢進至中層(18 mm)得氣,行捻轉(zhuǎn)補法 9 次,后慢進至深刺層(30 mm)得氣,行捻轉(zhuǎn)補法 9 次,最后快退至淺層,反復操作3次,以患者穴區(qū)有熱感為宜,深層留針;然后進行溫針,取如棗核大小艾絨1壯置于針尾,待其燃盡后,去灰。經(jīng)過10次治療后,患者肩關(guān)節(jié)各個方向活動度顯著改善,肘關(guān)節(jié)能屈曲,肘部至手指處麻木感覺明顯好轉(zhuǎn),肌力(三角肌4級、肱二頭肌4級、肱三頭肌4級、橈側(cè)腕伸肌3級,屈腕肌5級,旋前肌5級,旋后肌4級)。2022年10月24日華山醫(yī)院肌電圖報告:與前次肌電圖(EMG)比較:腋神經(jīng)功能趨正常范圍;橈神經(jīng)三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕伸肌募集反應增加,誘發(fā)之動作電位(CMAP)改善;橈神經(jīng)深支尚未見新生征像;肌皮神經(jīng)—肱二頭肌募集反應及誘發(fā)之CMAP改善?；颊吆笠蚬ぷ鞣泵?未按療程治療,僅工作之余前來診治,半年后,患者肩關(guān)節(jié)活動度大部分恢復,僅遺留輕度肌肉萎縮,穿衣不顯。

2 討論

本案患者肩部多次外傷,末次損傷后出現(xiàn)疼痛、麻木以及嚴重活動障礙伴肌肉萎縮,故治療應活血行瘀、益氣養(yǎng)營。對于臂叢神經(jīng)損傷,陸老喜用手太陰肺經(jīng)的云門、中府,二穴下方有腋神經(jīng)分布,深刺二穴,患者有很強的酸脹感,但二穴在解剖位置上與肺臟非常接近,要求醫(yī)者有扎實的解剖學理論基礎(chǔ)和精湛的針灸操作技術(shù)才能做到安全針刺,故不宜采用過強的行針手法;患者疼痛感主要集中在肩關(guān)節(jié)附近,《證治要訣》云:“痛則不通,通則不痛”,在肩貞處行透天涼之大瀉手法,可大力活動肩關(guān)節(jié)氣血,疏通局部瘀阻的經(jīng)絡(luò),緩解疼痛;另外,《血證論》謂:“舊血不去,則新血斷然不生,瘀血之去,則新血日生”,透天涼手法疏通經(jīng)絡(luò)后,局部氣血運行得以增強,肌肉得養(yǎng),亦有助于恢復肩部肌肉力量,促進肩關(guān)節(jié)功能恢復。陸老認為患者上肢麻木為氣血瘀滯、肌膚失養(yǎng)所致,故上肢疼痛緩解后,以麻木感為主時,針刺曲池、合谷結(jié)合透天涼的操作手法可起到行氣活血、散瘀通經(jīng)的作用,且二穴解剖位置位于關(guān)節(jié)附近,有“通關(guān)過節(jié),飛經(jīng)走氣”之意,陸式針灸創(chuàng)始人陸瘦燕老先生在《金針賦增注》一文中將“退針至人之分,待氣沉緊,倒針朝病,進退往來,飛經(jīng)走氣,盡在其中矣”,進一步申述指出可將三才補法或三才瀉法與飛經(jīng)走氣調(diào)氣法結(jié)合進行操作[1]?！端貑枴ゐ粽摗吩?“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)也”。陽明為多氣多血之經(jīng),故陸老在足三里處行燒山火之大補手法,溫補全身氣血,氣血充足,則筋脈柔軟,關(guān)節(jié)滑利,運動靈活?，F(xiàn)代解剖學理論已經(jīng)證明手陽明經(jīng)循行路線上有橈神經(jīng)分布,肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌均由橈神經(jīng)支配[2],因此,陸老重取手陽明經(jīng)穴,與足三里配合,亦有上病下取,增強全身氣血運行之意。肩髃、肩髎輔助促進肩關(guān)節(jié)局部氣血活動;天府、俠白下方布有肌皮神經(jīng)分布,肌皮神經(jīng)支配肱二頭肌。配合小巧的艾絨溫針,產(chǎn)生溫熱作用,患者感覺舒適,較容易接受,亦可以加強針刺的治療效果,起到四兩撥千斤之效。

3 小結(jié)

中醫(yī)學無“臂叢神經(jīng)損傷”這一病名,但是根據(jù)其受損肢體萎軟麻木疼痛,功能部分喪失甚至完全喪失的臨床表現(xiàn),應歸屬于古代醫(yī)籍中記載的“痿病、痛痹”范疇。痿病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的含義是不榮及不用,不榮就是機體毛發(fā)等組織未得到充分的氣血濡養(yǎng)而顯現(xiàn)出萎縮枯槁的狀態(tài);不用則是肢體及局部組織器官功能減退甚至達到廢弛不能發(fā)揮作用。繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》后,東漢張仲景《傷寒雜病論》中寫道:“陰陽氣血俱虛,不能濡養(yǎng)筋脈乃至成痿”,亦表明痿病為氣血虛弱,無以濡養(yǎng)肌膚腠理、四肢百骸所致。肢體筋脈弛緩、軟弱無力,長時間不能自如活動,致使肌肉萎縮的一類病證是現(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學》[3]為其所定義,按這個定義其與目前西醫(yī)的“軟癱”近似[4]。

由 C5-C8 和 T1 神經(jīng)根組成的臂叢神經(jīng)是上肢神經(jīng)的總源頭,其為周圍神經(jīng)之一,主要分支在上肢,包括:腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和尺神經(jīng)等。這些神經(jīng)為肩背、手臂、手腕及手指感覺以及運動提供了神經(jīng)支配。肩關(guān)節(jié)脫位占四肢關(guān)節(jié)脫位的 95%[5],臂叢神經(jīng)走行于肩關(guān)節(jié)附近,多次肩關(guān)節(jié)脫位將導致臂叢神經(jīng)損傷的風險增加。臂叢神經(jīng)損傷平面高、神經(jīng)再生速度慢,神經(jīng)發(fā)生變性,損傷發(fā)生后是以上臂活動困難、手部功能下降、痛溫覺均不同程度喪失等為主要表現(xiàn),持續(xù)數(shù)十年乃至終身不愈[6]。從而導致患者無法從事生產(chǎn)勞動,個人日常生活也受到極大的影響,應該給予足夠的重視。在現(xiàn)代醫(yī)學中,臂叢神經(jīng)損傷后雖然可以用精細的顯微外科修復手術(shù)、細胞移植技術(shù)或使用激素、神經(jīng)生長因子等藥物促進神經(jīng)再生[7],但患者同時要承擔手術(shù)的風險和藥物的不良作用。世界衛(wèi)生組織推薦針灸作為替代療法治療神經(jīng)損傷,針灸不僅能直接作用于穴位本身,還能產(chǎn)生弱電場,促進神經(jīng)修復以及上肢功能恢復[8]。

“燒山火、透天涼”為陸式針灸常用的補瀉手法,由呼吸補法、徐疾補法、提插補法、開闔補法綜合組成的復式手法,具有行氣活血、溫經(jīng)通脈之功?！盁交?、透天涼”之名最早見于《金針賦》說:“燒山火……先淺后深,用九陽而三進三退,慢提緊按,熱至,緊閉插針……透天涼……先深后淺,用六陰而三出三入,緊提慢按,徐徐舉針”[9]。但《金針賦》沒有說明何謂“凡九陽而三進三退”和“用六陰而三出三入”,陸氏針灸創(chuàng)始人陸瘦燕老先生對該手法進行了長期的探索和研究,在多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,將提插次數(shù)明確規(guī)定為燒山火每部9次, 三部一度,共27次,反復三度,共81次;透天涼每部6次,三部一度,共18次,反復三度,共54次,并將進針深度按《周易》三才之說,明確分為天、人、地三部,使該針法趨于完善[10]?；跓交疳権菔址ǖ默F(xiàn)代研究顯示,運用此手法使上肢的血液循環(huán)量增加,能夠誘發(fā)毛細血管的擴張[11],因此患者能夠感覺到有熱流在經(jīng)脈中傳導,這不是心理暗示,而是客觀地對針刺的一種生理效應。查閱陸氏針灸醫(yī)案中的經(jīng)驗結(jié)合陸老的講解,筆者的體會是燒山火手法的技術(shù)要點在于操作時進退針的層次、頻率的快慢和行針的幅度。此法施術(shù)部位以肌肉豐厚處的穴位較宜,對頭部、四肢末梢、胸部等只能淺刺的腧穴,不宜應用;敏感的患者或針刺感應強的腧穴,施術(shù)時手法不宜太重;如刺達很強的感應點時,應稍退出一分許施術(shù),否則容易暈針,或因刺激過重而使患者產(chǎn)生恐懼;經(jīng)過3次操作后,患者始終無熱涼感覺時,應考慮患者個體差異,即停止施行手法,否則容易引起針刺后遺感。

溫針亦為陸式針灸臨床常用的治療手段,廣泛用于治療各類疾病。溫針一般施以一壯,艾絨不需太多,取其溫和之性以促針力,既可以溫通經(jīng)氣,亦可以加強手法。當經(jīng)氣虛損時,用補法配合溫針,可起溫陽補益的作用;當經(jīng)氣為外邪所閉阻時,用瀉法使邪氣宣泄,經(jīng)絡(luò)通暢,配合使用溫針,可加強氣血運行,達到驅(qū)邪外出之目的[12]。熱能主要沿針身、針體源源不斷地傳入體內(nèi),其傳導速度比艾灸快,通過針刺的機械刺激和艾灸的溫熱刺激在針體上結(jié)合成一種復合刺激而發(fā)揮新的效應[13],可以起到事半功倍的作用。且刺激和緩、無毒副作用、患者舒適度更高,不會增加患者痛苦,對于外傷后體虛的患者更容易接受,因此,療效優(yōu)于其他單一形式的治療,臨床應用廣泛且療效顯著。