何首烏致肝損傷的信號通路及其作用機(jī)制

梁子晗， 李佳輝， 程爽， 袁卓雅， 榮文雅， 劉亞杰， 郝玉潔， 王睿林

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 鄭州 450000

2 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院， 廣州 510405

3 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)肝病科， 北京 100039

藥物性肝損傷（DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷［1］，較于其他肝損傷缺乏明顯的特異性，具有潛在肝毒性，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為肝衰竭甚至死亡。其中由中草藥誘發(fā)的肝損傷具有臨床使用廣泛、潛伏期長、發(fā)病隱匿、診斷困難、機(jī)制復(fù)雜、難以預(yù)測等特點(diǎn)，占亞洲國家所有DILI發(fā)病率的25%［2］，是醫(yī)學(xué)界逐漸關(guān)注的重點(diǎn)問題。

中草藥在我國已有上千年的應(yīng)用史，自近代以來隨著中草藥致毒性事件頻發(fā)，如何解決中草藥毒性問題迫在眉睫。何首烏（polygonum multiflorum thunb，PM）作為傳統(tǒng)常用補(bǔ)益類中草藥，具有解毒、截瘧、潤腸通便的功效，經(jīng)過炮制后可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、益精血、烏須發(fā)、化濁降脂，臨床廣泛用于治療高脂血癥、神經(jīng)衰弱、老年癡呆、骨關(guān)節(jié)炎等疾病。研究［3］發(fā)現(xiàn)，PM主要含有二苯乙烯類、羥基蒽醌類衍生物、黃酮類、磷脂類等化合物，同時(shí)這些活性成分也具有潛在的肝毒性，如大黃素、二苯乙烯苷（TSG）、大黃酸等。繼1988年P(guān)M引起肝毒性事件被首次報(bào)道后，美國、英國等國家也陸續(xù)出現(xiàn)服用PM導(dǎo)致肝損傷病例［4］，此后多國發(fā)布PM及相關(guān)制劑警告及監(jiān)管通告。因此，如何安全合理使用PM以減少和避免肝損傷發(fā)生是一項(xiàng)重要的臨床問題。

1 PM致DILI機(jī)制簡述

PM誘導(dǎo)的肝損傷（PM-DILI）以特異質(zhì)型藥物性肝損傷（IDILI）為主，但并不排除高劑量給藥時(shí)誘發(fā)的直接肝毒性作用，其病理特征以肝細(xì)胞損傷型最為常見，其次是膽汁淤積型和混合型［5］。PM-DILI機(jī)制主要通過破壞線粒體功能，誘發(fā)免疫應(yīng)激及氧化應(yīng)激反應(yīng)，改變膽汁酸穩(wěn)態(tài)，干擾細(xì)胞色素P450酶（CYP450）、尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）等相關(guān)代謝酶的表達(dá)等途徑最終導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡［6］。肝細(xì)胞死亡是PM-DILI的起始事件，主要包括凋亡、壞死、自噬等途徑，其中壞死與凋亡是當(dāng)前研究的主要熱點(diǎn)。PM及其代謝產(chǎn)物作用于機(jī)體所激活的促死亡與抗死亡相關(guān)信號通路的平衡，決定著肝細(xì)胞死亡事件是否發(fā)生以及肝細(xì)胞損傷程度［7］。多種信號通路在PM-DILI發(fā)病過程中扮演著重要角色，并可能成為PM引起肝損傷的潛在治療靶點(diǎn)。

2 PM通過線粒體相關(guān)信號通路致DILI機(jī)制

2.1 線粒體參與肝細(xì)胞死亡 線粒體作為細(xì)菌來源的細(xì)胞器，由圍繞基質(zhì)的兩層膜組成，含有酶和線粒體DNA，是三磷酸腺苷（ATP）的主要部位，參與真核細(xì)胞的能量產(chǎn)生、代謝和凋亡，在調(diào)節(jié)各種藥物誘導(dǎo)的肝細(xì)胞死亡中起核心作用［8］。線粒體毒性是導(dǎo)致DILI的主要機(jī)制之一，藥物及其代謝產(chǎn)物經(jīng)過多種化學(xué)反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)應(yīng)激，激活線粒體觸發(fā)細(xì)胞死亡的外在與內(nèi)在途徑，通過相關(guān)信號影響B(tài)cl2家族成員的平衡，如促凋亡（Bax、Bak）、抗凋亡（Bcl2、BclxL），進(jìn)而影響線粒體的通透性［9］（圖1）。死亡受體激活或細(xì)胞應(yīng)激使肝臟線粒體通透性轉(zhuǎn)變（MPT），線粒體去極化，并導(dǎo)致ATP的嚴(yán)重消耗、細(xì)胞色素C釋放、半胱天冬酶活化從而調(diào)節(jié)細(xì)胞程序性死亡［7］。由此可知，MPT在線粒體介導(dǎo)細(xì)胞死亡中發(fā)揮關(guān)鍵作用。藥物及其代謝化合物積聚在線粒體，通過改變電子傳遞復(fù)合物的氧化還原狀態(tài)，或與這些復(fù)合物中的蛋白質(zhì)共價(jià)結(jié)合，共同導(dǎo)致電子流中斷促進(jìn)活性氧（ROS）的產(chǎn)生，進(jìn)一步損害呼吸鏈，導(dǎo)致更多的ROS產(chǎn)生，當(dāng)ROS達(dá)到一定閾值時(shí)，激活關(guān)鍵的c-Jun N端激酶（JNK）信號通路，同時(shí)導(dǎo)致MPT［7］。由此可見，藥物及其代謝產(chǎn)物作用于線粒體通過抑制其呼吸鏈、增加ROS以及MPT最終導(dǎo)致DILI的發(fā)生（圖2）。

圖1 線粒體介導(dǎo)的細(xì)胞死亡機(jī)制［9］Figure 1 Mitochondria-mediated cellular death mechanism［9］

圖2 線粒體介導(dǎo)的DILI機(jī)制［7］Figure 2 Mechanism of mitochondria-mediated DILI［7］

2.2 JNK信號通路 JNK信號通路是絲裂原活化蛋白激酶蛋白家族成員，主要由細(xì)胞因子和環(huán)境應(yīng)激激活，參與細(xì)胞增殖、分化、發(fā)育、炎癥反應(yīng)與凋亡［10］。線粒體是JNK促凋亡信號傳導(dǎo)的主要靶點(diǎn)，Han等［7］研究發(fā)現(xiàn)，JNK信號通路介導(dǎo)線粒體在對乙酰氨基酚誘導(dǎo)的DILI中起重要作用。在肝毒性劑量下，對乙酰氨基酚及代謝產(chǎn)物與線粒體中的谷胱甘肽（GSH）和蛋白質(zhì)共價(jià)結(jié)合，導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生劇烈的氧化還原變化，GSH過氧化物酶消耗GSH解毒導(dǎo)致線粒體中H2O2釋放增加，H2O2是ROS最主要成分，其含量的增加是細(xì)胞質(zhì)中JNK活化的關(guān)鍵因素。JNK激活后可易位到線粒體，誘導(dǎo)MPT的發(fā)生及細(xì)胞色素C、凋亡誘導(dǎo)因子等凋亡因子的釋放，抑制線粒體生物能量產(chǎn)生，從而促進(jìn)肝細(xì)胞壞死與凋亡［7］。JNK激活后，本身也可通過線粒體ROS生成，增加導(dǎo)致細(xì)胞凋亡信號調(diào)節(jié)激酶1的激活，從而實(shí)現(xiàn)自我放大、自身激活。與此同時(shí)，JNK還可以直接參與Bcl-2家族成員的調(diào)控，如激活Bax、使Bcl-xl失活［11］。研究［12］發(fā)現(xiàn)，PM可降低肝線粒體琥珀酸脫氫酶活力和呼吸鏈復(fù)合物Ⅰ活性，影響還原型輔酶Ⅰ呼吸鏈功能，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，從而增加ROS生成，激活JNK；此外，PM可調(diào)控Fas/FasL死亡受體通路，上調(diào)促凋亡因子Bax表達(dá)，下調(diào)抗凋亡因子Bcl-2表達(dá)，影響肝臟線粒體的通透性。Lin等［13］研究發(fā)現(xiàn)，大黃素可通過抑制線粒體呼吸鏈復(fù)合物功能，影響氧化磷酸化途徑，導(dǎo)致ROS生產(chǎn)增加，隨后激活JNK，誘導(dǎo)肝細(xì)胞死亡。研究［14-15］發(fā)現(xiàn)，PM可降低肝細(xì)胞中GSH水平，提高ROS含量，增強(qiáng)JNK表達(dá)水平。以上研究提示，PM可能通過影響線粒體呼吸鏈功能，改變線粒體通透性，消耗GSH，增加ROS含量，激活JNK信號通路，從而誘導(dǎo)DILI的發(fā)生。

2.3 ROS/ATM/P53通路 毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)突變基因（ATM）編碼的蛋白是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶，在DNA雙鏈斷裂時(shí)被激活，通過磷酸化參與DNA修復(fù)和細(xì)胞周期控制的關(guān)鍵底物來響應(yīng)DNA損傷［16］。P53作為腫瘤抑制基因，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞周期檢查點(diǎn)、細(xì)胞凋亡、衰老、DNA修復(fù)，維持基因組完整性和控制血管生成［17］。Lai等［18］研究發(fā)現(xiàn)，大黃素可觸發(fā)ROS產(chǎn)生并破壞線粒體膜電位，使ATM在Ser1981位點(diǎn)磷酸化激活，伴隨著P53在Ser15位點(diǎn)磷酸化激活，Bax表達(dá)增強(qiáng)，通過線粒體介導(dǎo)細(xì)胞色素C釋放誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。Bounda等［19］研究發(fā)現(xiàn)，大黃酸通過線粒體途徑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的機(jī)制與上述過程相似。以上研究提示，PM活性成分可能通過激活A(yù)TM、P53，增強(qiáng)Bax的表達(dá)，通過線粒體介導(dǎo)與其他危險(xiǎn)因素共同參與DILI的發(fā)生。

3 PM通過法尼醇X受體（FXR）相關(guān)信號通路致DILI機(jī)制

3.1 FXR維護(hù)膽汁穩(wěn)態(tài) FXR作為一種膽汁酸激活的轉(zhuǎn)錄因子，可感知膽汁酸水平，對維護(hù)膽汁酸穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要。當(dāng)膽汁酸水平升高時(shí)，F(xiàn)XR將被激活，誘導(dǎo)抑制肝細(xì)胞膽汁酸生物合成的程序［20］。膽汁酸是FXR的生理配體，F(xiàn)XR與膽汁酸結(jié)合后，可抑制膽汁酸合成中的限速酶細(xì)胞色素P450家族成員7A1（CYP7A1），同時(shí)激活回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，膽汁酸通過與FXR結(jié)合的方式調(diào)節(jié)自身的合成和運(yùn)輸。與此同時(shí)，F(xiàn)XR還可以調(diào)節(jié)膽鹽輸出泵（BSEP）、肝臟多藥耐藥相關(guān)蛋白2（MRP2）、鈉?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)多肽（NTCP）等相關(guān)基因，調(diào)控膽汁酸的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)與排泄［21］（圖3）。Sinal等［22］研究發(fā)現(xiàn)，在飲食中添加1%的膽酸會(huì)導(dǎo)致FXR基因敲除小鼠血清膽汁酸水平升高約8倍。由此可見，F(xiàn)XR信號在膽汁淤積性肝損傷中發(fā)揮重要的保護(hù)作用。

圖3 FXR維護(hù)膽汁穩(wěn)態(tài)機(jī)制Figure 3 Mechanism of FXR-maintained bile homeostasis

3.2 腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）/FXR通路 AMPK是一種能量傳感器蛋白激酶，在調(diào)節(jié)細(xì)胞能量代謝中起關(guān)鍵作用，是FXR轉(zhuǎn)錄活性的負(fù)調(diào)節(jié)因子，BSEP作為FXR的直接靶基因，由FXR激活，是人類主要的管狀膽鹽出口泵，通過以膽鹽依賴性方式調(diào)節(jié)膽汁脂質(zhì)分泌［23］。Li等［24］研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可通過激活A(yù)MPK來加重α-萘基異硫氰酸鹽（ANIT）誘導(dǎo)的膽汁淤積，同時(shí)抑制FXR表達(dá)。Lien等［25］發(fā)現(xiàn)熊去氧膽酸通過抑制AMPK減輕雌激素誘導(dǎo)的膽汁淤積。大黃素是已知的AMPK激活劑，PM大黃素可通過AMPK抑制FXR的激活，下調(diào)BSEP等相關(guān)基因表達(dá)，加重膽汁淤積［26］。孫萌等［27］發(fā)現(xiàn)PM TSG呈劑量依賴性下調(diào)FXR表達(dá)，并抑制下游靶點(diǎn)BSEP、CYP7B1的表達(dá)。以上研究提示，PM活性成分可能通過激活A(yù)MPK，抑制FXR，減少BSEP，下調(diào)CYP7B1表達(dá)，從而具有誘導(dǎo)肝內(nèi)膽汁淤積加重肝細(xì)胞損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 FXR/小異二聚體伴侶（SHP）通路 孤兒核受體SHP是膽汁酸的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，其被FXR誘導(dǎo)激活后與孤兒核受體肝受體同系物-1結(jié)合，可抑制CYP7A1的表達(dá)，從而減少膽汁酸的生成，維護(hù)膽汁穩(wěn)態(tài)［28］。此外，人成纖維細(xì)胞生長因子19（FGF19）的磷酸化可顯著增強(qiáng)SHP的基因功能，F(xiàn)GF19是FGFR4的高親和力肝素依賴性配體，被FXR激活后，通過肝腸循環(huán)從回腸分泌到肝臟，結(jié)合并激活FGFR4受體，與β-Klotho組成復(fù)合物，進(jìn)一步激活SHP等信號通路，共同抑制CYP7A1的表達(dá)［29］。由此可見，F(xiàn)XR/SHP信號通路在調(diào)控肝腸循環(huán)膽汁酸水平中發(fā)揮著重要作用。Zhang等［30］研究發(fā)現(xiàn)，PM可通過FXR/SHP通路誘導(dǎo)IDILI的發(fā)生。Dai等［31］、韓宗萍等［32］研究發(fā)現(xiàn)PM可抑制FXR的表達(dá)，下調(diào)SHP、CYP7A1的表達(dá)。Sun等［33］研究發(fā)現(xiàn)PM TSG可抑制FXR激活，下調(diào)SHP表達(dá)，干擾膽汁酸合成的替代途徑，加重膽汁淤積。以上研究提示，PM可能通過抑制FXR/SHP信號通路導(dǎo)致膽汁淤積造成肝細(xì)胞損傷。

4 PM通過Toll樣受體4（TLR4）相關(guān)信號通路致DILI機(jī)制

4.1 TLR4參與免疫應(yīng)激調(diào)控 TLR4是一種Ⅰ型跨膜蛋白，在識別病原體和激活先天免疫中起關(guān)鍵作用，主要在抗原呈遞細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞等）上表達(dá)，細(xì)菌脂多糖（LPS）是其主要配體［34］。LPS是免疫系統(tǒng)中強(qiáng)有效的誘導(dǎo)劑，肝臟受損后其水平明顯增加，與TLR4結(jié)合后可通過髓樣細(xì)胞分化因子88（MyD88）依賴途徑和MyD88非依賴途徑進(jìn)行信號傳導(dǎo)，增加炎性介質(zhì)的釋放，并激活機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)［35］。研究表明，LPS介導(dǎo)的TLR4通路在肝損傷過程中發(fā)揮重要作用。

4.2 TLR4/MyD88/核因子κB（NF-κB）通路 MyD88作為一種胞質(zhì)適配器蛋白，在先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)中起核心作用，是TLR4和IL-1受體（IL-1R）的關(guān)鍵下游靶點(diǎn)蛋白［36］。TLR4與LPS結(jié)合后，發(fā)生二聚化，并傳導(dǎo)至胞內(nèi)，與MyD88相互作用，結(jié)合并磷酸化IL-1R相關(guān)激酶，隨后激活腫瘤壞死因子α受體相關(guān)因子6（TRAF6），進(jìn)而激活NF-κB誘導(dǎo)激酶，使IκB激酶磷酸化，IκB泛素化降解后釋放NF-κB進(jìn)入細(xì)胞核，引起TNF-α、IL-1?、IL-6等相關(guān)炎癥介質(zhì)的釋放，最終導(dǎo)致組織、器官的炎癥與損傷［37］。謝麗華等［38］研究表明經(jīng)LPS誘導(dǎo)后，PM醇提液可上調(diào)mTLR4表達(dá)，影響MyD88及下游通路的表達(dá)，且不呈劑量依賴性。潘韻錚等［39］發(fā)現(xiàn)LPS與順式TSG聯(lián)合應(yīng)用可顯著增強(qiáng)肝臟TLR4、MyD88、NF-κB的表達(dá)，提高血液中IL-1β、TNF-α等炎性因子的水平。Long等［40］研究發(fā)現(xiàn)，PM可激活TLR4，選擇性上調(diào)MyD88表達(dá)，誘導(dǎo)下游NF-κB信號通路。另有研究［41］發(fā)現(xiàn)，TLR4/NF-κB通路是順式TSG導(dǎo)致IDILI的重要基因通路。以上研究提示，PM可能經(jīng)LPS誘導(dǎo)激活TLR4/MyD88/NF-κB信號通路，參與機(jī)體免疫應(yīng)激，導(dǎo)致IDILI的發(fā)生。

4.3 TLR4/β干擾素TIR結(jié)構(gòu)域銜接蛋白（TRIF）/干擾素調(diào)節(jié)因子-3（IRF-3）通路 TRIF作為Toll/IL-1受體同源結(jié)構(gòu)域的銜接蛋白，過表達(dá)時(shí)可激活NF-κB，是比MyD88更有效的IFN-β誘導(dǎo)劑，在LPS激活I(lǐng)RF3和誘導(dǎo)IFN-β中起關(guān)鍵作用。TRIF與TLR4被相關(guān)橋接分子（如易位關(guān)聯(lián)膜蛋白62、TLR銜接分子-2等）連接，共同導(dǎo)致IRF3易位到細(xì)胞核，通過TRAF6相關(guān)途徑激活NF-κB［42］。毛宏梅等［43］、謝麗華［38］研究發(fā)現(xiàn)PM醇提液經(jīng)LPS誘導(dǎo)可顯著提高肝細(xì)胞TLR4、TRIF和IRF-3 mRNA和蛋白表達(dá)水平。由此可見TLR4/TRIF/IRF-3信號通路可能是LPS介導(dǎo)PM致IDILI作用機(jī)制之一。

5 PM通過PRKR樣內(nèi)質(zhì)網(wǎng)激酶（PERK）/轉(zhuǎn)錄激活因子4（ATF4）/增強(qiáng)子結(jié)合蛋白同源蛋白（CHOP）通路致DILI機(jī)制

肝臟暴露于生物和化學(xué)刺激時(shí)需要通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、自噬與氧化還原應(yīng)激來維持自身細(xì)胞與組織穩(wěn)態(tài)。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)主要調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2+儲存及穩(wěn)態(tài)、蛋白質(zhì)折疊加工。當(dāng)機(jī)體受到外界因素刺激發(fā)生氧化應(yīng)激、炎癥、鈣代謝紊亂等事件后，導(dǎo)致錯(cuò)誤折疊與未折疊蛋白質(zhì)蓄積于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，細(xì)胞內(nèi)平衡紊亂引發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，通過轉(zhuǎn)錄因子如CHOP等途徑誘導(dǎo)細(xì)胞自噬與凋亡［44］。研究［45-46］發(fā)現(xiàn)，由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡與肝臟疾病的發(fā)生密切相關(guān)。PRKR是Ⅰ型內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜蛋白，參與綜合應(yīng)激反應(yīng)和未折疊蛋白反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激后，激活PERK，磷酸化真核翻譯起始因子2α（eIF2α），隨之激活A(yù)TF4，導(dǎo)致CHOP過度表達(dá)，通過增加p-eIF2α去磷酸化、提高Bax水平、加強(qiáng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化酶1α表達(dá)、抑制抗凋亡蛋白激酶B活化等途徑促進(jìn)細(xì)胞凋亡［47］。研究［48］發(fā)現(xiàn)，PM大黃素經(jīng)代謝酶活化后可產(chǎn)生肝毒性更強(qiáng)的5-羥基大黃素，其可通過破壞L02細(xì)胞線粒體結(jié)構(gòu)和功能，增加ROS產(chǎn)生，致使胞內(nèi)Ca2+超載從而激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)PERK/ATF4/CHOP信號通路，從而增加DILI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6 PM通過過氧化物酶體增殖激活受體γ（PPARγ）信號通路致DILI機(jī)制

PPARγ是脂肪細(xì)胞分化的調(diào)節(jié)劑，主要分布在肝臟與脂肪細(xì)胞中，參與脂質(zhì)和葡萄糖代謝、細(xì)胞增殖和凋亡以及免疫調(diào)節(jié)［49］。Li等［50］研究發(fā)現(xiàn)，PPARγ激活后可通過增強(qiáng)IκB-α表達(dá)，減少NF-κB核易位，降低NF-κB的DNA結(jié)合活性，從而減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生和組織損傷。研究［51］表明，經(jīng)LPS/順式TSG處理的大鼠，p65水平升高，IκB-α和PPARγ表達(dá)降低，且PPARγ通路與LPS/順式-SG誘導(dǎo)的肝損傷呈負(fù)相關(guān)，加用吡格列酮（PPARγ受體激動(dòng)劑）處理后可增加PPARγ和IκB-α的蛋白質(zhì)水平。Meng等［52］研究發(fā)現(xiàn)，PM順式TSG可下調(diào)PPARγ表達(dá)，激活NF-κB信號通路，增加TNF-α、IL-6等促炎細(xì)胞因子誘導(dǎo)IDILI的發(fā)生。以上研究提示，PM可能通過抑制PPARγ相關(guān)信號通誘導(dǎo)IDILI的發(fā)生發(fā)展。

7 PM通過其他相關(guān)通路致DILI機(jī)制

磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）是由調(diào)節(jié)亞基p85和催化亞基p110構(gòu)成二聚體，當(dāng)其與生長因子受體結(jié)合后，可活化絲氨酸/蘇氨酸激酶（Akt），隨后激活或抑制相關(guān)下游蛋白（如Caspase-9），從而發(fā)揮促細(xì)胞生存、增殖并抑制細(xì)胞凋亡及調(diào)控葡萄糖代謝等作用［53］。研究［54］發(fā)現(xiàn)，PM可通過降低轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白溶質(zhì)載體家族16成員2表達(dá)致使PI3K/Akt信號通路無法順利激活，進(jìn)而導(dǎo)致促凋亡蛋白及因子（如P53蛋白、Caspase-9）無法被抑制而導(dǎo)致肝細(xì)胞凋亡。核因子紅細(xì)胞2相關(guān)因子2（Nrf2）/Kelch樣ECH關(guān)聯(lián)蛋白1（Keap1）信號通路是一種細(xì)胞內(nèi)防御機(jī)制，參與細(xì)胞抵消氧化應(yīng)激，而PM在致死毒性劑量下可抑制肝細(xì)胞Nrf2信號通路［55］；Gonzalez等［56］研究發(fā)現(xiàn)CYP2E1可激活CHCl3、CCl4等具有肝毒性的化學(xué)物質(zhì)，產(chǎn)生ROS導(dǎo)致肝細(xì)胞毒性加重。汪美汐等［57］研究發(fā)現(xiàn)PM大黃素可誘導(dǎo)CYP450酶如CYP2E1的上調(diào)。UDP葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶1家族多肽A1（UGT1A1）是目前發(fā)現(xiàn)唯一可代謝膽紅素的酶，其功能受損會(huì)導(dǎo)致膽紅素蓄積進(jìn)而引發(fā)肝毒性。據(jù)報(bào)道［58］，NF-κB的激活可抑制UGT1A1的表達(dá)，從而加重炎癥過程中的高膽紅素血癥。微管相關(guān)蛋白1A/1B-輕鏈3（LC3）、泛素結(jié)合蛋白P62是自噬過程中的關(guān)鍵蛋白。PM可通過影響LC3、P62蛋白的表達(dá)，增加肝細(xì)胞自噬，導(dǎo)致肝損傷［59］。綜上所述，PM可能通過抑制PI3K/Akt、Nrf2信號通路，下調(diào)UGT1A1表達(dá)，上調(diào)CYP2E1表達(dá)，影響LC3、P62蛋白表達(dá)，誘導(dǎo)DILI發(fā)生。

8 小結(jié)

PM通過調(diào)控JNK、ROS/ATM/P53通路改變線粒體通透性破壞線粒體功能、介導(dǎo)AMPK/FXR、FXR/SHP通路加重膽汁淤積、參與TLR4/MyD88/NF-κB、TLR4/TRIF/IRF-3通路誘導(dǎo)免疫應(yīng)激、激活PERK/ATF4/CHOP通路誘發(fā)ERs、抑制PPARγ、PI3K/Akt、Nrf2/Keap1通路加重炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激等多種途徑協(xié)同作用共同導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡，多靶點(diǎn)、多途徑、多層次誘導(dǎo)DILI的發(fā)生發(fā)展（圖4）。

圖4 PM致DILI信號通路Figure 4 Signaling pathways of polygonum multiflorum-induced DILI

PM致肝毒性信號通路仍有待更多研究探索，如高劑量的PM可引起氨基酸、脂質(zhì)和能量的代謝紊亂，導(dǎo)致三羧酸循環(huán)功能障礙，其中涉及哪些信號通路；P53信號通路在調(diào)節(jié)細(xì)胞鐵死亡中發(fā)揮著重要作用，PM調(diào)控的ROS/ATM/P53通路與肝細(xì)胞鐵死亡有何關(guān)系；PM是否通過其他相關(guān)通路調(diào)控肝細(xì)胞死亡等等。深入剖析不同信號通路之間的作用機(jī)制，有助于在臨床使用PM時(shí)通過調(diào)節(jié)相關(guān)通路的激活或抑制降低其肝毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為防治PM致DILI提供潛在作用靶點(diǎn)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：梁子晗負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；李佳輝、程爽、袁卓雅、榮文雅、劉亞杰、郝玉潔參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；王睿林負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。