秋添，韓佳煒，張潤(rùn)琛，殷秀梅，陳林玲，杜元灝

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

失眠是一種公共睡眠障礙，被定義為睡眠數(shù)量或質(zhì)量不足，常表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙和早醒[1]。根據(jù)目前標(biāo)準(zhǔn)，大約12%～20%的人可以被診斷為失眠，35%～50%的成年人患有相關(guān)癥狀[2]。失眠患者經(jīng)常出現(xiàn)疲勞、認(rèn)知功能減弱、抑郁等合并癥，并且根據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)在失眠方面的支出約為300 ～1 070 億美元[2]，給患者及患者家屬帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

西醫(yī)認(rèn)為，失眠是生理、心理、社會(huì)等多種因素引起的睡眠-覺(jué)醒周期異常，其發(fā)生與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和調(diào)控睡眠-覺(jué)醒的中樞功能異常相關(guān)[3-4]。西醫(yī)治療失眠主要采用心理、藥物和物理療法，但存在治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高且不良反應(yīng)發(fā)生率高等缺點(diǎn)[5]。針灸治療失眠經(jīng)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明療效確切，無(wú)不良反應(yīng)，無(wú)毒副作用[6]，并且是《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2017 版）》中推薦方法之一[1]。針灸治療失眠的選穴方式眾多，有文獻(xiàn)報(bào)道深刺水突穴能治療失眠，而星狀神經(jīng)節(jié)是其解剖結(jié)構(gòu)，所以筆者從星狀神經(jīng)節(jié)的角度進(jìn)行論述[7]。針灸星狀神經(jīng)節(jié)可以減少患者的入睡時(shí)間，延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，提高睡眠效率和質(zhì)量[8-10]。本文將從神經(jīng)-體液、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫功能和睡眠-覺(jué)醒網(wǎng)絡(luò)4 個(gè)方面探討針灸星狀神經(jīng)節(jié)治療失眠的可能機(jī)制，希望對(duì)未來(lái)研究與臨床應(yīng)用提供參考和幫助。

1 星狀神經(jīng)節(jié)

1.1 星狀神經(jīng)節(jié)的定義及解剖結(jié)構(gòu) 星狀神經(jīng)節(jié)是由頸下神經(jīng)節(jié)和第1 胸神經(jīng)節(jié)融合形成的交感神經(jīng)節(jié)[11]，位于第7 頸椎橫突基底處和第1 肋骨頸前面，含有供應(yīng)頭部和頸部的交感節(jié)前纖維和供應(yīng)上肢和心臟的交感節(jié)后纖維。星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)前神經(jīng)元位于C8～L2 脊髓側(cè)角[12]。節(jié)前神經(jīng)元出中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)脊神經(jīng)前根和白交通支到星狀神經(jīng)節(jié)換元后，發(fā)出節(jié)后纖維與脊神經(jīng)連接并相互吻合。

1.2 生理功能 星狀神經(jīng)節(jié)是椎旁交感神經(jīng)干中最大的神經(jīng)節(jié)，而交感神經(jīng)的活動(dòng)可保證身體緊張狀態(tài)下的生理需要。生理狀態(tài)下，人體通過(guò)精確調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)達(dá)到平衡以使身體達(dá)到穩(wěn)態(tài)。失眠患者處于過(guò)度覺(jué)醒或慢性應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)表現(xiàn)出過(guò)度興奮，所以可以刺激星狀神經(jīng)節(jié)來(lái)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能以治療失眠。

星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)前神經(jīng)元屬于膽堿能神經(jīng)，其節(jié)前反應(yīng)受腦干、下丘腦和前腦邊緣系統(tǒng)調(diào)控，這些中樞調(diào)節(jié)系統(tǒng)影響垂體神經(jīng)內(nèi)分泌激素的釋放。節(jié)后神經(jīng)元?jiǎng)t是去甲腎上腺素能神經(jīng)，節(jié)后神經(jīng)元投射軸突以支配各種外周器官和組織，介導(dǎo)關(guān)鍵的自主神經(jīng)效應(yīng)，包括代謝和免疫功能。其神經(jīng)纖維中的一部分還可隨椎動(dòng)脈支配腦干、小腦、大腦顳葉、枕葉底部和內(nèi)耳的血管，影響腦部血液供應(yīng)[13]。

2 針灸星狀神經(jīng)節(jié)的作用機(jī)制

2.1 針灸星狀神經(jīng)節(jié)對(duì)神經(jīng)-體液的影響 睡眠-覺(jué)醒周期主要由上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、腹外側(cè)視前核、正中視前核和下丘腦外側(cè)區(qū)控制。上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)含有多種神經(jīng)元，包括腦干的膽堿能、單胺能、組胺能和谷氨酸能神經(jīng)元。其所在的區(qū)域，尤其是橋小腳核和被蓋外側(cè)核、藍(lán)斑、結(jié)節(jié)乳頭核和中縫背核的神經(jīng)元投射到丘腦、基底前腦和大腦皮層，在覺(jué)醒的產(chǎn)生中起著至關(guān)重要的作用。腹外側(cè)視前核和正中視前核（兩者都含有γ-氨基丁酸能神經(jīng)元）抑制了上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，因此構(gòu)成了主要的睡眠促進(jìn)系統(tǒng)。與睡眠有關(guān)的局部網(wǎng)絡(luò)的同步化通過(guò)體液和神經(jīng)元連接發(fā)生，從而導(dǎo)致整個(gè)生物體的睡眠[14]。其中最具有代表性的體液有兩類，一類是中樞性神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿（Ach）、多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）、腎上腺素、γ-氨基丁酸（GABA）；另一類是信號(hào)分子如一氧化氮（NO）。

2.1.1 神經(jīng)遞質(zhì) 參與睡眠調(diào)節(jié)的中樞性神經(jīng)遞質(zhì)，可根據(jù)其作用分為促進(jìn)覺(jué)醒和促進(jìn)睡眠兩類，二者競(jìng)爭(zhēng)形成控制睡眠-覺(jué)醒系統(tǒng)的“開(kāi)關(guān)”。

2.1.1.1 促進(jìn)覺(jué)醒的神經(jīng)遞質(zhì) 促進(jìn)覺(jué)醒的神經(jīng)遞質(zhì)主要有去甲腎上腺素（NE）、DA 和5-HT。

大腦中大部分NE 由藍(lán)斑（LC）產(chǎn)生。早期通過(guò)電生理實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，覺(jué)醒狀態(tài)下LC 神經(jīng)元興奮，且其興奮性降低能誘導(dǎo)睡眠，這提示清醒狀態(tài)比睡眠狀態(tài)時(shí)NE 水平更高。NE 作用于3 個(gè)主要的受體家族：A1、A2 和B。激動(dòng)A2 受體起到抑制作用，可引起深度鎮(zhèn)靜，而激動(dòng)A1 和B 受體產(chǎn)生促醒作用?，F(xiàn)有證據(jù)表明，LC-NE 系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致失眠[15]。

研究人員在星狀神經(jīng)節(jié)阻滯時(shí)，檢測(cè)到腦脊液中NE 水平下降[16]，說(shuō)明阻斷星狀神經(jīng)節(jié)可以抑制LC 去甲腎上腺素能神經(jīng)釋放NE?，F(xiàn)針灸通過(guò)星狀神經(jīng)節(jié)影響促進(jìn)覺(jué)醒神經(jīng)遞質(zhì)的文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道，但結(jié)合其余干預(yù)星狀神經(jīng)節(jié)的文獻(xiàn)、失眠的發(fā)病機(jī)制，筆者推測(cè)針灸星狀神經(jīng)節(jié)治療失眠的機(jī)制主要在于調(diào)節(jié)NE 水平，即通過(guò)雙向調(diào)節(jié)，抑制LC 去甲腎上腺素能神經(jīng)元放電，降低中樞NE 水平，促進(jìn)機(jī)體從覺(jué)醒狀態(tài)向睡眠狀態(tài)過(guò)渡，同時(shí)推測(cè)NE 受體表達(dá)會(huì)有傾向性改變，以增加A2 受體的結(jié)合率。

多巴胺能神經(jīng)元主要分布在腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA）和黑質(zhì)致密部（SNC）[17]。VTA、SNC 通過(guò)神經(jīng)元與LC相聯(lián)系。根據(jù)DA 受體的生物化學(xué)和藥理學(xué)性質(zhì)，可分為D1 類和D2 類受體。激動(dòng)D1 受體可引起行為覺(jué)醒，減少慢波睡眠（SWS）和快速眼動(dòng)睡眠（REM）；D2 受體具有雙向效應(yīng)，低劑量D2 受體激動(dòng)劑可增加SWS 和REM，大劑量則產(chǎn)生相反效應(yīng)[18]。失眠會(huì)減少紋狀體中DAD2 受體的可獲得性[17]。

在針灸治療失眠的機(jī)制中，通過(guò)對(duì)多巴胺能神經(jīng)元的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)DA 水平，而星狀神經(jīng)節(jié)通過(guò)LC與VTA、SNC 相聯(lián)系，故針灸星狀神經(jīng)節(jié)可能通過(guò)該途徑間接影響DA 的產(chǎn)生和受體表達(dá)，增加D2 受體獲得性。然而針灸對(duì)機(jī)體自我調(diào)節(jié)機(jī)能是有限的，不可能跨越人體自身調(diào)節(jié)機(jī)能的極限值，因此不會(huì)出現(xiàn)藥物補(bǔ)充大劑量D2 受體激動(dòng)劑的效應(yīng)，而能產(chǎn)生低劑量增加SWS 和REM 的促進(jìn)睡眠作用。

5-HT 的功能主要是促進(jìn)覺(jué)醒和抑制REM，其發(fā)生機(jī)制與兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)增加有關(guān)，主要涉及NE 和DA。5-羥色胺能神經(jīng)主要來(lái)自中縫背核（DRN）。DRN 的5-羥色胺能神經(jīng)元形成尾側(cè)和吻側(cè)細(xì)胞群，尾側(cè)核神經(jīng)元大多投射到延髓和脊髓，并接受來(lái)自大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、基底前腦、下丘腦以及腦干的膽堿能和單胺能神經(jīng)元的信息輸入[19]。5-HT 受體有多種類型，其中5-HT1A激動(dòng)能減輕焦慮、促進(jìn)淺深睡眠，5-HT2A激動(dòng)可減少慢波睡眠、導(dǎo)致覺(jué)醒增加[20]。

有研究者發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴能夠上調(diào)5-HT1A受體，下調(diào)5-HT2A受體表達(dá)[20]，筆者在查閱文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)穴可檢測(cè)到星狀神經(jīng)節(jié)活動(dòng)被抑制[21]，其原因是內(nèi)關(guān)穴與正中神經(jīng)的解剖位置重合，故認(rèn)為針刺內(nèi)關(guān)穴可將刺激信號(hào)通過(guò)正中神經(jīng)傳入C5-T1 脊神經(jīng)，而該節(jié)段脊神經(jīng)通過(guò)灰交通支與星狀神經(jīng)節(jié)相連[21]。研究人員在阻滯星狀神經(jīng)節(jié)后觀察到5-HT 含量明顯升高[22]。故針灸星狀神經(jīng)節(jié)可影響血液中5-HT 水平，進(jìn)而減輕焦慮，促進(jìn)睡眠；其機(jī)制可能是通過(guò)改變多巴胺的含量，經(jīng)VTA、SNC 與DRN的聯(lián)系，增加腦內(nèi)5-HT 的合成、上調(diào)5-HT1A受體的表達(dá)并下調(diào)5-HT2A受體，促進(jìn)睡眠；而針對(duì)5-HT1A受體和5-HT2A受體是進(jìn)一步研究的方向。

2.1.1.2 促進(jìn)睡眠的神經(jīng)遞質(zhì) 促進(jìn)睡眠的神經(jīng)遞質(zhì)在腦內(nèi)主要是GABA。腦內(nèi)GABA 能神經(jīng)元通過(guò)背下核的直接和間接通路與脊髓前角的GABA 能神經(jīng)元和延髓腹內(nèi)側(cè)部（Vm）相關(guān)。有研究表明，刺激Vm 神經(jīng)元能促進(jìn)非快速眼動(dòng)睡眠（NREM）到REM的轉(zhuǎn)變，并使REM 睡眠延遲顯著增加[23]。Alexander等[24]研究發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)中存在GABA 能突觸，這可能是脊髓前角的GABA 能神經(jīng)元隨脊神經(jīng)干進(jìn)入椎旁交感神經(jīng)節(jié)，通過(guò)交感鏈上行至星狀神經(jīng)節(jié)。針灸星狀神經(jīng)節(jié)能起到刺激GABA 能神經(jīng)的作用，可能產(chǎn)生與刺激Vm 神經(jīng)元通路相似的效果即促進(jìn)NREM 到REM 的轉(zhuǎn)變和增加REM 睡眠，針灸星狀神經(jīng)節(jié)可能也可以通過(guò)交感神經(jīng)元參與GABA 的再攝取和降解過(guò)程，從而影響GABA 的水平，在未來(lái)研究中可以阻斷Vm 神經(jīng)元，檢測(cè)針灸星狀神經(jīng)節(jié)后血漿GABA 水平和NREM、REM 在1 個(gè)睡眠周期的分布，驗(yàn)證脊髓前角GABA 能神經(jīng)元通路，證明針灸通過(guò)交感神經(jīng)元參與GABA 的再攝取和降解以促進(jìn)NREM 到REM 的轉(zhuǎn)變和增加REM 睡眠來(lái)調(diào)節(jié)失眠。

2.1.2 信號(hào)分子 睡眠是機(jī)體自我修復(fù)的重要時(shí)期，NREM 被認(rèn)為是細(xì)胞和分子 “清潔” 發(fā)生的階段，而清潔機(jī)制本身需要三磷酸腺苷（ATP）的參與，而ATP 的合成需要氧氣[25]。研究發(fā)現(xiàn)，缺氧使下丘腦、丘腦及邊緣系統(tǒng)等區(qū)域與睡眠有關(guān)的腦內(nèi)神經(jīng)元活性下降[26]。一氧化氮（NO）作為1 種特殊的氣體生物信號(hào)分子，作用于血管平滑肌，能使血管平滑肌松弛，擴(kuò)張血管，改善間腦、丘腦下部血流，恢復(fù)神經(jīng)元活性。人體腦循環(huán)與機(jī)體自身調(diào)節(jié)、腦代謝和神經(jīng)源性機(jī)制調(diào)控密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維能釋放NO[27]，同時(shí)它發(fā)出的交感神經(jīng)分支可支配椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈。針灸星狀神經(jīng)節(jié)可提高循環(huán)中NO 水平，起到擴(kuò)張血管、增加血流的作用，改善腦組織有氧代謝，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的能量?jī)?chǔ)備[8，16，28-29]。上述多篇文獻(xiàn)證實(shí)了NO 在改善失眠中的作用，然而其與針灸的量效關(guān)系、時(shí)效關(guān)系尚不清楚，這是未來(lái)的研究切入點(diǎn)。

2.2 針灸星狀神經(jīng)節(jié)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 失眠患者大多存在身體、心理等方面的應(yīng)激源，這些應(yīng)激源長(zhǎng)期刺激機(jī)體，使機(jī)體處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，這種應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)與下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）的活動(dòng)息息相關(guān)。此外，睡眠還受特定激素的調(diào)控，褪黑素就是其中最重要的1 種激素。

2.2.1 HPA 軸 HPA 軸由下丘腦室旁核、垂體前葉和腎上腺皮質(zhì)3 個(gè)部分組成，不僅參與控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，也是最原始的內(nèi)源性晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)系統(tǒng)[30]。晝夜節(jié)律是1 種以接近晝夜24 h 為周期的節(jié)律性活動(dòng)，即生物鐘。研究發(fā)現(xiàn)，失眠患者HPA 軸表現(xiàn)為過(guò)度活躍狀態(tài)，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇的合成和分泌，提高了大腦皮層的應(yīng)激性，使機(jī)體維持覺(jué)醒狀態(tài)而引起失眠[31]。在正常的晝夜節(jié)律中，ACTH 的分泌呈脈沖式分泌，并存在一定節(jié)律性，晨起到達(dá)峰值，隨后逐漸下降，至夜間降至最低。而在對(duì)失眠患者的血清檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，ACTH 水平較高，且與失眠嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，失去了其正常的節(jié)律變化，提示失眠與HPA 軸活躍程度密切相關(guān)[31]。失眠患者長(zhǎng)期處于興奮、警覺(jué)、緊張、焦慮的應(yīng)激狀態(tài)可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)和HPA 軸的激活[14，32-33]。

星狀神經(jīng)節(jié)是交感神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分。神經(jīng)解剖學(xué)研究證實(shí)，下丘腦室旁核CRH 神經(jīng)元能調(diào)節(jié)延髓和脊髓灰質(zhì)區(qū)域的自主神經(jīng)核團(tuán)來(lái)影響交感神經(jīng)的功能，且CRH 神經(jīng)元激活能使交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)[34]。

有研究表明針對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行穴位埋線能有效改善失眠患者的癥狀，并影響下丘腦-垂體激素水平[9-10]。通過(guò)對(duì)失眠患者進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，觀察到外周血中皮質(zhì)醇濃度有所下降[35]。通過(guò)文獻(xiàn)研究，基于星狀神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)系統(tǒng)與HPA 軸的解剖關(guān)系，推測(cè)針灸星狀神經(jīng)節(jié)可以調(diào)節(jié)HPA 軸的興奮性，影響CRH 的釋放，恢復(fù)下丘腦穩(wěn)態(tài)，將HPA軸調(diào)整到正常的狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量。

2.2.2 褪黑素 褪黑素是1 種由松果體產(chǎn)生的天然激素，具有中度鎮(zhèn)靜安神和調(diào)節(jié)人體內(nèi)部晝夜節(jié)律的作用。其調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦前端的視交叉上核（SCN）。SCN 與其他下丘腦核團(tuán)有直接聯(lián)系[36]。無(wú)光照刺激時(shí)，SCN 區(qū)GABA 和精氨酸升壓素神經(jīng)元對(duì)下丘腦室旁核產(chǎn)生抑制作用，刺激松果體分泌褪黑素，促進(jìn)睡眠；當(dāng)光照信息通過(guò)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)傳遞到SCN 并激活SCN 時(shí)，GABA 和精氨酸升壓素神經(jīng)元抑制松果體分泌褪黑素，維持覺(jué)醒狀態(tài)[37]。研究發(fā)現(xiàn)，褪黑素分泌減少和褪黑素受體表達(dá)下調(diào)與失眠密切相關(guān)[30]。

交感神經(jīng)能調(diào)控松果體，影響褪黑素的生物合成。交感神經(jīng)末梢分泌去甲腎上腺素，作用于松果體細(xì)胞上的α 和β 受體，控制褪黑素合成。Uchida等[38]在20 世紀(jì)90 年代發(fā)現(xiàn)，切除雙側(cè)胸交感神經(jīng)，會(huì)完全抑制血漿和腦脊液中的褪黑素水平。交感神經(jīng)張力增加可能持續(xù)促進(jìn)褪黑素的生物合成。短期內(nèi)，血漿褪黑素水平可能會(huì)增加，但持續(xù)的合成可能耗盡松果體細(xì)胞合成褪黑素的能力，并反饋性下調(diào)松果體細(xì)胞上的腎上腺素能受體。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，交感神經(jīng)張力增加將導(dǎo)致血漿褪黑素水平持續(xù)下降。

研究者觀測(cè)到，阻滯星狀神經(jīng)節(jié)具有調(diào)節(jié)松果體持續(xù)分泌褪黑素的作用[38]。它抑制血漿褪黑激素水平，并起到恢復(fù)褪黑激素生理節(jié)律的作用。雖然，目前沒(méi)有針灸星狀神經(jīng)節(jié)調(diào)節(jié)血漿褪黑素水平的報(bào)道，但是因其具備降低交感神經(jīng)張力的作用，筆者認(rèn)為是通過(guò)上述途徑影響睡眠節(jié)律，從而使睡眠-覺(jué)醒周期回歸正常。

2.3 針灸星狀神經(jīng)節(jié)對(duì)免疫功能的影響 免疫是機(jī)體的一種生理性保護(hù)功能，包括免疫防御、免疫自穩(wěn)和免疫監(jiān)視。免疫系統(tǒng)由免疫器官、免疫細(xì)胞和免疫活性物質(zhì)組成。炎癥因子是免疫活性物質(zhì)中的主要組成部分，可大致分成促炎因子，如白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素（IL）-1β、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；抗炎因子如IL-10[39]。精神免疫學(xué)認(rèn)為，情緒可改變免疫系統(tǒng)的平衡，進(jìn)而導(dǎo)致包括失眠在內(nèi)的多種疾病[40]。研究發(fā)現(xiàn)，低度神經(jīng)炎是失眠的潛在機(jī)制之一[41]。睡眠時(shí)相的不同會(huì)影響體內(nèi)炎癥因子的水平，如入睡時(shí)，血液中TNF-α、IL-1 水平最高，而較高水平的TNF-α 會(huì)延長(zhǎng)非快速眼動(dòng)睡眠。失眠時(shí)炎癥因子變化節(jié)律消失，相關(guān)細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL-8、IL-12 等均增加，不僅影響睡眠節(jié)律，還作用于局部神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，改變神經(jīng)元電特性和受體活性，影響神經(jīng)系統(tǒng)突觸相關(guān)神經(jīng)蛋白的釋放以及突觸可塑性[37，41]。

星狀神經(jīng)節(jié)屬交感神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)在免疫系統(tǒng)的調(diào)控方面有不可忽視的作用。交感神經(jīng)系統(tǒng)主要通過(guò)節(jié)后去甲腎上腺素能神經(jīng)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，一方面去甲腎上腺素能纖維直接支配初級(jí)淋巴器官（胸腺和骨髓）和次級(jí)淋巴器官（脾、淋巴結(jié)和黏膜相關(guān)淋巴組織）[39]，其可以釋放NE 激活免疫細(xì)胞上的腎上腺素受體，減少促炎因子IL-6、IL-1β、TNF-α 釋放，同時(shí)促進(jìn)抗炎因子IL-10 分泌[42-43]。另一方面節(jié)后神經(jīng)纖維可釋放神經(jīng)肽Y（NPY），調(diào)節(jié)細(xì)胞運(yùn)輸、巨噬細(xì)胞功能、T 細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞激活以減輕炎癥[44]。

通過(guò)參考其余刺激星狀神經(jīng)節(jié)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)而改善失眠的文獻(xiàn)，推測(cè)針灸有兩種可能的作用途徑：直接途徑和間接途徑。直接途徑為針灸星狀神經(jīng)節(jié)，通過(guò)節(jié)后交感纖維直接支配淋巴組織或器官，改變血清炎癥因子水平，通過(guò)脈絡(luò)叢擴(kuò)散到大腦，降低顱內(nèi)TNF-α、IL-8 水平，提高IL-10 水平[45-46]。間接途徑是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的，很可能是基于反射樣反應(yīng)[44]，即通過(guò)星狀神經(jīng)節(jié)的刺激信號(hào)可以“上游”到達(dá)大腦，然后從那里“下游”（即傳出）到達(dá)中樞交感神經(jīng)元。從中樞神經(jīng)元開(kāi)始，信號(hào)可以通過(guò)身體“泛化”，并沿著交感纖維向下傳播，到達(dá)骨髓、淋巴結(jié)、脾、胸腺和免疫細(xì)胞[44]。

綜上，針灸星狀神經(jīng)節(jié)可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)，恢復(fù)炎癥因子至正常的平衡狀態(tài)，減輕對(duì)睡眠節(jié)律的影響。而對(duì)上述兩條途徑并未有文獻(xiàn)涉及，這也是針灸星狀神經(jīng)節(jié)治療失眠的可能機(jī)制，是未來(lái)探索的方向。

2.4 針灸星狀神經(jīng)節(jié)對(duì)睡眠-覺(jué)醒網(wǎng)絡(luò)的影響 當(dāng)前醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠的發(fā)病機(jī)制主要是過(guò)度覺(jué)醒，可表現(xiàn)為身體、認(rèn)知和皮層等活動(dòng)的增加及特定腦區(qū)結(jié)構(gòu)、功能和代謝異常[4]。近些年，人們利用功能性磁共振成像（fMRI）來(lái)研究腦部與睡眠發(fā)生相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)。發(fā)現(xiàn)失眠患者在多個(gè)網(wǎng)絡(luò)上表現(xiàn)出異常的功能連接，包括默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)（DMN）、顯著性網(wǎng)絡(luò)（SN）、中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)（CEN）、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)（SMN）和視覺(jué)注意力網(wǎng)絡(luò)（VAN）。VAN 在將注意力轉(zhuǎn)向外部刺激方面發(fā)揮作用，異常連接可能導(dǎo)致睡眠淺和對(duì)外部刺激的敏感性增加。SMN 的功能連接增加將延長(zhǎng)失眠的持續(xù)時(shí)間[47]，而CEN 與失眠后負(fù)面情緒相關(guān)[48]。失眠患者島葉和SN 之間的功能連接增加。此外，在慢性失眠患者中觀察到島葉和情緒回路（扣帶回皮層、丘腦和前楔前段）之間的功能連接升高[49]。DMN主要包括前額葉皮層、頂葉皮層、前扣帶回皮層，有助于維持清醒狀態(tài)。通過(guò)上述研究可以發(fā)現(xiàn)，失眠患者具有過(guò)度連接的功能性腦網(wǎng)絡(luò)，其特征在于全局網(wǎng)絡(luò)效率提高，節(jié)點(diǎn)中心性增加以及區(qū)域間功能連接性升高。除了提高整體效率外，失眠還降低了標(biāo)準(zhǔn)化的局部效率，這可能是由于患者大腦的功能隔離受損。由于正常的腦功能需要在局部專業(yè)化和全局整合之間達(dá)到最佳平衡，因此整體效率增加和歸一化局部效率降低的組合表明正常平衡的破壞，并表明失眠患者功能腦網(wǎng)絡(luò)的隨機(jī)網(wǎng)絡(luò)配置傾向。這些區(qū)域在很大程度上與那些在失眠患者中顯示代謝亢進(jìn)的區(qū)域相當(dāng)，即功能連接與代謝密切相關(guān)[49]。

在1 項(xiàng)針對(duì)睡眠剝奪狀態(tài)下的功能連接研究中發(fā)現(xiàn)，針刺后，DMN、SMN、VAN 網(wǎng)絡(luò)間的功能連接降低，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)功能鏈接增加，總體上腦功能趨向平衡[50]。

3 總結(jié)

失眠，屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，又稱“不得眠”“目不瞑”。清代醫(yī)家指出“不寐者，病在陽(yáng)而不在陰?！彼谎ǎ瑢僮汴?yáng)明胃經(jīng)。脾胃為氣血生化之源，是氣機(jī)升降之紐，維系著營(yíng)衛(wèi)之氣周而復(fù)始地運(yùn)行，營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行順暢則寤寐有節(jié)。水突穴的定位與星狀神經(jīng)節(jié)相合[7]，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，針灸水突穴能降低交感神經(jīng)張力，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)自主功能，從而提高睡眠質(zhì)量。因此針灸星狀神經(jīng)節(jié)是通過(guò)調(diào)整交感神經(jīng)即從陽(yáng)入手治療不寐。針對(duì)不寐的病機(jī)“陰陽(yáng)失交”，古代醫(yī)家提出“補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)和陰陽(yáng)”的治則。針灸能調(diào)和陰陽(yáng)，因此在不寐的治療上具有優(yōu)勢(shì)。

由于針灸星狀神經(jīng)節(jié)的文獻(xiàn)較少，而只通過(guò)針刺水突穴治療失眠的文獻(xiàn)也很少，所以筆者參考了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療失眠的文獻(xiàn)，得到了以下結(jié)論：針灸星狀神經(jīng)節(jié)可降低交感神經(jīng)張力，恢復(fù)自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡，以達(dá)到內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。同時(shí)，這種刺激可以影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和受體表達(dá)；促進(jìn)腦部血液循環(huán)、改善腦組織有氧代謝；調(diào)節(jié)HPA軸、影響褪黑素水平；調(diào)控炎癥因子；從整體上恢復(fù)腦區(qū)域的整合功能，達(dá)到促進(jìn)睡眠的作用。在未來(lái)的研究中，筆者應(yīng)該聚焦神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)和睡眠-覺(jué)醒網(wǎng)絡(luò)，可以從NE、DA、5-HT 等神經(jīng)遞質(zhì)的受體表達(dá)；脊髓前角GABA 能神經(jīng)元通路；星狀神經(jīng)節(jié)與睡眠-覺(jué)醒網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系方面進(jìn)行研究。而明確針灸星狀神經(jīng)節(jié)調(diào)節(jié)失眠的量效關(guān)系、時(shí)效關(guān)系是臨床重中之重。相較于傳統(tǒng)的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)，針灸星狀神經(jīng)節(jié)安全性高、操作簡(jiǎn)單、利于推廣。