公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)框架構(gòu)建*
——基于COSO-ERM 分析

龐珍梅

湛江中心人民醫(yī)院 廣東 湛江

一、引言

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)應(yīng)充分發(fā)揮全過(guò)程監(jiān)督評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)作用，保障公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建系統(tǒng)、全面、創(chuàng)新的戰(zhàn)略管理格局。全美反虛假財(cái)務(wù)報(bào)告委員會(huì)下屬的發(fā)起人委員會(huì)（COSO）于2004 年首次發(fā)布《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理——整合框架》（Enterprise Risk Management-Integrated Framework,ERM），該框架提供了一個(gè)綜合的方法來(lái)識(shí)別、評(píng)估、處理和監(jiān)控組織面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)。它強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理的整體性和全面性，以幫助組織構(gòu)建其自身的風(fēng)險(xiǎn)管理框架。2017年，COSO發(fā)布新版《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理框架―戰(zhàn)略與績(jī)效的整合》（以下簡(jiǎn)稱COSO-ERM），為了使框架適應(yīng)于所有類型的組織（尤其新增了非營(yíng)利組織），新框架在原版本的基礎(chǔ)上完善了結(jié)構(gòu)、要素原則、方法指南等內(nèi)容。新框架包含了企業(yè)治理和文化、戰(zhàn)略與目標(biāo)制定、績(jī)效、審閱和修訂以及信息溝通與報(bào)告五大要素，更加適應(yīng)組織及社會(huì)治理和監(jiān)管的需求，并強(qiáng)調(diào)了績(jī)效與戰(zhàn)略在風(fēng)險(xiǎn)管理體系的重要性，促進(jìn)組織充分考慮使命、愿景、核心價(jià)值的影響。

二、COSO-ERM 要素的主要內(nèi)容

1.治理和文化

作為COSO-ERM框架的基礎(chǔ)，它涵蓋了組織在實(shí)施內(nèi)部控制時(shí)所需的價(jià)值觀、道德規(guī)范和行為準(zhǔn)則。通過(guò)建立良好的治理結(jié)構(gòu)和塑造積極的企業(yè)文化，組織能夠有效管理風(fēng)險(xiǎn)，提升內(nèi)部控制的質(zhì)量和效果，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的可持續(xù)發(fā)展。

2.戰(zhàn)略和目標(biāo)

戰(zhàn)略和目標(biāo)是指組織在制定業(yè)務(wù)戰(zhàn)略和目標(biāo)時(shí)所考慮的因素，要求組織將風(fēng)險(xiǎn)管理整合到其戰(zhàn)略過(guò)程中，確保風(fēng)險(xiǎn)管理與組織的戰(zhàn)略目標(biāo)相一致，有助于組織建立以風(fēng)險(xiǎn)管理為導(dǎo)向的戰(zhàn)略目標(biāo)體系。

3.績(jī)效

績(jī)效是衡量組織實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)的能力和達(dá)成情況，強(qiáng)調(diào)了內(nèi)部控制對(duì)于提高績(jī)效、降低風(fēng)險(xiǎn)以及促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)的重要性?？?jī)效與內(nèi)部控制之間存在著密切的關(guān)聯(lián)，將內(nèi)部控制視為提高績(jī)效和風(fēng)險(xiǎn)管理的重要手段，并倡導(dǎo)組織在實(shí)施內(nèi)部控制的過(guò)程中實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

4.審閱與修訂

審閱與修訂是指對(duì)內(nèi)部控制系統(tǒng)進(jìn)行定期評(píng)估和改進(jìn)的過(guò)程，鼓勵(lì)組織對(duì)其內(nèi)部控制進(jìn)行審閱和修訂，以確保其適應(yīng)變化的環(huán)境和風(fēng)險(xiǎn)，為內(nèi)部控制的發(fā)展和優(yōu)化提供動(dòng)力和方向。

5.信息溝通與報(bào)告

信息溝通與報(bào)告是指將相關(guān)信息傳達(dá)給利益相關(guān)方的過(guò)程，確保準(zhǔn)確、及時(shí)地傳遞關(guān)鍵信息，以便利益相關(guān)方做出明智的決策。有效的信息溝通和報(bào)告機(jī)制可以幫助組織及時(shí)識(shí)別和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)組織的信任度和聲譽(yù)。

三、基于COSO-ERM 構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)框架

1.治理和文化

（1）組織架構(gòu)。公立醫(yī)院需建立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，并賦予該部門(mén)直接向公立醫(yī)院管理層或內(nèi)部審計(jì)委員會(huì)匯報(bào)的權(quán)限。內(nèi)部審計(jì)部門(mén)應(yīng)該具備相應(yīng)的人員配置和職責(zé)劃分，包括：內(nèi)部審計(jì)負(fù)責(zé)人、醫(yī)技業(yè)務(wù)內(nèi)部審計(jì)員、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)內(nèi)部審計(jì)員、內(nèi)部審計(jì)數(shù)據(jù)分析員等。

（2）運(yùn)作模式。一是全部由內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)，模式優(yōu)勢(shì)在于對(duì)醫(yī)院內(nèi)部情況更為了解，但可能存在利益沖突和獨(dú)立性問(wèn)題。二是聘請(qǐng)外部專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，相對(duì)獨(dú)立、客觀，但成本較高。三是混合模式，結(jié)合自主開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)及外委審計(jì)，既利用內(nèi)部資源又借鑒外部專業(yè)經(jīng)驗(yàn)。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)可結(jié)合實(shí)際情況，靈活采取相應(yīng)的運(yùn)作模式。

（3）文化價(jià)值。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)，提倡獨(dú)立、客觀、保密的審計(jì)文化。鼓勵(lì)全院職工積極參與、配合內(nèi)部審計(jì)工作。建立公立醫(yī)院內(nèi)部積極的溝通與合作機(jī)制，促進(jìn)內(nèi)部審計(jì)與其他部門(mén)的有效協(xié)作。強(qiáng)調(diào)內(nèi)部審計(jì)的價(jià)值在于提供獨(dú)立的評(píng)估與監(jiān)督，通過(guò)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議，幫助公立醫(yī)院優(yōu)化業(yè)務(wù)流程和管理效率。

（4）審計(jì)資源。為保證內(nèi)部審計(jì)人員具備專業(yè)素質(zhì)，不斷提供培訓(xùn)和發(fā)展機(jī)會(huì)，為內(nèi)部審計(jì)提供必要的支持，包括：人力、技術(shù)、信息系統(tǒng)等。

2.戰(zhàn)略和目標(biāo)

（1）目標(biāo)環(huán)境。公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)是可持續(xù)發(fā)展，如為提升醫(yī)療技術(shù)水平，確?；颊叩玫桨踩?、有效和及時(shí)的進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)；為提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高就診體驗(yàn)，購(gòu)買(mǎi)保障服務(wù)等。應(yīng)制定明確的內(nèi)部審計(jì)戰(zhàn)略和目標(biāo)，與公立醫(yī)院整體戰(zhàn)略保持一致，如制定設(shè)備采購(gòu)、服務(wù)采購(gòu)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)等內(nèi)部審計(jì)規(guī)劃。這包括確定重點(diǎn)領(lǐng)域、優(yōu)先級(jí)，以確保內(nèi)部審計(jì)工作能支持公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和治理目標(biāo)。

（2）風(fēng)險(xiǎn)偏好。公立醫(yī)院常見(jiàn)的信息系統(tǒng)包括：HIS、PASS、ERM等，具有綜合性、專業(yè)性等特點(diǎn)，需建立有效的信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理機(jī)制，以確保內(nèi)部審計(jì)過(guò)程中所使用的數(shù)據(jù)可靠性和可訪問(wèn)性，提高內(nèi)部審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)偏好的分析效率，同時(shí)也為后續(xù)的數(shù)據(jù)分析提供基礎(chǔ)。如公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)應(yīng)高度關(guān)注法律風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)是否符合相關(guān)法律法規(guī)的要求；關(guān)注是否存在可能影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)操作規(guī)范、藥品使用和質(zhì)量管理；關(guān)注是否存在信息安全風(fēng)險(xiǎn)，包括：信息泄露或?yàn)E用等，通常內(nèi)部審計(jì)在這些方面傾向采用零容忍的風(fēng)險(xiǎn)偏好。

（3）替代戰(zhàn)略。在公立醫(yī)院開(kāi)展業(yè)務(wù)過(guò)程中，對(duì)于內(nèi)部審計(jì)戰(zhàn)略的綜合考慮和選擇。建立日常審計(jì)為輔、專項(xiàng)審計(jì)為主的機(jī)制。采取日常審計(jì)方式來(lái)監(jiān)督關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部控制的合規(guī)性和有效性。針對(duì)特定的項(xiàng)目或業(yè)務(wù)，進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)。將日常審計(jì)與專項(xiàng)審計(jì)相結(jié)合，可以全面覆蓋公立醫(yī)院的審計(jì)需求，確保對(duì)各個(gè)方面的審計(jì)要求進(jìn)行綜合考慮和選擇。建立內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)質(zhì)量自查、定期邀請(qǐng)外部機(jī)構(gòu)或?qū)＜疫M(jìn)行審核和驗(yàn)收，提高內(nèi)部審計(jì)的質(zhì)量和效果。

3.績(jī)效

（1）識(shí)別排序。識(shí)別常見(jiàn)的公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，并將根據(jù)影響程度和可能性排序。需要注意的是，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和排序是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，具體情況可能因醫(yī)院的規(guī)模、業(yè)務(wù)特點(diǎn)和內(nèi)部控制現(xiàn)狀而有所差異。財(cái)務(wù)管理方面的內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，如資金挪用、財(cái)務(wù)舞弊等，這類風(fēng)險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益和聲譽(yù)有較大的影響，可納入高影響、高可能性的風(fēng)險(xiǎn)；合規(guī)與法律方面的內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，涉及公立醫(yī)院未合規(guī)或違法行為，如違反醫(yī)療法規(guī)、患者隱私泄露等，這類風(fēng)險(xiǎn)可能引發(fā)法律糾紛、罰款或聲譽(yù)損害，可納入中影響、高可能性的風(fēng)險(xiǎn)；采購(gòu)與供應(yīng)鏈方面的內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，如包括合同違約、質(zhì)量問(wèn)題、供應(yīng)商不端行為等。這類風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致公立醫(yī)院采購(gòu)成本增加、服務(wù)中斷或醫(yī)療質(zhì)量下降，屬于高影響、中可能性的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別時(shí)，需要結(jié)合具體情況進(jìn)行綜合評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整識(shí)別和排序結(jié)果，以保持風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的準(zhǔn)確性和有效性。

（2）風(fēng)險(xiǎn)度量?？刹捎枚炕蚨ㄐ栽u(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)矩陣或其他評(píng)估工具，對(duì)包括公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、影響程度和可控性在內(nèi)的優(yōu)先級(jí)進(jìn)行評(píng)估。要優(yōu)先考慮對(duì)公立醫(yī)院目標(biāo)和利益影響最大的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)，以確保最大限度地利用內(nèi)部審計(jì)資源。建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)委員會(huì)機(jī)制，負(fù)責(zé)監(jiān)控和評(píng)估內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，制定明確的內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和警示線，及時(shí)識(shí)別、預(yù)警和應(yīng)對(duì)。

（3）風(fēng)險(xiǎn)控制。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)在工作開(kāi)展中根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，確定內(nèi)部審計(jì)改進(jìn)業(yè)務(wù)流程、加強(qiáng)培訓(xùn)與教育、建立風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控等，并采取適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)治理方法來(lái)降低內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為了提高公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的效果，需要進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。一是加強(qiáng)審前準(zhǔn)備工作，明確內(nèi)部審計(jì)的目標(biāo)和范圍；確保審計(jì)工作有針對(duì)性和有效性。二是增加內(nèi)部審計(jì)樣本抽查的隨機(jī)性和廣泛性，以覆蓋可能存在的風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，確保審計(jì)結(jié)果的全面性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作底稿的記錄和保存，以便于后續(xù)的追溯和復(fù)核，提高審計(jì)工作的可追溯性和可驗(yàn)證性。三是通過(guò)這些改進(jìn)措施，可以優(yōu)化審計(jì)程序和方法，提高公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的質(zhì)量和效率。

4.審閱與修訂

（1）變化評(píng)估。為了確保內(nèi)部審計(jì)的有效性和適應(yīng)性，公立醫(yī)院應(yīng)定期評(píng)估內(nèi)部審計(jì)的變化情況。這包括對(duì)內(nèi)部審計(jì)重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整、對(duì)內(nèi)部審計(jì)方法進(jìn)行改進(jìn)、對(duì)內(nèi)部審計(jì)資源進(jìn)行合理調(diào)配，有助于確保內(nèi)部審計(jì)工作能夠適應(yīng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)環(huán)境和需求的變化，并及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。

（2）績(jī)效審查。通過(guò)制定公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)評(píng)估指標(biāo)和進(jìn)行成果測(cè)量，如內(nèi)部審計(jì)發(fā)現(xiàn)的準(zhǔn)確性、報(bào)告的及時(shí)性、影響的實(shí)際改進(jìn)等?；趦?nèi)部審計(jì)結(jié)果和績(jī)效審查的結(jié)論，針對(duì)性地進(jìn)行管理改進(jìn)。這包括但不限于優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)流程、提升內(nèi)部審計(jì)團(tuán)隊(duì)的能力和技能、加強(qiáng)與其他部門(mén)的協(xié)作等。同時(shí)，還可以將內(nèi)部審計(jì)結(jié)果和改進(jìn)建議，納入公立醫(yī)院的內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，推動(dòng)公立醫(yī)院整體的管理提升。

（3）管理改進(jìn)。為了實(shí)現(xiàn)管理改進(jìn)，公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)應(yīng)與相關(guān)部門(mén)、領(lǐng)導(dǎo)層和利益相關(guān)方進(jìn)行密切溝通，積極向領(lǐng)導(dǎo)層報(bào)告審計(jì)結(jié)果，討論發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議。獲取公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的支持和關(guān)注，持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，有助于建立一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)部審計(jì)機(jī)制。

5.信息、溝通與報(bào)告

（1）信息技術(shù)。選擇合適的內(nèi)部審計(jì)管理軟件或平臺(tái)，用于數(shù)據(jù)收集、分析和報(bào)告生成。確保該軟件或平臺(tái)符合公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)需求，并提供安全可靠的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和訪問(wèn)功能。利用數(shù)據(jù)分析工具，如數(shù)據(jù)挖掘、可視化工具等，對(duì)內(nèi)部審計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題，并支持決策制定。

（2）信息溝通。有效的內(nèi)部審計(jì)信息溝通包括但不限于，制定明確的內(nèi)部審計(jì)信息溝通流程，包括：內(nèi)部審計(jì)的計(jì)劃、進(jìn)展、發(fā)現(xiàn)、解決方案等；設(shè)立定期的會(huì)議或工作討論，與相關(guān)部門(mén)和管理層交流內(nèi)部審計(jì)工作的進(jìn)展和結(jié)果；制定信息溝通政策，確保所有涉及內(nèi)部審計(jì)的信息都按照規(guī)定的渠道和程序進(jìn)行傳遞，并妥善保管；建立內(nèi)部審計(jì)信息庫(kù)或文檔管理系統(tǒng)，用于存儲(chǔ)和檢索與內(nèi)部審計(jì)相關(guān)的文件和信息；開(kāi)展內(nèi)部培訓(xùn)和溝通活動(dòng)，向公立醫(yī)院?jiǎn)T工普及內(nèi)部審計(jì)的目的、重要性以及相關(guān)的流程和職責(zé)；鼓勵(lì)和支持內(nèi)部審計(jì)團(tuán)隊(duì)參與行業(yè)內(nèi)的培訓(xùn)和交流活動(dòng)，提升專業(yè)知識(shí)和技能。

（3）報(bào)告機(jī)制。制定規(guī)范的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的格式和內(nèi)容要求，使報(bào)告易于閱讀和理解。此外，還應(yīng)設(shè)立明確的報(bào)告編寫(xiě)和審閱程序，以確保報(bào)告的準(zhǔn)確性和完整性。通過(guò)規(guī)范的報(bào)告機(jī)制，可以提高內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的一致性和可比性，便于各利益相關(guān)方理解和利用報(bào)告中的信息。通過(guò)嚴(yán)格的編寫(xiě)和審閱程序，確保報(bào)告的準(zhǔn)確性和完整性。這樣做可以減少錯(cuò)誤和遺漏，形成有效的質(zhì)量控制的形式，以確保內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的可靠性。

四、小結(jié)

針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)類別，制定相應(yīng)的內(nèi)部審計(jì)程序和技術(shù)手段，以確保潛在風(fēng)險(xiǎn)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。在內(nèi)部審計(jì)框架的應(yīng)用方面，可以采用定量分析方法，通過(guò)對(duì)設(shè)定的要素進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)內(nèi)部審計(jì)的執(zhí)行情況和效果進(jìn)行定量評(píng)估，增加應(yīng)用的客觀性，并為公立醫(yī)院提供具體數(shù)據(jù)支持，以便更好地評(píng)估和改進(jìn)內(nèi)部審計(jì)工作。在實(shí)踐工作中，內(nèi)部審計(jì)框架的設(shè)計(jì)和應(yīng)用只是內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)始，將審計(jì)成果與公立醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)活動(dòng)相結(jié)合，從實(shí)際上提高治理效能和業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)效率。