中國胎兒鏡治療的現(xiàn)狀、問題和思考

尹少尉

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（遼寧沈陽 110004）

20世紀(jì)50年代，胎兒鏡（fetoscopy）首次應(yīng)用于觀察胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀態(tài)，由此翻開了胎兒鏡宮內(nèi)診治技術(shù)的時(shí)代篇章。自20世紀(jì)90年代到21世紀(jì)初期，胎兒鏡宮內(nèi)技術(shù)進(jìn)入了高速發(fā)展期。在此時(shí)期中，國外學(xué)者將胎兒鏡宮內(nèi)治療雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS）推到了一個(gè)極高的地位。宮內(nèi)激光治療TTTS 不但是胎兒鏡宮內(nèi)治療的經(jīng)典技術(shù)，也成為最具代表性的胎兒宮內(nèi)治療技術(shù)之一[1]。在此期間，胎兒鏡治療技術(shù)還被陸續(xù)應(yīng)用到宮內(nèi)治療胎兒先天性膈疝、胎兒下尿道梗阻、胎兒脊柱裂[2]和復(fù)雜性雙胎等疾病的治療之中。胎兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)被人們寄予厚望，被期許解決更多的宮內(nèi)疾病和異常，時(shí)至今日，已經(jīng)到了但凡涉及胎兒醫(yī)學(xué)，必提胎兒鏡治療之地步。

同一時(shí)期，隨著我國經(jīng)濟(jì)騰飛，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力的要求日益提高。在新的人口出生背景下，國家、社會(huì)和家庭對出生缺陷防治的重視也提升到了新的水平。社會(huì)需求和技術(shù)發(fā)展的雙重催化促成了胎兒醫(yī)學(xué)在我國的大發(fā)展。經(jīng)過十幾年的沉淀，我國胎兒醫(yī)學(xué)界目前已能開展幾乎所有類型的胎兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)。胎兒鏡技術(shù)儼然成為胎兒醫(yī)學(xué)的行業(yè)標(biāo)志、胎兒醫(yī)學(xué)中心水平的衡量指標(biāo)以及胎兒醫(yī)學(xué)醫(yī)師的認(rèn)證標(biāo)簽。各個(gè)層級(jí)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心、母胎醫(yī)學(xué)中心或者胎兒醫(yī)學(xué)中心競相上馬胎兒鏡宮內(nèi)治療，胎兒鏡技術(shù)迅速擴(kuò)散到各個(gè)省份。據(jù)中國婦幼保健協(xié)會(huì)雙胎專委會(huì)的年度會(huì)議統(tǒng)計(jì)，目前具備胎兒鏡設(shè)備的省、市和自治區(qū)已達(dá)30 余個(gè)。不但我國人口密集地區(qū)幾乎都有配備了胎兒鏡的治療中心，胎兒鏡設(shè)備裝備還逐漸向“基層化”發(fā)展，并且依然處于方興未艾之中。

1 正視胎兒鏡裝備的必要性問題

雖然宮內(nèi)手術(shù)堪稱當(dāng)代醫(yī)學(xué)皇冠上的明珠，但是胎兒鏡治療技術(shù)所對應(yīng)的患兒和病種較少也是不爭的事實(shí)。僅以胎兒鏡最常應(yīng)用的TTTS為例，根據(jù)中國婦幼保健協(xié)會(huì)雙胎專委會(huì)2019年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，TTTS在單絨雙胎中的發(fā)病率為12.90%，在全部妊娠中的發(fā)生率為1/30000～1/10000[4]。而出生人口總量的下降，無疑將進(jìn)一步減少TTTS的發(fā)病率。在胎兒鏡技術(shù)飛速發(fā)展的同時(shí)，眾多胎兒鏡設(shè)備閑置也是不爭的事實(shí)。在全國現(xiàn)有胎兒鏡設(shè)備的存量下，繼續(xù)大量興建胎兒醫(yī)學(xué)中心并配置胎兒鏡的必要性究竟還有多少，值得思考。這既和疾病適應(yīng)證人群有關(guān)，也和胎兒鏡手術(shù)的復(fù)雜性有關(guān)。

胎兒鏡治療技術(shù)與其他腔鏡手術(shù)相似，作為手術(shù)治療手段，其也遵循手術(shù)醫(yī)師培養(yǎng)的客觀規(guī)律，當(dāng)治療經(jīng)驗(yàn)的積累到達(dá)“學(xué)習(xí)曲線”高位[3]，才能夠很好地掌握胎兒鏡治療技術(shù)。但是，胎兒鏡手術(shù)適應(yīng)證發(fā)病率低，意味著培養(yǎng)一個(gè)成熟的胎兒鏡操作醫(yī)師需要相當(dāng)長的時(shí)間積累，從而大幅拉長了培養(yǎng)周期。在沒有專業(yè)培訓(xùn)的情況下，胎兒鏡操作醫(yī)師需要一段很長的“自我摸索”階段才能成長起來。而胎兒鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任大，期間患者和醫(yī)師共同試錯(cuò)的成本巨大，患者和醫(yī)師在身心兩方面均承受了極大的壓力。這也是我國許多中心具備了胎兒鏡治療能力之后，又將其“束之高閣”的重要原因之一，購買胎兒鏡容易，培養(yǎng)能熟練開展胎兒鏡手術(shù)的醫(yī)師則是難上加難。這一人員培養(yǎng)與設(shè)備購買之間的不匹配，也在客觀上造成了設(shè)備資源的浪費(fèi)。

2 胎兒鏡診療團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化建設(shè)問題

胎兒鏡技術(shù)的復(fù)雜性不單體現(xiàn)在對操作者技術(shù)的高要求，還體現(xiàn)在學(xué)科團(tuán)隊(duì)的高要求上。胎兒鏡是胎兒醫(yī)學(xué)的應(yīng)用技術(shù)，胎兒作為患者具有天然的特殊性，胎兒治療常同時(shí)涉及醫(yī)學(xué)倫理、影像診斷、遺傳診斷、母體醫(yī)學(xué)、新生兒內(nèi)科和外科、心理和護(hù)理等多個(gè)專業(yè)。成功實(shí)施胎兒鏡治療技術(shù)，必然需要多學(xué)科通力配合，從術(shù)前診斷、手術(shù)決策、手術(shù)規(guī)劃和術(shù)中配合，到術(shù)后管理、圍產(chǎn)管理和遠(yuǎn)期隨訪，每一環(huán)節(jié)緊密配合，才能提高胎兒鏡治療的成功率。客觀來說，胎兒醫(yī)學(xué)中心只有在擁有強(qiáng)大的綜合學(xué)科支持前提下，才有可能建立高標(biāo)準(zhǔn)的胎兒鏡診療團(tuán)隊(duì)。由此，胎兒鏡應(yīng)用中心應(yīng)當(dāng)建立穩(wěn)定的胎兒鏡應(yīng)用團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)當(dāng)涉及以上各個(gè)學(xué)科的專家，并且團(tuán)隊(duì)各成員和團(tuán)隊(duì)這個(gè)整體均應(yīng)該接受專業(yè)的培訓(xùn)和考核。

問題在于，目前我國的胎兒鏡技術(shù)應(yīng)用的專業(yè)團(tuán)隊(duì)較少，僅為數(shù)不多的著名胎兒醫(yī)學(xué)中心具備專業(yè)的胎兒鏡治療團(tuán)隊(duì)。以此，已經(jīng)成立的胎兒鏡應(yīng)用團(tuán)隊(duì)如何提升和改進(jìn)，擬成立的胎兒鏡團(tuán)隊(duì)如何建設(shè)，團(tuán)隊(duì)建設(shè)如何做到有據(jù)可依，是擺在我國胎兒醫(yī)學(xué)從業(yè)人員和相關(guān)部門面前的重點(diǎn)問題。此外，應(yīng)當(dāng)建立胎兒鏡應(yīng)用團(tuán)隊(duì)（中心）的考核和檢查機(jī)制，無論是醫(yī)療單位的自發(fā)形式，還是政府部門的高屋建瓴，建立有效的管理和考核模式，對我國胎兒鏡中心的建設(shè)和發(fā)展，對胎兒鏡技術(shù)的進(jìn)步均具有巨大價(jià)值。2021 年，包括筆者在內(nèi)的全國數(shù)十位專家共同參與起草的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[5]初步制定了胎兒鏡應(yīng)用和團(tuán)隊(duì)建設(shè)的大綱，也是在這一方向所開展的一項(xiàng)實(shí)踐。

3 如何促進(jìn)社會(huì)對胎兒鏡技術(shù)認(rèn)知的提升

一方面，胎兒鏡在全國范圍內(nèi)配備，甚至出現(xiàn)了“閑置”；另一方面，適應(yīng)證內(nèi)疾病無法得到胎兒鏡及時(shí)治療的情況依然經(jīng)常發(fā)生。造成這種情況的可能原因之一是基層醫(yī)院對于胎兒鏡治療的認(rèn)知不足，轉(zhuǎn)診不及時(shí)。例如，部分基層單位對于雙胎輸血綜合征、雙胎反向灌注序列、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列等復(fù)雜性雙胎妊娠的診斷與監(jiān)測不到位，篩查時(shí)間間隔長、漏診誤診以及轉(zhuǎn)診不及時(shí)，導(dǎo)致TTTS等疾病患者到達(dá)擁有胎兒鏡治療中心的時(shí)機(jī)太晚，或者根本無法到達(dá)醫(yī)療中心。這一現(xiàn)象揭示了胎兒鏡設(shè)備和操作技術(shù)的發(fā)展始終只是學(xué)科發(fā)展的一方面，診治和保健理念未能推廣，有效轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)不能建立，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)知不足，胎兒鏡只能成為高臺(tái)上孤獨(dú)的看客。

胎兒鏡技術(shù)社會(huì)認(rèn)知不足的另一個(gè)層次在于對胎兒醫(yī)學(xué)認(rèn)知的不足。大多數(shù)醫(yī)生對胎兒醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)停留在產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢的階段。胎兒也是一名患者這一理念似乎僅僅流傳在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作者之中，并不為其他專業(yè)的醫(yī)師所了解，更毋論普通患者[6]。除了少數(shù)院校嘗試開展胎兒醫(yī)學(xué)的課程，多數(shù)高校也并沒有胎兒醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)和課程。醫(yī)學(xué)工作者和普通大眾對于胎兒鏡技術(shù)的認(rèn)知相當(dāng)局限，既不利于大眾有效獲取胎兒醫(yī)學(xué)的資源，也不利于患者和醫(yī)師的有效溝通。

因此，配備胎兒鏡設(shè)備只是起點(diǎn)，建立專業(yè)的團(tuán)隊(duì)也只是剛剛跨出了起跑線。擁有胎兒鏡技術(shù)的單位，多為該地區(qū)的產(chǎn)前診斷中心、圍產(chǎn)救治中心、甚至是質(zhì)控中心，因此這些單位在做好胎兒鏡技術(shù)應(yīng)用和提高的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)在其輻射的地區(qū)做好基層篩查培訓(xùn)、建立快捷有效的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。胎兒鏡應(yīng)用中心在提高自身技術(shù)的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)肩負(fù)起地區(qū)診治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，其中包括胎兒鏡應(yīng)用范圍的宣教、胎兒疾病的篩查和診斷培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診和轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)測。同時(shí)，如何有效的、合理的在大眾之中普及胎兒鏡技術(shù)和胎兒醫(yī)學(xué)是每一個(gè)從業(yè)人員的責(zé)任，同時(shí)也是值得思考的難題。胎兒鏡從業(yè)者應(yīng)當(dāng)走出自己的專業(yè)圈子，共同宣傳、共同普及、共同呼吁，提高胎兒鏡技術(shù)的社會(huì)認(rèn)知度。

4 中國胎兒鏡科學(xué)研究方向思考

從十三五到十四五，幾乎每個(gè)時(shí)期都有國家級(jí)的研發(fā)項(xiàng)目支持胎兒鏡技術(shù)或者相關(guān)疾病的研究，更不論各省市和科研院校的科研投入。得益于這些支持和我國圍產(chǎn)工作者的不懈努力，中國胎兒治療技術(shù)的發(fā)展日新月異，治療疾病種類和技術(shù)開展范圍基本追平國外同行。但在經(jīng)過最初的技術(shù)擴(kuò)張之后，大多數(shù)學(xué)者開始沉淀和思考中國胎兒鏡自己的診療模式、新技術(shù)和新方案。

一方面，在過去十年中，中國胎兒鏡宮內(nèi)治療開拓者們從無到有，開拓進(jìn)取，積累的較大規(guī)模的病例數(shù)據(jù)，成績斐然。在這一時(shí)期，我國胎兒醫(yī)學(xué)在胎兒鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用、胎兒鏡治療預(yù)后的觀察、胎兒鏡手術(shù)范圍的拓展和中國手術(shù)技術(shù)規(guī)范的初步制定等方面取得了令人矚目的成績。多項(xiàng)相關(guān)的研究獲得國家級(jí)成果獎(jiǎng)，例如2019年全國婦幼健康科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)科技成果一等獎(jiǎng)《雙胎妊娠相關(guān)母兒疾病適宜技術(shù)應(yīng)用推廣研究》（劉彩霞等）；2021年華夏醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)《雙胎妊娠相關(guān)疾病規(guī)范化診治策略及宮內(nèi)治療技術(shù)的應(yīng)用》（趙揚(yáng)玉等）；2022年度華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)《高危胎兒診治體系的建立及推廣應(yīng)用》（劉彩霞等）等。但是目前胎兒鏡治療的研究成果仍然處于較為基礎(chǔ)的階段。誠然，這是一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展的必經(jīng)階段，也是我國胎兒宮內(nèi)治療的必經(jīng)時(shí)期。中國胎兒鏡研究下一步應(yīng)當(dāng)何去何從，這是擺在中國所有致力于胎兒醫(yī)學(xué)工作者眼前的重要問題。

從我國國情和我國胎兒鏡應(yīng)用的基本情況出發(fā)，術(shù)前手術(shù)規(guī)劃研究、術(shù)后并發(fā)癥防治研究、治療預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)建設(shè)、胎兒鏡手術(shù)操作與人工智能結(jié)合、胎兒鏡設(shè)備國產(chǎn)化、胎兒鏡手術(shù)設(shè)備新技術(shù)、心理治療等更加細(xì)化的領(lǐng)域可能是未來開展胎兒鏡相關(guān)研究的方向。胎兒鏡治療的目標(biāo)疾病也都是胎兒醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)，例如TTTS的病因?qū)W研究[7]、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征(twin anemiapolycythemia sequence，TAPs)胎兒鏡手術(shù)指征研究等，也是胎兒鏡治療研究的相關(guān)范圍。而鑒于胎兒鏡治療疾病病例較少，手術(shù)難度大等特點(diǎn)，進(jìn)一步的研究應(yīng)當(dāng)以多中心研究為主，開展系統(tǒng)的序貫性的探索，以有效利用資源。此外，胎兒鏡相關(guān)輔助科室的發(fā)展同樣需要得到重視，例如胎兒鏡手術(shù)相關(guān)的麻醉科學(xué)[8]、影像學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)配套診治技術(shù)都需要跟進(jìn)發(fā)展。

中國胎兒鏡技術(shù)在經(jīng)歷多年的發(fā)展之后，已經(jīng)取得了極大成就，切實(shí)為中國的胎兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展貢獻(xiàn)了極大的力量，但中國的胎兒鏡技術(shù)也面臨著諸多問題，如何充分利用中國胎兒鏡技術(shù)資源，發(fā)展出一條適合中國的胎兒鏡管理、診療、科研的可持續(xù)發(fā)展道路，是中國胎兒鏡技術(shù)從業(yè)者的責(zé)任和難題。