楊信本　陸顯禎

【摘要】 去骨瓣減壓術（decompressive craniectomy，DC）是救治重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）的主要手術方式之一，其手術方式主要為去除顱骨的一部分，并打開硬腦膜，代償顱腔內(nèi)容積，從而減少腫脹腦組織、血腫等對重要腦功能區(qū)和腦干等生命中樞的壓迫。當STBI患者行DC后并發(fā)癥比較多，如：顱內(nèi)感染、硬膜下積液、腦積水、創(chuàng)傷性癲癇、腦膨出、切口疝、腦脊液漏、大面積腦梗死等，可能導致預后不良，現(xiàn)將STBI行DC術后并發(fā)癥發(fā)生情況及處理等綜述如下。

【關鍵詞】 去骨瓣減壓術 重型顱腦損傷 并發(fā)癥

Research Progress of Common Complications after Decompressive Craniectomy for Severe Craniocerebral Injury/YANG Xinben， LU Xianzhen. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： -183

[Abstract] Decompressive craniectomy （DC） is one of the main surgical methods for the treatment of severe traumatic brain injury （STBI）. The main surgical method is to remove part of the skull， open the dura mater and compensate the volume of the cranial cavity，thereby reducing the pressure of swelling brain tissue and hematoma on important brain functional areas and brainstem. There are many complications after DC in STBI， such as intracranial infection，subdural effusion，hydrocephalus， traumatic epilepsy， encephalocele， incisional hernia， cerebrospinal fluid leakage， large area cerebral infarction， etc.， which may lead to poor prognosis. The occurrence and treatment of complications after DC in STBI are summarized as follows.

[Key words] Decompressive craniectomy Severe craniocerebral injury Complications

去骨瓣減壓術（decompressive craniectomy，DC）是挽救嚴重外傷性腦損傷患者生命的重要手段。它可以降低顱內(nèi)壓，從而改善腦血流量和腦組織的活力[1]。然而，重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）患者行DC后會發(fā)生一些重要的并發(fā)癥，嚴重影響患者預后及神經(jīng)功能的恢復，為此，對DC后常見并發(fā)癥加以認識和及早干預對患者預后極為重要。

1 顱內(nèi)感染

顱內(nèi)感染是指由病毒和細菌引起的疾病，多見于神經(jīng)外科手術患者。據(jù)報道，我國顱腦損傷患者術后感染的發(fā)生率為1.52%～12.60%，常發(fā)生在顱腦手術后3～7 d內(nèi)，顱內(nèi)感染可導致病情加重、殘疾、死亡等不良后果[2]。近年來由于醫(yī)學的進步和醫(yī)療條件的改善，目前顱內(nèi)感染率較前有所下降。顱內(nèi)感染一旦發(fā)生，不容易被治愈，嚴重影響預后，危及患者生命健康。對于顱內(nèi)感染，通過患者臨床癥狀及實驗室檢查即可診斷，通常表現(xiàn)為反復發(fā)熱，且在39 ℃及以上，常規(guī)退燒藥治療無明顯效果；腦膜刺激征陽性；腦室擴大；有時通過腦脊液培養(yǎng)檢出病菌、腦脊液白細胞水平高、糖蛋白高也可以協(xié)助診斷。

去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的患者由于病情監(jiān)測、治療的需要，往往涉及不可避免侵入性導管的操作，如：顱內(nèi)引流管、顱內(nèi)壓監(jiān)護傳感器、深靜脈管、氣管切開套管等，導管留置的時間越久，感染的可能性就越大[3-4]。雖然手術室及手術器械有嚴格的無菌操作，但外部環(huán)境仍有病菌的存在，手術時間越長，腦組織暴露的時間就越長感染的可能性就越高，這些都是顱內(nèi)感染的重要因素[5-6]。加之去骨瓣減壓術主動破壞了顱骨的完整性與血腦屏障，機體對外傷、手術都產(chǎn)生了巨大的應激反應，術后高顱內(nèi)感染率的情況出現(xiàn)可能性進一步增大[7]。有研究報道稱手術時間長、多種合并癥、格拉斯哥昏迷評分（GCS）顯著降低、腦室外引流和置管、開放性創(chuàng)傷、抗菌藥物使用時間長、糖尿病是重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后顱內(nèi)感染的危險因素[6-8]，其中腦脊液漏導致顱內(nèi)感染的危險性最高[5]。一旦確診為顱內(nèi)感染必須及時使用高級別抗生素，目前臨床上多用糖肽類抗生素萬古霉素和碳青霉烯類抗生素美羅培南聯(lián)用，以靜脈或者鞘內(nèi)注射的方式治療顱內(nèi)感染。針對顱內(nèi)感染必須重在防治，早識別、早診斷，早治療，以及聯(lián)合用藥和多學科治療。

2 創(chuàng)傷性癲癇

癲癇在重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后任何時期都均可發(fā)生，在創(chuàng)傷性腦損傷DC后，癲癇發(fā)作的發(fā)病率為10.8%[9]，發(fā)病率與損傷程度、損傷部位、腦積水、術后腦膨出等有關。據(jù)報道，急性腦組織損傷患者癲癇發(fā)作的主要病理機制是受損神經(jīng)組織的高興奮性與癲癇發(fā)生閾值降低相關[10]。早期癲癇發(fā)作通常反映持續(xù)的繼發(fā)性腦損傷和或對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的急性神經(jīng)性和全身性反應，而晚期癲癇發(fā)作和持續(xù)性癲癇則與腦組織的永久性解剖和功能改變有關[9-11]。

去骨瓣減壓術可破壞顱骨、腦膜及腦組織的完整性；創(chuàng)傷部位的頭皮、腦膜及膠質(zhì)增生粘連融合，影響到患者的皮質(zhì)功能，導致腦皮層異常放電，形成外傷性癲癇[12-13]。據(jù)報道：酗酒、硬膜下血腫、腦挫傷、凹陷性顱骨骨折、腦損傷本身的嚴重程度是癲癇發(fā)作的危險因素[11]。一旦癲癇發(fā)作嚴重影響患者術后康復和增加了不良預后的風險。目前，預防應用抗癲癇藥物仍存在爭議，但顱腦損傷累及對于中央?yún)^(qū)及中央?yún)^(qū)附近，伴有早期癲癇發(fā)作者應預防性應用抗癲癇藥物，如有癲癇發(fā)作應積極應用抗癲癇藥物1～2年，癲癇未發(fā)作應逐漸減藥至停藥是目前STBI后癲癇治療的主要共識，主要抗癲癇藥物有丙戊酸鈉、卡馬西平、左乙拉西坦等。

3 腦積水

Dandy和Blackfan于1914年首次將創(chuàng)傷后腦積水（PTH）描述為TBI中最常見的并發(fā)癥之一。重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術治療后腦積水發(fā)生率為24.6%[14]，與多數(shù)研究者觀點大概一致。去骨瓣減壓術后腦積水的發(fā)生機制尚不清楚。去除骨瓣后，外界大氣壓在沒有顱骨的保護后可通過頭皮直接作用于大腦表面，不可避免地對腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)和吸收產(chǎn)生影響[14-15]。術中挫裂傷失活組織殘留、血腫清除不夠徹底也會直接堵塞及蛛網(wǎng)膜顆粒炎癥反應，導致腦脊液吸收障礙后出現(xiàn)交通性腦積水。有研究報道：術前GCS低、骨瓣面積大、未行硬膜縫合、年齡較大、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、腦脊液中神經(jīng)生長因子（NGF）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、精氨酸加壓素（AVP）是重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后繼發(fā)性腦積水的獨立危險因素[14，16-17]。因此，早期顱骨修補術能夠避免外界大氣壓對大腦表面的直接作用，減少術中組織殘留和徹底清除血腫能夠減少腦積水的發(fā)生。大量腦積水會有顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，嚴重時發(fā)生腦疝，甚至搶救不及時可危及生命。對于腦積水患者可通過腦室腹腔分流、腦室心臟分流、腰大池腹腔分流，側腦室穿刺引流等，特別是嚴重腦積水的患者，要隨時做好行側腦室穿刺引流術搶救患者生命的準備。

4 硬膜下積液

1894年梅奧首次報道了外傷性硬膜下積液，自該報告以來已經(jīng)過去了一個多世紀。硬膜下積液一般分為急性型和慢性型。急性型多發(fā)生在傷后72 h內(nèi)，無包膜形成；慢性型多發(fā)生在傷后幾個月內(nèi)，可包有包膜[18]。硬膜下積液作為STBI患者行DC后比較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為18.1%，多發(fā)生于術后一周。

大多數(shù)情況下僅對側發(fā)生少量硬膜下積液，穩(wěn)定后積液量不在增加，無需特殊處理[19]；也有一部分患者積液量逐漸增加，引起顱內(nèi)壓增高，需要進一步處理[20]。硬膜下積液最多形成高顱壓，其產(chǎn)生的機械性壓迫和牽拉作用可導致腦組織缺血、缺氧、水腫、代謝改變以及細胞死亡等繼發(fā)性腦損傷，如不及時發(fā)現(xiàn)或不能正確處理，會直接影響患者預后，嚴重者甚至會危及生命[21]。目前關于STBI患者DC術后硬膜下積液的發(fā)生機制尚不明確，認為可能與：壓力失衡、血-腦屏障破壞、蛛網(wǎng)膜破裂活瓣、腦萎縮有關。目前研究較為認可的是蛛網(wǎng)膜破裂和活瓣形成學說，該說法認為蛛網(wǎng)膜創(chuàng)傷后或者手術時不慎撕裂形成單向的活瓣，蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液通過單通道進入硬膜下腔而不能回流，從而導致腦脊液潴留于硬膜下腔內(nèi)，形成硬膜下積液[22]。有研究指出，CT中線移位≥10 mm、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、皮層切開、術前GCS評分低、骨瓣邊緣距中線距離≤2 cm、顱內(nèi)感染均是影響重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后并發(fā)硬膜下積液的獨立危險因素[23]。去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷術后發(fā)生硬膜下積液的患者應根據(jù)病情采取早期顱骨修補、加壓包扎，持續(xù)性腰大池引流，腦室腹腔分流、術后及時應用改善循環(huán)藥物、高壓氧及康復等綜合治療，早期積極干預，改善患者預后。

5 腦膨出

去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的患者發(fā)生腦膨出的概率較高，一旦發(fā)生腦膨出極易影響手術進程，增加死亡等不良預后的風險。腦膨出的機制尚未明確，認為可能與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹等有關[24]。有研究指出，手術后遲發(fā)性顱內(nèi)出血、未人工硬膜減張縫合和GCS評分低、受傷至手術時間、術前體溫、術前顱內(nèi)壓是重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后腦膨出發(fā)生的危險因素[24-25]。一期雙側去骨瓣減壓術、階梯解壓試去骨瓣減壓術、標準大骨瓣解壓等能夠減少STBI患者行DC時的腦膨出，由于STBI患者個體差異大，影響DC腦膨出的因素較多，未來仍需要更多的學者們?nèi)ヌ接憽?/p>

6 其他并發(fā)癥

STBI患者行DC其他常見的并發(fā)癥還有腦脊液漏、大面積腦梗死、顱骨缺損綜合征等，目前報道相對較少，現(xiàn)綜述如下。

腦脊液漏，多發(fā)生于術后1到2周，是顱腦和脊柱脊髓手術的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2.3%～9.4%[26]。主要原因包括切口沒有嚴密縫合或愈合不良、硬腦膜縫合不嚴或張力過高、術中打開側腦室、顱內(nèi)高壓未解除等[27-28]。如果沒有得到及時有效的治療，還有可能引起腦積水、顱內(nèi)感染、低顱壓等癥狀，嚴重威脅患者的生命安全[29]。為此術中應嚴密縫合切口及硬腦膜，充分解壓達到DC的目的；必要時使用人工硬腦膜進行水密縫合，對于術后有可能發(fā)生腦脊液漏的患者應盡早進行持續(xù)性腰大池引流術來避免腦脊液漏。

大面積腦梗死，STBI后腦梗死流行病學發(fā)生率為1.9%[30]，損傷程度越重其發(fā)病率越高。目前普遍認為術后腦血管痙攣、過度應用脫水藥物、未充分解壓、術中損傷血管、嚴重腦膨出、血栓形成、術后低血壓等都與STBI患者DC后大面積腦梗死有關。一旦發(fā)生大面積腦梗死就增加了致殘率、致死率，大范圍的腦組織缺血、缺氧常導致預后不良。對側DC后應積極預防和治療大面積腦梗死的發(fā)生，根據(jù)其危險因素和病因盡早實施干預，其中值得一提的是，目前應用較多的持續(xù)性腰大池引流，持續(xù)性腰大池引流可以將血性腦脊液和引起腦血管痙攣的化學物質(zhì)引流出體外，減少腦血管平滑肌及腦血管痙攣，利于腦水腫及腦梗死的發(fā)生；同時可以降低顱內(nèi)壓，可以減少脫水藥的使用，從而降低因應用脫水藥而血液黏稠導致血栓形成和腦栓塞的發(fā)生，有利于改善患者預后。

顱骨缺損綜合征，常發(fā)生于術后數(shù)周至數(shù)月，目前對顱骨缺損綜合征的發(fā)病機制尚未清楚，認為可能與：（1）顱骨缺損后對腦組織的直接壓迫和牽拉；（2）切口瘢痕對腦組織長期壓迫導致腦組織的軟化；（3）腦組織血流動力學改變；（4）腦脊液壓力和顱內(nèi)壓的不穩(wěn)定等有關，常表現(xiàn)為頭痛、頭暈、偏癱、失語、注意力不集中、易疲勞、焦慮、癲癇發(fā)作等。有研究指出患者顱骨缺損面積越大，顱內(nèi)壓越低，發(fā)生顱骨缺損綜合征概率越大，且癥狀出現(xiàn)越早[31]。目前研究認為早期顱骨修補術是治療顱骨缺損綜合征的最重要、最有效的方法。在臨床上顱骨修補術常用的材料有：鈦網(wǎng)、Peek、自體骨，修補材料應該根據(jù)患者的經(jīng)濟能力等實際情況，個性化的選擇。

7 總結

綜上所述，去骨瓣減壓術后并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素密切相關。一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥增高了致殘率、致死率，導致嚴重預后不良。為此，對于STBI患者行DC的患者術前應做好全面評估，完善的術前準備，設置合理的骨瓣及手術方式；術中應仔細、輕柔、徹底止血、減少殘留、避免過度牽拉等；術后應密切關注患者病情變化，盡早干預危險因素，盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早診治從而改善患者的預后。

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