鞏瑛杰 于潤澤 朱玉新 張 奇 張亞強(qiáng) 宋豎旗

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院泌尿外科，北京 100053；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100006

間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitais，IC），又稱膀胱疼痛綜合征，是一種累及膀胱全層的非細(xì)菌性慢性炎癥性疾病，以恥骨上膀胱區(qū)疼痛，伴尿頻、尿急為其特征，疼痛感在憋尿時加重，尿后疼痛減輕[1]。美國泌尿外科協(xié)會將其定義為膀胱充盈時疼痛，并放射至尿道、會陰、直腸等盆腔臟器，排尿后可緩解，不伴有泌尿系統(tǒng)感染，部分患者伴排尿困難、血尿。膀胱鏡下可見膀胱壁的纖維化，膀胱容量減少，黏膜變薄，出血，膀胱出現(xiàn)小的潰瘍或裂隙[2]。西醫(yī)多選擇膀胱藥物灌注療法、麻醉下膀胱水?dāng)U張術(shù)、行為治療、心理干預(yù)、物理治療等方法，但尚無治愈方法，是泌尿外科的難治性疾病。相比之下，以中醫(yī)絡(luò)病學(xué)為理論指導(dǎo)，中醫(yī)藥作為IC 的一種治療方法，能減輕膀胱區(qū)的疼痛，改善尿路刺激癥狀，有效控制患者的焦慮情緒，使其擁有更高的生活質(zhì)量。

1 中醫(yī)絡(luò)病學(xué)概論

中醫(yī)絡(luò)病學(xué)提出經(jīng)絡(luò)是聯(lián)系臟腑肢體，運(yùn)行全身氣血，溝通上下內(nèi)外的通道?！夺t(yī)學(xué)入門》有云：“經(jīng)者，徑也；經(jīng)之支脈旁出者為絡(luò)?！盵3]這指出絡(luò)脈從經(jīng)脈支橫別出，遍及全身，縱橫交錯的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[4]。人體的絡(luò)脈分為氣絡(luò)和血絡(luò)，主司“行血?dú)舛鵂I陰陽”，即輸送全身的氣血以供組織器官所需[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“支而橫出者為絡(luò)”，人體絡(luò)脈縱橫于全身各處，四通八達(dá)，無處不至，具有輸送身體氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)、溝通內(nèi)外上下之功。因此，從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)到臟腑四肢百骸的多種疾病，均屬于“絡(luò)病”的范疇[6]。

中醫(yī)絡(luò)病學(xué)是近年來新發(fā)展的一門學(xué)科，是指從經(jīng)脈分出逐層細(xì)分，遍布全身的絡(luò)脈出現(xiàn)的各種病變的總稱。絡(luò)脈既是人體氣血通行的途徑，同時也是邪氣傳變的渠道，當(dāng)病邪侵襲絡(luò)脈及絡(luò)氣，形成復(fù)雜的病理狀態(tài)，病邪停留絡(luò)脈具有易瘀易滯、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)[7]。因此，從絡(luò)病論治本病，可在臨床治療中開拓新的思路與治法。

2 中醫(yī)絡(luò)病學(xué)與IC 的關(guān)系

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒有IC 的病名，但根據(jù)IC 的臨床癥狀特點(diǎn)，中醫(yī)將該病歸屬到“淋證”的范疇，淋證以小便頻數(shù)、淋漓澀痛，并伴有下腹拘急疼痛為主要癥狀[8]。后世醫(yī)家對淋證有更進(jìn)一步的描述，從《素問·六元正氣大論》中提到“初之氣……小便黃赤，甚則淋”到東漢張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中描述“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”；再到隋代醫(yī)家巢元方的《諸病源候論》中指出“諸淋者，由腎虛而膀胱熱也”；張景岳在《景岳全書·淋濁》中認(rèn)為由于治療、病情轉(zhuǎn)歸不同，可分為寒、熱、虛、瘀；清代尤在涇在《金匱翼·諸淋》認(rèn)為本病可相互轉(zhuǎn)化[9-12]。由此可見，IC 與淋證許多相似之處，故臨證多參考淋證辨證。

2.1 中醫(yī)絡(luò)病學(xué)與膀胱解剖學(xué)的關(guān)系

由現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖可知，膀胱位于下腹部，居盆腔之內(nèi)、雙腎之下、大腸之前、恥骨之后，為中空的囊狀器官，而在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒有對膀胱解剖的相關(guān)記載。膀胱在中醫(yī)學(xué)中被稱為“凈府”“水府”，是生成尿液的場所，《諸病源候論·膀胱病候》中有云：“津液之余者，入胞脬則為小便?！盵13]根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論的經(jīng)絡(luò)循行分析，膀胱的生理病理與人體絡(luò)脈有著密不可分的關(guān)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載有脾、肝之脈絡(luò)循行之處經(jīng)過膀胱，膀胱經(jīng)及其支脈循行人體全身，并與腎之經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。除此之外，任督二脈亦“行于陰毛部”，也說明了此二脈的暢通影響著膀胱的功能。

2.2 中醫(yī)絡(luò)病學(xué)與IC 生理的關(guān)系

絡(luò)病理論中的血絡(luò)的功能及概念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的毛細(xì)血管、人體內(nèi)微循環(huán)相對應(yīng)。膀胱與腎互相絡(luò)屬，是人體的六腑之一?！吨T病源候論·膀胱病候》對膀胱之功能進(jìn)行了詳細(xì)闡釋：“膀胱，腎之府也，五谷五味之津液悉歸于膀胱；而津液之余者，入胞則為小便?！盵14]又如清代的姚止庵言“飲水入胃后……再經(jīng)膀胱氣化，下出為溺”，說明了膀胱的生理功能包括貯藏津液之余小便的功能和藏津液，氣化而出的功能。循行于膀胱周圍的脈絡(luò)輸送血液到達(dá)膀胱局部的微循環(huán)，并充分發(fā)揮血液交換、營養(yǎng)代謝的作用。

2.3 中醫(yī)絡(luò)病學(xué)與IC 病理的關(guān)系

IC 的臨床表現(xiàn)以膀胱區(qū)疼痛、尿頻、尿急等下尿路癥狀，嚴(yán)重者可見排尿困難、血尿。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理學(xué)的角度來說，IC 在發(fā)病時，感染、免疫、神經(jīng)支配、內(nèi)分泌等各種病理因素互結(jié)于膀胱，使膀胱局部脈絡(luò)氣血運(yùn)動障礙，絡(luò)脈失于通暢，不通則痛，故首先表現(xiàn)為恥骨上膀胱區(qū)的疼痛[15]；局部微循環(huán)阻塞，瘀血內(nèi)停于毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)，導(dǎo)致膀胱壁神經(jīng)纖維密度增加，膀胱容量變小，凈府失于氣化，津液代謝失常，致使下尿路功能減退，臨床可呈現(xiàn)尿頻、尿急，尿不凈，嚴(yán)重者可見排尿困難等下尿路癥狀，膀胱鏡下可觀察到膀胱黏膜發(fā)生變化，大部分患者呈輕微炎癥表現(xiàn)[16]；瘀血阻于脈絡(luò)嚴(yán)重時，會導(dǎo)致局部毛細(xì)血管擴(kuò)張破裂，血行不循常道溢于脈外而出血，臨床表現(xiàn)為血尿，或膀胱鏡下見病變局部出現(xiàn)小的潰瘍或裂隙。

根椐中醫(yī)絡(luò)病研究建立的三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可知，絡(luò)脈在體內(nèi)的網(wǎng)狀層次與空間分布呈現(xiàn)外（體表陽絡(luò)）-中（肌肉經(jīng)脈）-內(nèi)（臟腑陰絡(luò)）的分布規(guī)律[17-18]。正如《靈樞·百病始生》所說：“留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之問，留著于脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡(luò)脈……”[19]邪氣“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，邪氣病久入深，遷延日久，病情深痼難愈，久成瘀血痰凝，脈絡(luò)瘀阻甚則瘀塞不通[20]；病邪邪勢囂張，病久正氣耗損，腎絡(luò)膀胱絡(luò)脈空虛，病邪乘虛內(nèi)襲，即“邪之所湊，其氣必虛”。由于腎與膀胱陰絡(luò)支橫別出、逐級細(xì)分、絡(luò)體細(xì)窄、網(wǎng)狀分布的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，決定了其中的氣血流速緩慢、面性彌漫的運(yùn)行特點(diǎn)，這就導(dǎo)致了絡(luò)病具有易瘀、易滯、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)[21]。

3 IC 從絡(luò)辨治的治則、治法

高文喜等[22]中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，IC 的病位在下焦、腎、膀胱，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。濕熱為標(biāo)是本病主要病因病機(jī)，腎虛為本是發(fā)病的基礎(chǔ)，以此虛實(shí)兩端為要。因此，從絡(luò)病學(xué)的角度進(jìn)行總結(jié)分析，IC 病機(jī)可以從“氣滯血瘀”“下焦?jié)駸帷薄澳I氣虧虛”3 個角度展開。

3.1 氣滯血瘀證

絡(luò)中之氣機(jī)通暢，絡(luò)道通行流暢，是保持脈絡(luò)功能正常的條件，也是維持體內(nèi)臟腑功能平穩(wěn)的重要前提。若人體外感六淫疫癘之邪，或內(nèi)傷七情，肝失疏泄，或飲食勞倦，或跌仆、金刃、蟲獸、環(huán)境毒素，痰、濕阻絡(luò)，均可使絡(luò)脈之氣輸布運(yùn)行障礙，升降出入之氣機(jī)失常。“氣為血之帥”，氣不運(yùn)行則血流受阻，就會導(dǎo)致血液通行滯緩，引起絡(luò)脈管道狹窄而發(fā)為絡(luò)脈瘀阻，故成氣滯血瘀之象。故如若膀胱絡(luò)脈發(fā)生氣滯血瘀，則會出現(xiàn)的膀胱區(qū)、下腹部、陰部等疼痛。氣血不行，絡(luò)脈瘀阻，血不循經(jīng)而為出血。綜上所述，尿血也是本病氣滯血瘀證的主要表現(xiàn)之一。

于思明等[23]認(rèn)為，氣滯血瘀證多用行氣化瘀法來治療，劉猷枋等[24]擅長運(yùn)用活血化瘀法，并提出癥狀表現(xiàn)輕者用桃核承氣湯加減，重者用抵當(dāng)湯或少腹逐瘀湯加減。徐彥等[25]通過臨床研究證實(shí)，大黃牡丹湯可以顯著降低IC 患者下腹部疼痛及尿頻次數(shù)。宮文宇等[26]將協(xié)日嘎四味湯膠囊應(yīng)用在IC 患者，發(fā)現(xiàn)該藥物對IC 癥狀能起到部分緩解作用；賀偉等[27]通過研究發(fā)現(xiàn)，具有活血行氣之功效的四逆散可以改善IC 引起的下尿路癥狀，臨床療效突出。因此，對于氣滯血瘀證之屬的IC 在治療上應(yīng)當(dāng)以活血化瘀為關(guān)鍵治法，同時兼以理氣行氣。

3.2 下焦?jié)駸嶙C

IC 以尿頻、尿痛、尿灼熱、尿急等下尿路癥狀為主要臨床表現(xiàn)。李梴在《醫(yī)學(xué)入門·外感·火類》中提出淋證的病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，《醫(yī)學(xué)心悟·熱淋》中有“淋者，大抵有膀胱經(jīng)濕熱所致”，《醫(yī)宗必讀·淋證》中有“淋，濕與熱兩端”，以上均闡釋了淋證的發(fā)病與濕熱內(nèi)蘊(yùn)密切相關(guān)[28]。人體外感六淫濕熱火毒疫癘之邪，或因飲食不節(jié)、喜食辛辣油膩而脾胃受損，導(dǎo)致脾胃的失去運(yùn)化之力，痰濕蘊(yùn)久內(nèi)生濕熱。濕熱滯絡(luò)下焦，留于膀胱，局部脈絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行紊亂，臟腑代謝功能失調(diào)，導(dǎo)致臟腑組織生理或病理代謝的產(chǎn)物無法通過絡(luò)脈及時排出體外，積攢體內(nèi)而形成內(nèi)毒，引發(fā)尿路刺激癥狀有關(guān)。以熱重于濕為主，故見尿頻、尿痛、尿急、尿道灼熱；若濕重于熱，則以尿液渾濁為表現(xiàn)。

宋豎旗等[1]提出下焦?jié)駸嶙C者以清熱祛濕為治療大法；林廣慧[29]運(yùn)用清淋方治療下焦?jié)駸嵝桶螂籽?，結(jié)果顯示觀察組總有效率為86.96%，高于西藥對照組；黃新凱[30]觀察60 例臨床患者，發(fā)現(xiàn)龍膽瀉肝湯對濕熱下注型IC 的療效優(yōu)于西藥治療。因此，對于下焦?jié)駸嵝虸C 以清熱祛濕為治療大法，多用八正散加減，若濕重于熱者以四妙散加減；熱象偏重者則選擇龍膽瀉肝湯加減。

3.3 腎氣虧虛證

《素問·宣明五氣論》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也?！盵31]可見，本病多因腎氣與中土之虛寒，溫煦失責(zé)，導(dǎo)致膀胱氣化失司，無以制水也，故腎絡(luò)不榮是本病的發(fā)病關(guān)鍵，貫穿淋證發(fā)生發(fā)展始終。疾病盤踞不去，久則氣血不足，腎脈失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致腎絡(luò)虧虛受損，正所謂“至虛之處，便是容邪之處”，不榮則痛，故見膀胱區(qū)隱隱疼痛的臨床癥狀。腎絡(luò)不榮致氣不攝水，膀胱氣化無力，故見尿頻、尿急、尿無力等癥狀。

秦克力等[32]和袁杭海等[33]認(rèn)為，淋證以腎虛為關(guān)鍵病機(jī)，在治療時應(yīng)注意辨別陰陽。劉曉晶等[34]認(rèn)為補(bǔ)益腎氣為腎氣虧虛證的主要治法。綜上所述，在對于IC 患者的辨證論治中，若見腎陽虛型者，則治以溫腎化氣、通利小便，方用濟(jì)生腎氣丸；若腎陰虛、水熱互結(jié)型者，則治以養(yǎng)陰清熱、利水通淋，方用豬苓湯。

4 小結(jié)與展望

IC 是一種慢性虛損性疾病，病程遷延且反復(fù)發(fā)作。濕熱蘊(yùn)結(jié)貫穿本病發(fā)展的始終，腎氣虧虛是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為本病的病因在于過食肥甘，日久生濕化熱，蘊(yùn)結(jié)下焦，下滲膀胱，清濁不分，而成尿濁；若濕熱灼及絡(luò)脈，絡(luò)損血溢，則尿血；或飲食無節(jié)，或勞思過度，脾氣受損，脾虛中氣下陷，而成尿頻；病延日久，或勞欲過度，或年老體弱，腎氣虧虛，固攝無權(quán)則出現(xiàn)尿頻、尿急；若情志不暢，肝之疏泄受阻，致膀胱氣化不利而成淋證。因此，在臨床上治療IC 時，應(yīng)當(dāng)審查證候虛實(shí)，重視“標(biāo)本兼治”，實(shí)則治其標(biāo)，虛則補(bǔ)其本，治標(biāo)不忘固本，培本兼顧去標(biāo)[35]。

現(xiàn)代科技的發(fā)展促進(jìn)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平的提高，也為祖國醫(yī)學(xué)的研究發(fā)展擴(kuò)展了視野和提供了新的思路。膀胱鏡的引入突破了中醫(yī)診療技術(shù)“司外揣內(nèi)”的局限性，為中醫(yī)局部辨病提供了可能，更有利于直觀把握疾病特點(diǎn)，便于治療?？筛鶕?jù)膀胱鏡下提示，中藥內(nèi)服治療的同時嘗試給予局部用藥（膀胱中藥灌注）。膀胱中藥灌注可直達(dá)病灶，有利于創(chuàng)面的愈合，改善局部血液循環(huán)，同時也避免了藥物口服的首過效應(yīng)，從而增加藥效[36]。在中醫(yī)整體觀的基礎(chǔ)上，引入膀胱鏡下黏膜直接觀察，結(jié)合病理的改變，將整體與局部結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合，給中醫(yī)治療IC 提供了新的模式[37]。

綜上所述，臨床診療IC 時，應(yīng)在中醫(yī)絡(luò)病學(xué)理論的指導(dǎo)之下辨證論治，以補(bǔ)益腎氣，清熱利濕為基本治法，同時審其標(biāo)本緩急，兼顧整體與局部，多法并舉，多維度把握IC 疾病的發(fā)展變化，充分體現(xiàn)了中醫(yī)絡(luò)病學(xué)治療IC 的特色療法。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。