何冰怡 梁 燕 李 成 陳德智

四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041

腦卒中（cerebral stroke，CS）又稱卒中，是腦部血管突發(fā)破裂，或血管阻塞致使血液不能上行大腦，引起腦組織損傷的一組疾病，是急性腦血管疾病的一種，包括缺血性卒中和出血性卒中，具有較高的致殘/致死率［1-2］，缺血性卒中發(fā)生率高于出血性卒中。肌張力障礙是身體一部分或整體的異常姿勢，被認(rèn)為是一種多動性運(yùn)動障礙［3-4］，臨床上肌張力障礙表現(xiàn)為持續(xù)或間歇的肌肉收縮引起的一系列異常姿勢或異常運(yùn)動，二者也可同時出現(xiàn)。肌張力障礙是卒中患者常見的并發(fā)癥，＞50%的患者具有不同程度的肌張力障礙，臨床目前采用口服或藥物治療及手術(shù)治療等方法改善患者肌張力障礙［5］，但目前臨床證據(jù)顯示，藥物治療后易出現(xiàn)肢體無力、困倦、震顫等不良反應(yīng)［6］，手術(shù)治療又具有一定的操作難度。隨著近年來針灸技術(shù)的規(guī)范和發(fā)展，越來越多的醫(yī)者選擇應(yīng)用針刺治療腦卒中后的肌張力障礙［7］，臨床療效也得到肯定。

1 頭針、腹針、體針

1.1 焦氏頭針法頭針是指針刺頭部特定的運(yùn)動區(qū)，治療全身疾病的一種針法［8］。Hong 等［9］結(jié)合“腧穴所在，主治所及”的傳統(tǒng)針灸理論，以神經(jīng)生理學(xué)作為理論基礎(chǔ)，將大腦皮質(zhì)詳細(xì)分為16個刺激區(qū)［10］，針刺對應(yīng)的頭皮投射區(qū)，達(dá)到治療疾病的目的。叢宇等［11］研究顯示常規(guī)治療方法加用焦氏頭針法，根據(jù)卒中患者癱瘓情況選擇對應(yīng)的刺激區(qū)取得滿意效果。肖雷等［12］將108 例腦卒中運(yùn)動障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，對照組采用康復(fù)治療方法，觀察組加用焦氏頭針法，結(jié)果顯示焦氏頭針輔助治療能夠顯著改善卒中后運(yùn)動功能障礙，提升患者生活質(zhì)量，較單純康復(fù)訓(xùn)練有優(yōu)越性。頭皮針由于其療效顯著，深受臨床醫(yī)師認(rèn)可［13］，目前已衍生出多種頭針流派，如方式頭針［14］、于氏頭針［15］等，其思想多離不開傳統(tǒng)針灸理論。與之不同的是，焦氏頭針取傳統(tǒng)針灸理論之精華，與現(xiàn)代解剖學(xué)相融合，摒棄腧穴點(diǎn)狀印象，化點(diǎn)成線、成面，降低了對術(shù)者針灸技藝的要求，更易于臨床操作與普及。

1.2 薄氏腹針法薄氏腹針是薄智云教授在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)出的一套針法，是一種以神闕系統(tǒng)為中心的針灸治法［16］。研究顯示薄氏腹針能降低患者痙攣狀態(tài)分級，改善臨床痙攣指數(shù)，提高其患者日常生活能力和患側(cè)運(yùn)動能力［17］。腹針能夠減少神經(jīng)功能的缺損，改善患者運(yùn)動功能，且在腦卒中痙攣性偏癱的治療中具有顯著療效［18-19］，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善腦梗死患者恢復(fù)期的臨床療效［20］。

1.3 王氏手足十二針法金針大師王樂亭在20 世紀(jì)50年代后期根據(jù)長時間的臨床經(jīng)驗，以手不過肘、足不過膝的五輸穴創(chuàng)立了治療偏癱的特效針法手足十二針，選穴以陽經(jīng)為主，配以陰經(jīng)穴位以期陰陽相配，選擇陽陵泉、足三里、曲池、合谷四個陽經(jīng)穴位，根據(jù)“陰陽互根互用”理論選取了陰經(jīng)穴位內(nèi)關(guān)和三陰交［21-22］。王新偉等［23］研究顯示手足十二針能促進(jìn)患者運(yùn)動功能的恢復(fù)，提高日常生活能力，改善患者神經(jīng)損傷，對痙攣狀態(tài)有較好的治療效果，且針法操作簡單，臨床實(shí)用性及有效性較高。

2 特色針法研究

2.1 陰陽平衡透刺法《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“善用針者，從陰引陽，從陽引陰?！标庩柶胶馔复谭礊閺年柦?jīng)穴透刺至陰經(jīng)穴，通過同時刺激陰陽經(jīng)上兩個穴位，發(fā)揮平衡陰陽的作用［24］。?，幍龋?5］研究顯示在西藥對癥治療加康復(fù)鍛煉治療基礎(chǔ)上行陰陽平衡透刺針法，以肩髃-極泉、曲池-少海、內(nèi)關(guān)-外關(guān)、合谷-勞宮等上肢組穴進(jìn)行透刺，結(jié)果顯示陰陽平衡透刺針法能夠有效減輕腦卒中后的上肢痙攣癥狀，提升患者上肢的運(yùn)動功能。陰陽平衡透刺法通過針刺一個穴位達(dá)到對兩個穴位起刺激作用，具有針感強(qiáng)、力度大、刺激穴位多等特點(diǎn)，能夠加強(qiáng)針灸舒筋活絡(luò)的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于治療以元神受損、陰陽失調(diào)為病因病機(jī)的腦卒中后上肢肌肉痙攣［26］。

2.2 醒腦開竅針法石學(xué)敏院士通過對傳統(tǒng)卒中病機(jī)“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”的理解［27-28］，在20世紀(jì)70年代初創(chuàng)立了以“醒腦開竅”為主，配合以“疏通經(jīng)絡(luò)”為治療原則的一套治療針法，規(guī)范了針刺的進(jìn)針方向與深度，針刺首發(fā)，間隔時間以及每個穴位需要達(dá)到的刺激量。該針法以內(nèi)關(guān)、三陰交、人中為主穴，極泉、尺澤、委中為輔穴。吞咽障礙時配以風(fēng)池、完骨和翳風(fēng)；手指緊握配以合谷；語言不利時金津、玉液放血，再配以廉泉；足內(nèi)翻時加用丘墟透刺照海。史霄霄等［29］通過對醒腦開竅針法治療卒中后肌張力障礙的報道進(jìn)行有效性與安全性的系統(tǒng)評價，認(rèn)為醒腦開竅針法針對卒中后肌張力障礙患者的治療安全有效，與孟麗娜等［30］研究結(jié)果一致。

2.3 董氏針法董氏針法是董景昌先生及其弟子根據(jù)臨床針灸經(jīng)驗所創(chuàng)立的一套針法，包括動氣針法、牽引針法以及倒馬針法［31］，龐勇等［32］研究顯示，董氏針法在腦卒中偏癱的治療中，較常規(guī)針法有更好的療效。動氣針法也被稱為運(yùn)動針法，決定針刺部位后行針，針刺后有針感，出現(xiàn)酸、麻、脹等感覺即為得氣，此時一面行針一面囑患者活動患部，若癥狀減輕即說明針穴與患處之氣結(jié)合，即為操作完成。黃新云等［33］研究顯示動氣針法能夠提高腦卒中后痙攣麻痹患者日常生活活動能力。魏基欽等［34］選取120 例卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，對照組選十四經(jīng)穴針刺治療，治療組配合董氏針法倒馬針法治療，結(jié)果顯示配合董氏針法臨床療效更顯著。倒馬針法先選取某一穴行針，再在臨近穴行針，可以配合補(bǔ)瀉手法以增強(qiáng)療效。

2.4 八字針法八字針法是以皮下、陰陽、定向、補(bǔ)瀉為核心的一種治療腦卒中偏癱的新型針法，在古代留針法、皮部理論以及近代埋線、埋針法的基礎(chǔ)上，結(jié)合陰陽學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、行針補(bǔ)瀉手法、動態(tài)平衡學(xué)說以及體壁內(nèi)臟相關(guān)論產(chǎn)生的具有里程碑意義的針灸學(xué)說。張文義等［35］應(yīng)用八字針法治療100 例腦卒中后上肢癱瘓患者，治愈率達(dá)86%，且對所有患者均產(chǎn)生一定療效。

2.5 靳三針療法靳三針是根據(jù)靳瑞教授的臨床經(jīng)驗而創(chuàng)立的，講究“用意在針，得氣為度”［36］。王毓婷等［37］設(shè)計隨機(jī)對照試驗，試驗組軟癱期取四神針、顳三針、手三針和足三針；痙攣期取顳三針、四神針、上肢攣三針、下肢攣三針。言語不利或吞咽困難配以舌三針，四肢攣縮配以開三針，手指攣縮配以腕三針。對照組取安慰針治療。結(jié)果顯示靳三針治療能夠?qū)δX卒中患者肢體運(yùn)動功能的改善有積極治療作用，同時能夠改善患者神經(jīng)功能損傷。靳三針在腦卒中的治療當(dāng)中更重視腦神經(jīng)的調(diào)節(jié)［38］，故主穴選取位于頭部的顳三針和四神針，四神針對腦的調(diào)節(jié)能夠發(fā)揮更直接的作用，顳三針能夠有效增進(jìn)顳部血液循環(huán)。此外，軟癱期配以手三針、足三針調(diào)氣，改善患者手足萎軟無力的狀態(tài)；痙攣期取上肢攣三針與下肢攣三針相互配合，以治血緩和患者手足肌肉痙攣狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者個體狀況隨癥取穴，具有較高的臨床實(shí)用性［39-40］。

2.6 張力平衡針法張力平衡針法是章薇教授團(tuán)隊［41］在臨床實(shí)踐中經(jīng)過長時間的探索，在傳統(tǒng)的針刺療法上，根據(jù)腦卒中后偏癱恢復(fù)的普遍規(guī)律，結(jié)合了現(xiàn)代康復(fù)學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、針灸經(jīng)絡(luò)理論以及中醫(yī)陰陽學(xué)說進(jìn)行創(chuàng)新改進(jìn)而形成的一套針法，能使肌肉群之間肌張力達(dá)到平衡，在腦卒中后偏癱康復(fù)的治療過程中取得了很好療效。張力平衡針法以痙攣癱瘓為治療重點(diǎn)，選取伸肌側(cè)和屈肌側(cè)的有效穴位，根據(jù)患者肢體不同的痙攣、弛緩狀態(tài)，通過不同的行針手法刺激，調(diào)節(jié)拮抗肌與主動肌二者之間的關(guān)系，使患者逐漸恢復(fù)肢體功能。上肢屈肌側(cè)取穴選?。捍罅?、尺澤、極泉；上肢伸肌側(cè)取穴選取：陽池、天井、肩髃；下肢伸肌側(cè)取穴選?。赫蘸?、女膝、梁丘、血海、承扶；下肢屈肌側(cè)取穴選取：申脈、解溪、膝陽關(guān)、曲泉、髀關(guān)。張力平衡針法在改善神經(jīng)功能損傷的影響，以及患者痙攣狀態(tài)的肢體運(yùn)動功能方面療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療［42］。張力平衡針法能夠?qū)ψ銉?nèi)翻下垂和膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的肌群肌張力產(chǎn)生抑制和拮抗作用，同時能夠改善下肢功能［43-45］。

2.7 針刺拮抗肌法針刺拮抗肌法其機(jī)制與張力平衡針法類似［46］，是在傳統(tǒng)針灸理論基礎(chǔ)上，融合現(xiàn)代康復(fù)學(xué)和解剖學(xué)的理論，匯總而成的臨床針法，通過針刺腦卒中患者患側(cè)肌肉穴位，降低其肌張力，緩解肌肉痙攣的狀態(tài)。袁野等［47］研究顯示針刺拮抗肌法較常規(guī)療法可顯著改善患者肌張力、平衡能力以及下肢運(yùn)動能力，在緩解肢體痙攣、提高肌力方面優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案。針刺拮抗肌法最新的系統(tǒng)評價［48］指出，針刺拮抗肌法治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療針刺或單獨(dú)康復(fù)。目前臨床以醒腦開竅針法配合陽經(jīng)腧穴作為治療卒中的常規(guī)針法，對卒中早期肌張力低，病情較重且伴有一定神志異常的患者適宜，而對于恢復(fù)期肌張力升高、病情輕的患者則并不是最優(yōu)選擇［49］。目前，拮抗肌針刺刺激法已廣泛應(yīng)用于卒中恢復(fù)期改善肢體運(yùn)動障礙的康復(fù)治療當(dāng)中。

2.8 夾脊穴法夾脊穴又稱佗脊、華佗夾脊穴。夾脊穴屬于經(jīng)外奇穴的范疇，傳輸人體內(nèi)五臟六腑之氣，能夠疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑，針刺夾脊穴可以調(diào)節(jié)諸經(jīng)氣血，調(diào)整陰陽平衡。且夾脊穴旁密布神經(jīng)纖維，對其的針刺操作能夠有效刺激脊神經(jīng)，迅速上行傳導(dǎo)，刺激大腦皮質(zhì)，對骨骼，肌肉發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，對患者肢體功能的恢復(fù)有積極作用［50］。劉晨等［51］研究顯示針刺夾脊穴能夠促進(jìn)偏癱患者的血液循環(huán)，改善肢體運(yùn)動功能。

2.9 其他此外，還有學(xué)者采用分期針刺法［52］、三強(qiáng)通絡(luò)針法［53］、三位一體針法［54］、疏經(jīng)調(diào)臟針法［55］及補(bǔ)腎通陽針法［56］治療腦卒中后的肌力肌張力障礙，在改善肢體運(yùn)動功能，調(diào)節(jié)痙攣狀態(tài)等方面也有不錯的療效。

3 總結(jié)

近年來針灸在腦卒中后肌張力障礙的治療方面取得了顯著療效［57-59］，雖不同名家針法各有千秋，治療選穴、針刺手法均有不同，但其療效往往高于單獨(dú)采用常規(guī)治療方案或西醫(yī)治療，被臨床廣泛認(rèn)可。但相關(guān)作用機(jī)制尚不明確，今后應(yīng)開展多中心大樣本量隨機(jī)對照試驗，以期能夠?qū)ζ湎嚓P(guān)機(jī)制深入挖掘，為臨床醫(yī)生提供理論依據(jù)，為患者提供更精準(zhǔn)有效的治療。