劉 揚(yáng)，何俊峰，熊 睿，石包圣，李志遠(yuǎn)，王 軍

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是維持長(zhǎng)期無法經(jīng)口進(jìn)食患者有效營(yíng)養(yǎng)的重要手段，不僅能提供代謝能量來源，還可防止腸道菌群移位［1］。經(jīng)皮胃造瘺操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，已成為實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要方法［2］，但難以用于無法經(jīng)口于內(nèi)鏡下行造瘺或病情較重不便于移動(dòng)者。本研究觀察胃腔內(nèi)注入生理鹽水用于輔助超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造瘺的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2022 年6 月—2023 年10月于內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院11 例接受胃腔內(nèi)注入溫生理鹽水輔助超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造瘺患者，男8例、女3例，年齡39～69歲、平均（58.2±9.6）歲；9例食管癌、2例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，均因吞咽困難無法進(jìn)食伴重度營(yíng)養(yǎng)不良，并短期（4周內(nèi)）不能經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)，其中5例留置鼻胃管；均存在胃造瘺安全穿刺路徑，無凝血功能嚴(yán)重障礙、急性胃腸疾病及胃部以下消化道梗阻等。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［2024倫理審查第（L008）號(hào)］；治療前患者或家屬知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Siemens ACUSON Oxana 3超聲儀、頻率3.5～6.0 MHz 的6C1 腹部探頭或頻率7.5～12.0 MHz的9L4淺表探頭掃查上腹部，觀察胃腔、胃壁、肝臟及周圍腸道，選擇安全穿刺通道。于Siemens Artis zee 數(shù)字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)留置鼻胃管以導(dǎo)絲經(jīng)口腔將5F 單彎造影導(dǎo)管送入胃腔，或于超聲引導(dǎo)下以18G穿刺針（日本八光）經(jīng)皮刺入胃建立通道并注入1 000～1 500 ml溫生理鹽水，以超聲觀察胃腔充盈及胃壁貼近腹壁后行胃造瘺。穿刺區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾后，以2%利多卡因行局部麻醉，以刀尖破皮做常約1 cm 切口，鈍性分離皮膚及皮下組織；于超聲引導(dǎo)下及監(jiān)測(cè)下將鮒田式造瘺套裝（日本庫利艾特）中的16F PS針（外配套可撕脫式T 型支撐套）經(jīng)皮送入胃腔，退出PS針，見生理鹽水涌出后盡快經(jīng)T型支撐套送入15F造瘺管至胃內(nèi)，經(jīng)其尾端側(cè)孔注入3 ml蒸餾水充盈造瘺管頭端球囊；之后緩慢撕脫并退出T 型支撐套，調(diào)整造瘺管，使其頭端的球囊貼近胃壁內(nèi)側(cè)；以鮒田式皮膚墊盤將胃造瘺管固定于皮膚并抽出胃內(nèi)殘存生理鹽水。記錄胃造瘺時(shí)間（自胃腔注水通道建立后至置入并固定胃造瘺管的時(shí)間）。

胃造瘺后24 h 內(nèi)禁食、禁水，觀察有無穿刺口處出血、胃液滲出及腹部疼痛等；如無特殊不適，則于24 h后間斷經(jīng)造瘺管注入生理鹽水1 000 ml/d，于患者無不適及不良反應(yīng)后給予管飼。胃造瘺后常規(guī)給予預(yù)防性抗生素治療2～3 天，穿刺口處每日換藥。

2 結(jié)果

11 例中，對(duì)5 例經(jīng)原鼻胃管、4 例于DSA 透視下經(jīng)口置5F 單彎造影導(dǎo)管入胃腔、2 例于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮以18G 穿刺針直接穿刺胃腔建立注水通道；11 例均順利完成經(jīng)皮胃造瘺（圖1），成功率100%（11/11）；胃造瘺時(shí)間15～20 min，中位時(shí)間17 min。治療過程中患者均無明顯不適，胃造瘺后1 例出現(xiàn)腹部疼痛，查體見局部腹肌緊張，考慮胃液經(jīng)管周滲出，調(diào)整胃造瘺管頭端球囊位置使球囊貼緊胃前壁、并與腹壁貼合緊密后癥狀消失。未見其他并發(fā)癥。

圖1 患者男，66 歲，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽困難，接受胃腔注入溫生理鹽水輔助超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造瘺 A.二維超聲示胃腔內(nèi)充盈生理鹽水；B.于超聲引導(dǎo)下將PS 針經(jīng)皮刺入胃腔（箭）；C.充盈胃造瘺管頭端球囊（箭）；D.超聲引導(dǎo)調(diào)整球囊（箭）位置

3 討論

目前主要通過鼻飼管或經(jīng)胃造瘺［3］實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，前者適用于短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，后者適用于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胃造瘺方式包括外科胃造瘺術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺、X 線/超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺及CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺等［4］。

超聲常以生理鹽水作為透聲窗實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺過程，可較清晰顯示穿刺點(diǎn)周圍組織結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)準(zhǔn)確穿刺以減少并發(fā)癥［5］。胃為空腔臟器，向其內(nèi)注入生理鹽水可擴(kuò)張胃腔，使超聲能夠完整顯示胃部結(jié)構(gòu)。對(duì)食管嚴(yán)重狹窄或閉塞患者無法經(jīng)口鼻建立胃腔注水通道，此時(shí)可于超聲引導(dǎo)及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下避開重要臟器及大血管將穿刺針經(jīng)皮刺入胃腔建立注水通道。此后胃排空前存在一定張力，胃壁與腹壁貼合相對(duì)緊密，可為超聲引導(dǎo)下置入胃造瘺管提供安全可靠的穿刺路徑，且置入胃造瘺管前無需固定胃壁，避免多次穿刺損傷胃壁及周圍組織；此法對(duì)設(shè)備要求低，操作難度低、時(shí)間短，對(duì)病情較重或不易移動(dòng)患者可于床旁實(shí)施［6］。

行胃腔內(nèi)注水輔助超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)穿刺通道，掌握正確操作技巧，避免PS 針損傷胃壁而T 型支撐套未能進(jìn)入胃腔；需全程監(jiān)測(cè)PS 針走行及刺入深度，避免胃壁穿刺處塌陷或偏轉(zhuǎn)導(dǎo)致穿刺失??；注入生理鹽水的溫度及劑量均需適中，避免對(duì)胃壁造成強(qiáng)烈刺激并確保胃充盈良好、具有一定張力，同時(shí)毋因注入過多生理鹽水導(dǎo)致食管反流引起嗆咳。本組11 例均順利完成胃腔內(nèi)注水輔助超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺，術(shù)后1 例出現(xiàn)腹部疼痛、局部腹肌緊張，經(jīng)調(diào)整胃造瘺管球囊位置、使球囊貼緊胃前壁并與腹壁貼合緊密后癥狀消失。未見其他并發(fā)癥。

本研究結(jié)果提示，胃腔內(nèi)注入生理鹽水輔助超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺安全、有效，適于臨床推廣。但本研究為單中心回顧性分析，且樣本量小，有待收集更多病例加以驗(yàn)證。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)：劉揚(yáng)研究設(shè)計(jì)和實(shí)施、撰寫和修改文章；何俊峰指導(dǎo)、審閱文章；熊睿查閱文獻(xiàn)；石包圣圖像處理和分析；李志遠(yuǎn)和王軍研究實(shí)施。