重型創(chuàng)傷性腦損傷去骨瓣減壓應(yīng)用改良Paine點穿刺監(jiān)測腦室內(nèi)顱內(nèi)壓的優(yōu)勢

田和平，鐘琦，王耿煥，周海航

嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江嘉興 314000

重型創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)具有發(fā)病率高、病情緊急、惡化進展快、病死率高等特點[1]，由于原發(fā)性損傷難以避免，糾正繼發(fā)性損傷是重型TBI 救治的關(guān)鍵[2-3]。顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)增高導(dǎo)致的腦灌注壓降低，是重型TBI引起繼發(fā)性損傷的主要原因[4]。重型TBI患者格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)＜9分，多伴有難治性顱內(nèi)高壓，其治療的關(guān)鍵是降低增高的ICP[5]。去 骨 瓣 減 壓 術(shù)(decompressive craniectomy，DC)可有效地降低ICP，是重型TBI患者救治的重要手段[6-7]。目前認(rèn)為，重型TBI行DC術(shù)后，大部分患者的ICP仍會升高至危險水平，導(dǎo)致腦灌注壓下降；對重型TBI患者DC術(shù)后行ICP監(jiān)測十分必要，能夠為TBI 患者基于腦灌注壓的治療決策提供重要依據(jù)[8-9]。有創(chuàng)ICP 監(jiān)測有多種術(shù)式，腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測探頭置入是目前DC 術(shù)中常用的方法，傳統(tǒng)采用DC術(shù)中對側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher 點穿刺，但發(fā)生置管感染和術(shù)后出血等并發(fā)癥的危險較大[10]。2020 年以來，本院開展了重型TBI 患者經(jīng)DC 切口內(nèi)改良Paine 點行腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測探頭置入的研究，并與傳統(tǒng)的DC 對側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher 點穿刺進行對比，旨在為DC術(shù)中重型TBI的ICP監(jiān)測提供更好的方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2020 年4 月-2022 年4 月于嘉興市第二醫(yī)院行DC 聯(lián)合腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測術(shù)的重型TBI患者48例進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)急性TBI，術(shù)前(受傷至手術(shù)開始)時間＜12 h；(3)術(shù)前中重度意識障礙，GCS 評分4～8 分；(4)行單側(cè)額顳頂部DC 聯(lián)合腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測探頭置入術(shù)；(5)患者家屬簽字同意手術(shù)治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前雙瞳孔散大固定或CT 檢查提示原發(fā)性腦干損傷；(2)術(shù)前存在休克或合并嚴(yán)重的重要臟器損傷；(3)既往患有嚴(yán)重的臟器功能不全或凝血功能障礙；(4)既往有神經(jīng)功能缺損病史；(5)臨床資料不完整；(6)多種原因?qū)е碌腎CP 值顯示異常(如負值、偏離值等)。

按照腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測探頭置入術(shù)式的不同，分為觀察組(23例)和對照組(25例)。觀察組行DC切口內(nèi)經(jīng)改良Paine 點ICP 探頭置入術(shù)；對照組行DC 對側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher 點ICP 探頭置入術(shù)。本研究經(jīng)嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨床倫理委員會審核批準(zhǔn)(JXEY-2022ZFYJ162)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DC 術(shù)前根據(jù)患者的病情、頭顱CT 表現(xiàn)，參考專家共識[11]，行經(jīng)額顳頂部DC 及顱腦血腫清除術(shù)。術(shù)中以蝶骨嵴為中心“T”字形或放射狀切開硬腦膜，后以自體顳肌筋膜修補，放置硬膜外負壓引流管，逐層嚴(yán)密縫合，關(guān)顱[12]。

1.2.2 改良Paine 點穿刺腦室ICP 探頭置入術(shù) DC術(shù)中，縫合硬腦膜前，行DC 切口內(nèi)改良Paine 點腦室穿刺。自額部頭皮切口用金屬通條(ICP 監(jiān)護系統(tǒng)提供)穿5～6 cm皮下隧道至對側(cè)額部，并引入調(diào)零后的腦室型ICP 監(jiān)護探頭(Codman，美國)至切口內(nèi)。設(shè)置穿刺點：前顱窩底內(nèi)側(cè)眶板上方2.5 cm，側(cè)裂靜脈前直角轉(zhuǎn)額部4.5 cm[13]；避開皮質(zhì)血管電凝切開穿刺點皮層約0.5 cm，進針方向為垂直于腦表面，穿刺深度為5～7 cm(穿刺至5 cm時有突破但無腦脊液流出，可將帶芯腦室型ICP 探頭繼續(xù)前進1～2 cm 至腦脊液流出停止，導(dǎo)管置入深度應(yīng)＜7 cm[14])，見腦脊液流出后關(guān)閉并固定外接顱外引流裝置(威海世創(chuàng)醫(yī)療器械公司)及通過傳輸線連接外部監(jiān)護儀進行實時ICP監(jiān)測。

1.2.3 DC對側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher點腦室ICP探頭置入術(shù) DC 術(shù)前或術(shù)后，于DC 對側(cè)行經(jīng)額腦室鉆孔引流術(shù)。設(shè)置穿刺點：冠狀縫前和中線旁各2.5 cm 處；以穿刺點為中心做一平行于中線的直行切口長3～5 cm，顯露顱骨后穿刺點處鉆孔1 枚，切開硬腦膜，電凝局部皮質(zhì)腦組織，自頭皮直切口用金屬通條(ICP監(jiān)護系統(tǒng)提供)穿5～6 cm皮下隧道至鉆孔側(cè)顳部，并引入調(diào)零后的腦室型ICP 監(jiān)護探頭(Codman，美國)至切口內(nèi)，進針方向為與矢狀面平行對準(zhǔn)兩外耳道假想連線，穿刺深度約為5 cm，見腦脊液流出后關(guān)閉并固定外接顱外引流裝置及通過傳輸線連接外部監(jiān)護儀進行實時ICP監(jiān)測。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房監(jiān)護治療，保持患者頭部抬高30°，以利于頸內(nèi)靜脈回流，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑(丙泊酚、右美托咪定)；適當(dāng)過度通氣，保持動脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)在30～35 mmHg；目標(biāo)溫度管理，通過水循環(huán)降溫毯保持核心體溫32～35℃并維持5 d，后以0.25℃/h 的速度進行復(fù)溫，復(fù)溫后控制核心體溫＜37.5℃[15]；根據(jù)ICP 變化酌情使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)20%甘露醇0.25～0.50 g/kg，同時可加用甘油果糖、呋塞米及白蛋白等。顱外引流瓶開口高于外耳道約15 cm處開放引流管，控制引流量30～200 ml/d；根據(jù)ICP 調(diào)整脫水劑藥物應(yīng)用，目標(biāo)為ICP＜20 mmHg；當(dāng)ICP 持續(xù)＞25 mmHg 且藥物及釋放腦脊液無法降低時，及時復(fù)查頭顱CT，存在手術(shù)指征的患者急診再次給予合適的手術(shù)方案治療。病情平穩(wěn)，ICP＜20 mmHg 并停止引流1～2 d拔除ICP傳感器。手術(shù)切口及ICP傳感器進入頭皮處每1～2 d換藥并更換敷料1次[16]。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)用時、術(shù)后甘露醇使用劑量與使用時間、ICP 監(jiān)測持續(xù)時間。(2)并發(fā)癥指標(biāo)，包括術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染率。術(shù)后再出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：探頭置入后24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)探頭置入所經(jīng)途徑出現(xiàn)或新出現(xiàn)的點斑狀出血、腦內(nèi)血腫或同側(cè)硬膜下血腫，并經(jīng)2 名神經(jīng)外科醫(yī)師及1 名影像科醫(yī)師共同診斷出血與探頭置入存在相關(guān)性[10]。顱內(nèi)感染診斷參照《神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診治中國專家共識(2021 年版)》：①臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱或低體溫、顱高壓癥狀、腦膜刺激征、意識和精神狀態(tài)改變；②血液相關(guān)檢查，如白細胞計數(shù)＞10.0×109/L、中性粒細胞比例＞0.8；③腦脊液相關(guān)檢查，如腦脊液渾濁、白細胞計數(shù)＞100×106/L、中性粒細胞比例＞0.7、腦脊液糖含量降低(＜2.2 mmol/L)；④影像學(xué)檢查，CT檢查顯示腦室系統(tǒng)擴張或有液平面；⑤腦脊液或ICP 探頭細菌培養(yǎng)陽性。符合①-④為臨床診斷，符合①-⑤為病原學(xué)診斷[17]。(3)預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。采用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome score，GOS)評估兩組術(shù)后3個月時的治療結(jié)果，將患者生存狀態(tài)分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡；其中良好或中殘被認(rèn)為預(yù)后良好，重殘、植物生存、死亡均被認(rèn)為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布時以±s表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，其中術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染率、病死率比較采用Fisher 精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、損傷原因、術(shù)前GCS 評分、術(shù)前時間、主要腦損傷類型、腦疝占比、合并對側(cè)腦損傷占比等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組TBI患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups of TBI patients

2.2 兩組療效相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)用時明顯短于對照組(P＜0.05)；兩組ICP監(jiān)測持續(xù)時間、甘露醇使用劑量及使用時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后再出血率、顱內(nèi)感染率均明顯低于對照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組重型TBI患者療效相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of efficacy and complications in two groups of patients with severe TBI

2.3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后3 個月內(nèi)，觀察組因肺部感染死亡1 例，因消化道出血死亡1 例(病死率為8.7%)；對照組因顱內(nèi)感染死亡1例(病死率為4.0%)；兩組3 個月內(nèi)病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.601)。

術(shù)后3 個月時，觀察組預(yù)后良好18 例(78.3%)，預(yù)后不良5 例(21.7%)；對照組預(yù)后良好19 例(76.0%)，預(yù)后不良6 例(24.0%)；兩組術(shù)后3 個月時GOS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 兩組重型TBI患者術(shù)后3個月GOS評分比較[例(%)]Tab.3 Comparison of Glasgow outcome score between two groups of patients with severe TBI 3 months after surgery [n(%)]

2.4 重型TBI 典型病例 患者男，47 歲，因“外傷后神志不清3.5 h”于2021年9月3日急診入院。入急診室時生命體征：血壓132/84 mmHg，心率88 次/min，呼吸頻率20 次/min，血氧飽和度(SpO2)100%；GCS 評分5 分；雙瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射遲鈍。立即予以頭顱CT 檢查示：“左側(cè)額葉創(chuàng)傷性腦出血，雙側(cè)額顳部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血”(圖1)。以“重型閉合性TBI”急診完善術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉，行“左側(cè)腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫清除術(shù)+DC+改良Paine 點腦室內(nèi)ICP 探頭置入術(shù)”；術(shù)后收住神經(jīng)重癥監(jiān)護病房行“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制體溫、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)”治療。術(shù)后根據(jù)ICP 監(jiān)測指導(dǎo)脫水劑的使用，總計甘露醇使用劑量540 g，使用時間8 d，ICP監(jiān)測持續(xù)時間5 d，未發(fā)生術(shù)后再出血及顱內(nèi)感染，術(shù)后3 個月時GOS 評分為中殘。

圖1 重型TBI患者應(yīng)用改良Paine點行去骨瓣減壓術(shù)腦室內(nèi)ICP探頭置入的CT圖像Fig.1 CT images of typical cases of intraventricular ICP probe placement during decompressive craniectomy through modified Paine point in a patient with severe TBI

3 討 論

重型TBI 約占所有TBI 的10%，但在TBI 相關(guān)的死亡、殘疾和費用中所占比例較高。重型TBI 患者死亡多與ICP升高有關(guān)[18]。因此，目前ICP監(jiān)測在重型TBI 治療中的應(yīng)用較為廣泛，已得到多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師的認(rèn)同，我國及美國TBI救治指南及ICP監(jiān)測專家共識均推薦其用于指導(dǎo)重型TBI 患者的治療[19-20]。DC 術(shù)可有效緩解重型TBI 后高顱壓，使ICP下降，改善腦供血及腦氧合[21]，但術(shù)后患者ICP常有反彈的現(xiàn)象，其主要原因可能為在開顱手術(shù)后腦部血液循環(huán)通路重新建立導(dǎo)致腦血管床擴張、充血，也可能由于術(shù)后血腫復(fù)發(fā)、新血腫形成或腦水腫等因素，引發(fā)ICP增高。這種反復(fù)出現(xiàn)的ICP增高如未及時發(fā)現(xiàn)、處理，會顯著增高患者術(shù)后的殘疾率和病死率[22]。傳統(tǒng)方法采用觀察患者臨床癥狀、手觸摸減壓窗張力和CT掃描對ICP進行評價，難以及時、有效地反映ICP 的變化情況。因此對準(zhǔn)備行DC 術(shù)的重型TBI 患者，如評估術(shù)后可能發(fā)生ICP 增高，可進行術(shù)中ICP 監(jiān)測。中國臺灣高雄長庚醫(yī)院的Huang 等[6]回顧性分析該院接受DC 術(shù)的重型TBI患者187 例，Kaplan-Meier 生存曲線分析顯示，ICP監(jiān)測組明顯優(yōu)于非ICP 監(jiān)測組，表明DC 術(shù)后實施ICP監(jiān)測可降低患者住院病死率，建議對重型TBI常規(guī)使用ICP監(jiān)測。

目前，有創(chuàng)ICP 監(jiān)測的手段包括硬膜內(nèi)、硬膜外、腦實質(zhì)、腦室等部位置入探頭，其中基于腦室外引流的腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，是相對可靠、經(jīng)濟、準(zhǔn)確的ICP 監(jiān)測方法，能通過引流腦脊液來實現(xiàn)降低ICP的目的[23]。在重型TBI行DC術(shù)中，傳統(tǒng)使用對側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher 點穿刺實現(xiàn)腦室ICP 探頭置入術(shù)，此類方法操作簡單，但顱內(nèi)感染率較高，且有一定的出血率[8]。既往研究報道，傳統(tǒng)腦室內(nèi)ICP監(jiān)測顱內(nèi)感染率為0～27%，出血并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%～41%，極少數(shù)患者出血需手術(shù)干預(yù)[24]。自Park等發(fā)布改良Paine點穿刺法以來，其廣泛應(yīng)用于開顱動脈瘤夾閉術(shù)中，通過引流腦脊液降低ICP，有利于手術(shù)空間顯露、減輕腦組織損傷[25]。本研究基于改善傳統(tǒng)腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測的高并發(fā)癥，采用改良Paine 點穿刺實現(xiàn)腦室ICP 探頭置入術(shù)，探討其在重型TBI患者DC術(shù)中的可行性。與傳統(tǒng)DC 對側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher 點穿刺對比，其優(yōu)勢體現(xiàn)在：(1)手術(shù)用時短，應(yīng)用改良Paine 點在常規(guī)DC 術(shù)的骨窗范圍內(nèi)即可進行側(cè)腦室穿刺，可減少因擴大或另做切口造成的手術(shù)時間延長。(2)降低穿刺出血率，穿刺出血是腦室穿刺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[26]，多次穿刺腦室為并發(fā)穿刺出血的主要危險因素[27]，傳統(tǒng)Kocher 點顱骨鉆孔僅依賴頭皮體表標(biāo)志進行盲穿，成功與否與術(shù)者經(jīng)驗、技巧密切相關(guān)。重型TBI 患者術(shù)前多存在中線偏移，腦室變形移位，穿刺點、穿刺深度、穿刺方向均存在個體差異，Kocher點置管難以精確控制穿刺方向和深度，易發(fā)生穿刺偏斜、過深、損傷腦組織等，導(dǎo)致穿刺失敗。據(jù)報道Kocher 點穿刺行腦室探頭置入發(fā)生導(dǎo)管錯位率達4%～20%[23]，而多次穿刺重新置管易導(dǎo)致穿刺路徑腦組織損傷，甚至繼發(fā)術(shù)后再出血[28]。改良Paine點根據(jù)術(shù)中腦組織結(jié)構(gòu)定位，于側(cè)腦室額角外側(cè)刺入且穿刺方向與側(cè)腦室額角長軸一致，不易受腦室變形、移位的影響[14]，故術(shù)中穿刺成功率較高，可避免多次穿刺腦損傷出血。(3)顱內(nèi)感染率降低，Dimitriou 等[29]的研究顯示，顱內(nèi)感染的發(fā)生與探頭反復(fù)置入、監(jiān)測持續(xù)時間有關(guān)；Lozier 等[30]認(rèn)為，腦室外引流并發(fā)顱內(nèi)感染的主要危險因素為腦脊液漏，其次與探頭留置時間、腦室沖洗等有關(guān)。本研究中兩組ICP 監(jiān)測持續(xù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異。表明傳統(tǒng)Kocher點穿刺導(dǎo)管錯位率高，探頭反復(fù)置入，引流管易被腦組織或穿刺出血血凝塊堵塞，需通過沖洗來保持引流管通暢，而引流管堵塞和引流管反復(fù)沖洗是腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測感染相關(guān)的危險因素[23]；另外，傳統(tǒng)DC 對側(cè)切口顱骨鉆孔Kocher 點穿刺術(shù)中切開腦膜，置管成功后無法嚴(yán)密修補腦膜，術(shù)后ICP 較高時腦脊液可通過腦膜切口滲入皮下易發(fā)生腦脊液漏，而應(yīng)用改良Paine點穿刺無需增加腦膜切口，術(shù)后可嚴(yán)密縫合腦膜，有利于降低腦脊液漏發(fā)生率。

ICP監(jiān)測可準(zhǔn)確掌握重型TBI的ICP變化，進而根據(jù)ICP 波動情況來實時調(diào)節(jié)脫水劑的用時、用量[31]。甘露醇是目前應(yīng)用廣泛的治療腦水腫、降低ICP 水平的藥物。本研究中，觀察組與對照組甘露醇的應(yīng)用劑量及時間無統(tǒng)計學(xué)差異，提示在重型TBI 患者DC 術(shù)中應(yīng)用改良Paine 點行腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測，同樣能發(fā)揮傳統(tǒng)腦室ICP 監(jiān)測指導(dǎo)術(shù)后治療的作用，從而避免甘露醇給患者帶來的心、腎不良反應(yīng)及水、電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥。

作為一種有創(chuàng)ICP 監(jiān)測技術(shù)，應(yīng)用改良Paine 點腦室ICP 監(jiān)測的安全性尚不明確。目前認(rèn)為，早期Paine 點穿刺部位有接近Broca 語言功能區(qū)、損傷尾狀核的風(fēng)險[32]。本研究利用患者術(shù)后3 個月的GOS評分評估不同腦室ICP穿刺對重型TBI患者神經(jīng)功能預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)DC 對側(cè)切口顱骨鉆孔Kocher 點比較，應(yīng)用改良Paine 點行腦室ICP 監(jiān)測的患者預(yù)后良好率或預(yù)后不良率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這是因為，改良Paine 點定位點較早期Paine點更遠離Broca區(qū)，在該點穿刺可提供從尾狀核及胼胝體之間進入腦室的路徑[32]，有利于減輕Broca語言功能區(qū)及尾狀核頭部的損傷[13]，因此是安全可靠的。另外，與傳統(tǒng)Kocher點腦室ICP監(jiān)測相比，DC術(shù)中應(yīng)用改良Paine 點行腦室ICP 監(jiān)測也未增高患者的病死率。

綜上所述，重型TBI 患者DC 術(shù)中行腦室內(nèi)ICP監(jiān)測，應(yīng)用改良Paine 點穿刺與傳統(tǒng)DC 對側(cè)切口顱骨鉆孔經(jīng)Kocher 點穿刺可同樣發(fā)揮腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測指導(dǎo)脫水劑使用的作用，更重要的是其可縮短手術(shù)用時，降低術(shù)后再出血率及導(dǎo)管相關(guān)顱內(nèi)感染率，且不增加患者的不良預(yù)后，是可靠的手術(shù)方式，值得基層醫(yī)院推廣。