李嘉琦 王耀光

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

多種原因?qū)е履I臟結(jié)構(gòu)損害和腎功能異常，細胞內(nèi)外基質(zhì)合成分解失常，形成腎纖維化，它是慢性腎臟?。–KD）進展的主要病理變化[1]。腎纖維化病理過程中，相關(guān)炎癥、感染使機體細胞因子活化、多種信號通路激活，其特點多表現(xiàn)為組織瘢痕化，成纖維細胞增殖，細胞外基質(zhì)增多，最終導(dǎo)致腎小管間質(zhì)纖維化或腎內(nèi)小血管硬化[2]。現(xiàn)代化技術(shù)根據(jù)腎纖維化病因，多采用擴血管、補充尿蛋白、利尿劑、調(diào)節(jié)免疫等藥物，但并未找到特效治療方藥與措施。中醫(yī)根據(jù)腎纖維化病理特點，追究其病因病機，認為腎陽虛是本病發(fā)生的關(guān)鍵，并且將腎纖維化歸結(jié)為“水腫”“癃閉”“虛勞”等范疇，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學手段再進行選方用藥，增強臨床治療效果，改善腎纖維化患者生存狀況。

1 水瘀互結(jié)型腎纖維化概述及其內(nèi)在機理

中醫(yī)認為腎纖維化致病因素繁多，常見病理因素有水濕、風、寒、熱、瘀，毒等。但臨床觀察患者致病因素并不唯一，常常多種因素混雜一起，治療需尋其本，逐其標[3]，根據(jù)腎纖維化患者的臨床癥狀和舌脈進行辨別，可以看出腎陽虛患者多以水瘀互結(jié)之證較多，此類患者常因傷風受寒、食飲不節(jié)、腎臟久病等原因引發(fā)機體腎臟陽氣虧虛，導(dǎo)致機體氣血津液運行不暢，停滯于腎臟，聚生水濕瘀血，形成腎纖維化[4]。此類患者多伴有畏寒、手足逆冷、納差便溏、倦怠乏力、肢體水腫、血壓升高、肌膚甲錯等癥狀。

通過分析患者臨床癥狀可知，畏寒肢冷，乃腎陽虛不能溫煦肢體，血脈不通所致；腎陽不足，中焦之陽不生，難以運化水谷，故見納差便溏；陽虛久病?？衫鄯e腎陰，致使腎氣不能化生，故見倦怠乏力；腎陽可溫煦五臟六腑，其不足，脾陽失于溫煦，導(dǎo)致清陽不升，患者常感頭暈?zāi)垦?；脾陽虛，運化水液失司，阻礙陽氣運行，從而加重腎臟水濕瘀血內(nèi)生[5]。此外腎陽與命門和三焦也密切相關(guān)，影響著機體的水液代謝，腎主命門，腎陽不足，相火失用，致使命門火衰，進而影響三焦氣化[6]?？梢?，腎纖維化疾病機理多為因虛致實，患者腎陽不足，影響其他相關(guān)臟腑，直接或間接影響機體水液代謝狀態(tài)，形成水濕之邪，阻礙氣血津液運行，進而導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。

2 “扶陽法”的由來與治法探索

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”，就有“扶陽”思想的相關(guān)論述，提出人體陽氣的重要性，而腎陽為人體陽氣之根本，腎陽不足又是形成腎纖維化根本原因，所以扶陽法重在溫腎陽。但縱觀臨床醫(yī)家對于腎纖維化治療大多采取活血清泄之法，用藥多為大黃蟲丸破血逐瘀消癥之類，雖直取有形積聚，然清泄消癥之法易傷人體陽氣，故而多用于陽熱之證，卻不適用于陽虛水瘀之證。筆者認為對于腎纖維化陽虛寒凝，水瘀互結(jié)之證，辨證多與脾腎三焦臟腑有關(guān)，臨床診治當遵循壯腎陽，化水濕，清瘀血為根本治法，再佐以健脾升陽，疏理三焦，滋陰益陽等治法，故而確立扶陽三法，可時時補陽，適時疏導(dǎo)，保證腎臟陽氣充足，氣血津液運行無滯，使陰陽和順。

3 扶陽三法運用指征

根據(jù)患者陽虛發(fā)展程度，可將水瘀互結(jié)型腎纖維化分為早期、中期與后期久病，分期對應(yīng)扶陽三法：1）初期應(yīng)以溫腎通脈，疏利三焦為主，此時水濕已成而瘀血不重，治療重點在于溫陽利水，陽氣生則自可運行血脈，使瘀血不治而自去，結(jié)合患者陽虛水腫特征，此法以舌胖大，舌質(zhì)暗淡，脈濡細為應(yīng)用指征。2）中期以扶陽升陽，祛瘀通絡(luò)為主，此時水瘀并重，腎陽虛進而導(dǎo)致脾陽不足，水濕壅遏陽氣，氣血不暢瘀血加重，故而此法在扶陽基礎(chǔ)上，增強升陽健脾與化濕祛瘀之力，結(jié)合患者出現(xiàn)脾胃相關(guān)癥狀，此法以舌胖大，舌質(zhì)紫暗，脈濡澀為運用指征。3）后期陽虛久病，累積腎陰，導(dǎo)致機體陰陽兩虛，陰傷則腎陽生化乏源，治法當以益火之源，陰中求陽為主，結(jié)合患者腎陰腎陽不足而表現(xiàn)出來臨床癥狀，以左右尺脈細無力為主要運用指征。

3.1 溫腎通脈，疏導(dǎo)三焦 葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“濕盛陽微”，此法用于腎纖維化初起，主以溫陽利水?！端貑枴吩唬骸皞跐裾?，下先受之?！蹦I者水臟，陽虛致腎臟水濕停滯，彌漫三焦，而水濕之邪又易阻礙陽氣流通，影響腎臟氣血運行，產(chǎn)生瘀血。對于濕重瘀輕之證，當以溫腎助陽，蒸騰氣化為主，以疏利三焦，促進水液代謝為輔。上文提出三焦為相火運行之通道，同時又是水液代謝的通道，故而腎陽充足可蒸化水濕散于三焦，輸送膀胱，使水濕之邪從小便出，則水腫自消[7]。待水濕盡去，陽氣溫煦推動血脈運行，腎絡(luò)瘀阻自可暢通，此為溫陽通脈之用。此外陽氣具有溫養(yǎng)作用，故而溫陽可促進疾病受損組織再生。臨床用藥如麻黃，細辛之品，可直通少陰，啟發(fā)腎陽，通利三焦，腎陽得復(fù)，陽生逐陰，病邪可去。此外醫(yī)者應(yīng)注意少陰本熱標陰，所以易于寒化熱化，臨證應(yīng)用此法應(yīng)把握藥物劑量，不宜為過，以防助熱生邪。

3.2 扶陽升陽，祛瘀通絡(luò) 腎纖維化進展至中期，水瘀并重，多歸咎于脾腎陽虛，故采用扶陽升陽，祛瘀通絡(luò)之法。《醫(yī)門棒喝》曰“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞”。脾陽根于腎陽，脾腎兩臟先天后天相互為用，生理病理上也相互影響。腎陽不能溫煦脾陽，則脾不能“通調(diào)水道，下輸膀胱”，致使清陽不升，濁陰難降，反聚生水濕之邪下注入腎，加重腎臟負擔，陽氣運行進一步受阻，腎陽失于推動氣血之用，故而血瘀也隨之加重，此時是水瘀互結(jié)型腎纖維化最典型的病理表現(xiàn)。因此臨床治療之時除扶陽溫腎之外，還應(yīng)健脾升陽，祛瘀通絡(luò)。扶腎陽，能壯先天之陽以助后天之陽，溫化水濕瘀血；升脾陽，可健脾舉陷化濕，防水濕下注于腎[8]。臨床用藥如升麻、黃芪之屬，有升陽健脾之用，維護機體正氣，防病邪傳變。而瘀血較重患者，尋常活血祛瘀之品難達腎絡(luò)，還需配伍蟲類藥，利水逐瘀，深達腎絡(luò)，直取病邪。

3.3 益火之源，陰中求陽“陰中求陽”治法多用于腎纖維化后期時間較長的患者，陽虛累及腎陰，導(dǎo)致機體陰陽兩虛。此時水瘀之邪雖重，但忌大劑攻邪之品入腎，以防傷正。臨床診治需陰陽雙補，不可單補腎陽，因陽無陰附乃無根之陽，機體不得藥力，反助邪生火。張景岳云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”腎陰化生腎陽可保證陽氣的充足，而腎陽消耗腎陰維持臟腑和機體氣血津液的運行，二者互為載體，相互化生，又相互影響[9-10]。不滋陰則腎陽如抽薪之火，明滅可先，不溫陽難以化濕通脈，病邪難去，采用“陰中求陽”緩兵之法，待陽氣恢復(fù)，可震懾諸邪，延緩疾病進展。久病患者除見水腫，蛋白尿等腎臟病變表現(xiàn)外，還兼有形體消瘦，精神萎靡，神疲乏力，此乃陰陽皆虛，不能化生腎氣，而致氣虛神疲。臨床用藥多以滋陰藥為主，如生地黃、山萸肉、山藥之屬，再稍稍佐以補陽藥和活血化濕之品，以補為攻。

4 以法為綱，分期論治

4.1 溫腎通脈，疏利三焦 本法選用麻黃附子細辛湯合五苓散加減，方藥如下：茯苓、生姜、附子、白術(shù)、麻黃、細辛、白芍、桂枝、豬苓，用于早期腎纖維化水重瘀輕之時。方中附子、麻黃、細辛用于啟發(fā)腎陽，但應(yīng)把握用量，只在于鼓舞腎陽以化病邪，少量為止[11]，佐以生姜助附子溫陽，助茯苓利水[12]。白術(shù)、茯苓、豬苓助三焦疏通水道；桂枝暖三焦臟腑之元陽，溫通血脈，增強全方溫陽化氣之用；白芍可利小便，給濕邪以出路，又可滋陰以防全方溫陽之性太過；合方中還暗含真武湯之意，增強全方溫陽利水之功，如《傷寒論》“少陰病……此為有水氣……真武湯主之”所述。全方溫腎陽、通血脈，助三焦氣化，利水消腫。此外研究表明麻黃、細辛對于腎纖維化均具有改善作用，患者服用大量激素，導(dǎo)致機體毛細血管通透性改變，血液產(chǎn)生高凝狀態(tài)，藥理學認為麻黃除可利尿消腫外，還具有抗高凝和擴張血管的作用，阻礙瘀血的形成[13]。還有研究指出細辛能減少尿蛋白產(chǎn)生，抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）表達，阻止腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化，還可改善微循環(huán)，防止血小板高凝聚集，減少瘀血產(chǎn)生[14]。

4.2 扶陽升陽，祛瘀通絡(luò) 本法選用升陽湯加減，方藥如下：黃芪、升麻、人參、當歸、鹿角膠、巴戟天、肉桂、白術(shù)、地龍、水蛭、炙甘草、薏苡仁、澤瀉，用于中期腎纖維化水瘀并重之時。方中升麻、黃芪、人參合用可健脾益氣升脾之清陽，與白術(shù)、薏苡仁配伍有助脾臟運化水濕之用。國醫(yī)大師張大寧認為升麻可升舉脾陽，運化中焦水濕之邪，以防濁陰下注，常用于多種慢性腎臟病治療[15]。鹿角膠、肉桂、巴戟天溫陽扶正以固本，當歸、澤瀉祛瘀逐濕以治標。地龍、水蛭深達腎絡(luò)，利水逐瘀，同為血肉有情之品，性善攻逐走竄，破血逐瘀，《素問》云：“瘀血不去，其水乃成”，血瘀形成之后，又與水濕相互影響，纏綿難祛，而水蛭、地龍對于祛除腎絡(luò)中頑固交結(jié)水瘀之邪具有良好效果[16]；全方溫腎陽，助脾升清降濁化濕，通腎絡(luò)，除瘀血。

4.3 陰中求陽 本法選用金匱腎氣丸加減，方藥如下：生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、炮附子、黨參、當歸，用于后期腎纖維化陽虛久病患者。此時患者患病日久，陰陽俱虛，正氣無力抗邪，常伴有少氣懶言，少力易睡等癥?！鹅`樞》云：“陰陽俱不足，補陽則陰竭?！标幉蛔?，扶陽則陽無所依，虛不受補。方中生地黃甘寒以滋陰養(yǎng)血；黨參、山藥、茯苓性平，合用有益氣健脾利濕之功，防地黃滋膩礙胃，祛邪而不傷正。血不利則為水，當歸、牡丹皮、澤瀉配伍活血利水，水瘀同治。少量桂枝、附子微微生火，化陰為陽，陰陽相合又可化生腎氣[17]。全方重在陰中求陽，化生腎氣，增強正氣以抗邪。

5 典型病案

患者女性，47 歲，2022 年2 月15 日求診于本院。主訴：雙下肢水腫1 周?；颊咂剿厥帜_難溫，近期體質(zhì)量下降，現(xiàn)畏寒肢冷，四肢倦怠，惡心嘔吐，不思飲食，大便日行1 次，質(zhì)黏偶有便溏，小便頻多伴泡沫尿，口唇指甲發(fā)白，舌紫暗胖大有齒痕，脈緊澀。查體：腎功能異常，且持續(xù)一年有余，尿常規(guī)檢查伴微量鏡下血尿，患者B 超顯示：血流信號減少，雙腎萎縮，左腎8.5 cm×4.1 cm×2.2 cm，右腎8.6 cm×4.4 cm×2 cm。病理檢查：光鏡下部分腎小球局灶性病變，節(jié)段小葉硬化，還可見透明樣物質(zhì)在受損毛細血管襻內(nèi)皮細胞下沉積，且硬化區(qū)有泡沫細胞形成；免疫熒光檢查在硬化區(qū)發(fā)現(xiàn)C3、免疫球蛋白M（IgM）及C1q 呈不規(guī)則顆粒狀分布；電鏡下腎小球上皮細胞呈廣泛性足突融合，系膜基質(zhì)增多，有電子致密物沉積。腎功能：血Cr：149 μmol/L，血BUN：8.1 mmol/L，腎小球濾過率（eGFR）：35.66 mL/（min·1.73 m2），β2-微球蛋白：4.0 mg/L；電解質(zhì)：血鉀：4.3 mmol/L；血壓檢查：165/95 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）；尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿蛋白定量4.87 g/24 h；肝功能未見異常。西醫(yī)診斷：慢性腎臟?、笃冢衷钚怨?jié)段性腎小球硬化。中醫(yī)診斷：腎衰病，辨證為水瘀互結(jié)證，治以扶陽升陽，化瘀利水。處方：干姜10 g，鹿角膠5 g，肉桂10 g，黃芪30 g，升麻10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，薏苡仁20 g，地龍10 g，水蛭3 g，當歸10 g，熟地黃10 g，白芍10 g，蒲黃10 g，炙甘草10 g。予中藥湯劑，28 劑，每日1 劑，濃煎取200 mL，早晚分服。

2022 年3 月15 日2 診：患者畏寒肢冷癥狀減輕，雙下肢水腫減輕，飲食漸復(fù)，泡沫尿明顯減少，便溏偶發(fā)，勞累后常感腰膝酸軟，舌紫暗，脈濡澀。血壓150/82 mmHg，尿常規(guī)：尿蛋白2+；24 h 尿蛋白定量3.07 g/24 h。中醫(yī)診斷：腎衰病，水瘀互結(jié)證，治以扶陽升陽，化瘀利水。上方去熟地黃，加續(xù)斷10 g，杜仲10 g，牛膝20 g。

2022 年5 月14 日3 診：患者畏寒肢軟等癥狀得以緩解，且水腫癥狀改善，夜寐差，易于緊張焦慮，尿中還可見泡沫，余未訴不適，二便可，舌暗，脈濡?；烇@示：尿常規(guī)2+，24 h 尿蛋白：2.15 g/24 h。上方加酸棗仁10 g。

2022 年8 月14 日4 診：患者納可食復(fù)，雙下肢水腫和泡沫尿明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，偶有畏寒癥狀，口唇指甲淡紅，腰酸乏力減輕，舌質(zhì)暗，左右尺脈少力。血壓140/80 mmHg，尿常規(guī)：尿蛋白2+，24 h 尿蛋白定量：0.95 g/24 h，腎功能檢查：血BUN：5.8 mmol/L，血Cr：125 μmol/L，eGFR：44.10 mL/（min·1.73 m2）。上方去水蛭、鹿角膠、肉桂、干姜，加桂枝6 g，炮附子3 g，生地黃10 g，山萸肉10 g，山藥10 g。予中藥湯劑，28 劑，每日1 劑，濃煎取200 mL，早晚分服。后通過隨訪，患者以上方丸藥繼服數(shù)月，以鞏固療效，在2023 年2 月時，復(fù)查尿常規(guī)：1+，24 h 尿蛋白定量：0.43 g/24 h，腎功能檢查：血BUN：3.2 mmol/L，血Cr：116 μmol/L，eGFR：48.27 mL/（min·1.73 m2），B 超顯示：左腎8.5 cm×4.1 cm×2.1 cm，右腎8.6 cm×4.3 cm×2 cm。患者各項化驗指標及癥狀穩(wěn)定，腎纖維化未加重發(fā)展。

按語：患者初診以脾腎陽虛為主，水瘀并重，治法在于扶陽升陽，化瘀利水，方中以干姜、鹿角膠、肉桂溫脾腎之陽，以黃芪、升麻升體之清陽，佐白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾化濕，疏利三焦水道，白芍利小便，使水液從小便而走；地龍、水蛭達絡(luò)化瘀，當歸、生地黃補血活血，佐蒲黃以水瘀并治，甘草和藥。2 診考慮患者易于勞累腰酸，去熟地黃防其滋膩礙胃，加杜仲，牛膝，續(xù)斷補腎強身。3 診患者睡眠障礙，故加酸棗仁。4 診患者陽虛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，去水蛭減其化瘀之力，但染病日久，左右尺脈少力，考慮陰陽兩虛，故加以陰中求陽之法，去鹿角膠、肉桂、干姜，減少溫補之用，改用生地黃、山萸肉、山藥等補陰之品，佐以少量桂枝、附子微升少火，陰中求陽，3 診全方扶陽升陽滋陰兼以祛邪，標本兼治，防疾病惡化或發(fā)生其他變證。