付 強(qiáng)，李魯濱，盛忠峰，陳 勇，姜文進(jìn)

（1.煙臺毓璜頂醫(yī)院介入治療科，2.血管外科，山東 煙臺 264000；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入血管外科，廣東 廣州 510515）

患者男，57 歲，黑便3 天；腹脹1 年余，經(jīng)多次利尿、腹腔積液抽取等內(nèi)科保守治療效果不佳；罹患乙型肝炎肝硬化20 余年。查體：貧血貌，結(jié)膜蒼白，腹膨隆，腹壁靜脈曲張。實驗室檢查：血紅蛋白72 g/L，膽紅素31.6 μmol/L，凝血酶原時間15.5 s，血氨32 μmol/L。腹部增強(qiáng)CT 提示肝硬化、門靜脈高壓、脾大、腹盆腔大量積液、腹壁靜脈曲張。胃鏡示食管胃底靜脈重度曲張伴紅色征；行胃鏡下曲張靜脈套扎及硬化治療。之后行TIPS+食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)。術(shù)中門靜脈造影見粗大臍旁靜脈起自門靜脈左支矢狀部、與分流道形成較大夾角（圖1A），嘗試超選擇失敗而未能予以栓塞。術(shù)后第3 天發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，血氨111.9 μmol/L；臨床診斷為肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE），Schiff 分級為Ⅲ期昏睡期，經(jīng)積極內(nèi)科治療后未見明顯好轉(zhuǎn)?；仡櫺g(shù)前腹部增強(qiáng)CT 及三維重建圖，見臍旁靜脈自門靜脈左支矢狀部發(fā)出后，于腹壁下方上行并與胸廓內(nèi)靜脈匯合后流入上腔靜脈；劍突下臍旁靜脈距皮膚表面僅5 mm（圖1B、1C）。乃于超聲定位下于劍突下做4 cm 縱行切口，鈍性逐層分離組織后見臍旁靜脈位于腹直肌后方；完整分離臍旁靜脈，以米氏鉗引雙股7 號絲線予以結(jié)扎（圖1D）；復(fù)查超聲顯示斷流效果滿意?；颊逪E 相關(guān)癥狀于次日明顯改善、于第3 日完全消失，血氨降至44.9 μmol/L；隨訪8 個月，未再出現(xiàn)黑便及HE 相關(guān)癥狀。本例報道通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（煙毓醫(yī)倫理審【2024-099】號）。

圖1 結(jié)扎臍旁靜脈治療TIPS 后HE A.TIPS 門靜脈造影圖；B、C.增強(qiáng)CT（B，箭示臍旁靜脈）及三維重建圖（C）；D.經(jīng)開放式切口結(jié)扎臍旁靜脈

討論TIPS 可顯著降低門靜脈壓力，但術(shù)后HE 發(fā)生率為5%～35%，其中3%～7%為藥物難治性HE。臍旁靜脈是常見門腔分流途徑，起源于門靜脈左支，通常沿鐮狀韌帶前緣在肝左葉外側(cè)段與內(nèi)側(cè)段之間走行，與胸廓內(nèi)靜脈匯合后流入上腔靜脈，或與上腹部腹壁下靜脈匯合，經(jīng)髂外靜脈流入下腔靜脈。本例TIPS 嘗試栓塞臍旁靜脈未能成功，根據(jù)病情選擇切開結(jié)扎方式減少門-體分流，無需經(jīng)頸靜脈、心臟和分流道操作，可避免支架移位、發(fā)生心臟意外及異位栓塞等風(fēng)險；結(jié)扎后血流完全阻斷，操作簡單而效果確切；但臍旁靜脈管壁較薄，其內(nèi)血流速度快、壓力高，應(yīng)注意避免損傷血管。本例提示，對于TIPS后頑固性HE 且存在明顯臍旁靜脈分流患者，通過腹壁切口結(jié)扎臍旁靜脈可能是簡單、安全的有效治療方法。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)：付強(qiáng)查閱文獻(xiàn)、撰寫和修改文章；李魯濱圖像分析；盛忠峰圖像處理；陳勇和姜文進(jìn)指導(dǎo)、審閱文章。