陳 朔，楊 榮，李振剛

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310003）

病例1，患者女，47 歲，體檢CT 發(fā)現(xiàn)右肺下葉1 cm 結(jié)節(jié)4 年余，近期明顯增大；既往無特殊病史。查體及實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。胸部CT 平掃+增強(qiáng)：右肺下葉近膈面見直徑2 cm結(jié)節(jié)，平掃CT 值45 HU，邊界清（圖1A、1B），增強(qiáng)后強(qiáng)化程度與肝實(shí)質(zhì)一致，診斷為右肺下葉腫瘤。于全麻下行肺腫瘤切除，術(shù)中于右側(cè)膈肌表面見2 cm×2 cm 腫物由膈肌裂孔疝入胸腔（圖1C），包膜完整，切除包膜后見圓形質(zhì)韌組織，質(zhì)地與肝臟類似，打開膈肌，見腫物源于肝臟（考慮為肝臟組織），而肺部未見明確病灶，遂改行胸腔鏡輔助膈疝修補(bǔ)，將疝入胸腔的肝臟組織回納，并以強(qiáng)生3-0 Prolene 修補(bǔ)膈肌。臨床診斷：非創(chuàng)傷性胸內(nèi)肝疝。術(shù)后隨訪2 年未復(fù)發(fā)。

病例2，患者女，42 歲，1 年余前因體檢CT 發(fā)現(xiàn)右肺中葉0.40 cm 結(jié)節(jié)、右肺下葉0.60 cm 結(jié)節(jié)而接受胸腔鏡下右肺中葉結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理為周圍型微浸潤性腺癌；近期右肺下葉結(jié)節(jié)逐漸增大。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。胸部CT 平掃：右下肺近膈面處直徑2.00 cm 結(jié)節(jié)（圖2A～2C），CT 值45 HU，邊界清。肝臟平掃+增強(qiáng)MRI：右下肺近膈肌處2.77 cm×2.15 cm結(jié)節(jié)，平掃信號(hào)與肝臟一致，增強(qiáng)動(dòng)脈期、門靜脈期、實(shí)質(zhì)期及肝膽期結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度均與肝臟一致，內(nèi)見脈管結(jié)構(gòu)與肝臟相連（圖2D）；全身18FDG-PET/CT 顯示右下肺近膈肌處2.64 cm×2.62 cm 結(jié)節(jié)糖代謝與肝臟一致（圖2E），診斷為肝臟膈疝。臨床診斷：非創(chuàng)傷性胸內(nèi)肝疝。

本組案例報(bào)道通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（浙大一院倫審2024 研第0173 號(hào)-快）。

討論 非創(chuàng)傷性胸內(nèi)肝疝為無創(chuàng)傷性膈肌獲得性或先天性缺損所致，臨床少見，常被誤診為肺腫瘤；影像學(xué)主要表現(xiàn)為密度/信號(hào)、強(qiáng)化程度及糖代謝均與肝實(shí)質(zhì)一致的結(jié)節(jié)，可伴隨其他直接及間接征象［1］。體積大者可出現(xiàn)直接征象，即“膈肌缺失征象”，表現(xiàn)為部分或全部膈肌缺失；間接征象包括“衣領(lǐng)征”（膈肌缺損部位疝氣結(jié)構(gòu)的腰部壓迫）“駝峰征”（肝疝在膈肌上的形狀與駝峰相似）及“筋膜征”（肝疝在撕裂的膈肌瓣之間呈線性低密度影）。本組2 例非創(chuàng)傷性胸內(nèi)肝疝較小，位于胸腔內(nèi)近膈肌平面，隨訪逐漸增大，影像學(xué)表現(xiàn)均未見直接征象，且CT 均誤診為肺腫瘤?；仡機(jī)T、MRI 及18FDG-PET/CT 發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)密度、信號(hào)、強(qiáng)化程度及糖代謝均與肝實(shí)質(zhì)一致，上述間接征象均可見。此外，結(jié)節(jié)內(nèi)見與肝臟相連的脈管結(jié)構(gòu)有利于診斷及鑒別診斷。病例1 確診后經(jīng)胸腔鏡輔助膈疝修補(bǔ)術(shù)后隨訪2 年未復(fù)發(fā)，而病例2 未接受修補(bǔ)術(shù)，隨訪過程中病灶逐漸增大，因此對(duì)于非創(chuàng)傷性胸內(nèi)肝疝確診后盡早行膈肌修補(bǔ)術(shù)。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)：陳朔查閱文獻(xiàn)、撰寫及修改文章；楊榮和李振剛圖像分析、審閱文章。