席文婷 史正剛,2 殷甜甜 董海玉 王梓安 高蕾

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

程康圃、楊鶴齡二人為晚清嶺南著名兒科醫(yī)家,被后人稱譽(yù)為“嶺南兒科雙璧”,二人均世家業(yè)醫(yī),沿襲祖制,長期實(shí)踐,業(yè)務(wù)興盛,善治嶺南兒科諸疾,所著《兒科秘要》《兒科經(jīng)驗(yàn)述要》,經(jīng)國醫(yī)大師鄧鐵濤教授等點(diǎn)校出版,并名為《嶺南兒科雙璧》[1]。該書具有一定的嶺南特色,在嶺南地區(qū)流傳廣泛,同時(shí)也包含了諸多關(guān)于兒科學(xué)術(shù)思想和臨床診療的具體內(nèi)容,乃程、楊二人畢生臨床經(jīng)驗(yàn)之結(jié)晶。研究其學(xué)術(shù)思想特色對嶺南兒科醫(yī)學(xué),乃至中醫(yī)兒科學(xué)意義重大,現(xiàn)就嶺南兒科雙璧學(xué)術(shù)思想特色進(jìn)行概述如下,希冀對兒科臨床診療有所裨益。

1 生平考略

程康圃(1821—1908),名德恒,廣東高明(今廣東省高明縣)人[2]。程氏世家業(yè)醫(yī),尤其精于兒科。自訴:余幼讀書,年才弱冠,專于醫(yī)門,惟憑祖訓(xùn),今五十年來,所取信于人者,首以小兒之癥;又言六代業(yè)醫(yī),幼科最良[2]。行醫(yī)半個(gè)世紀(jì)后,晚年著書《兒科秘要》及立說,將祖?zhèn)髁膬嚎平?jīng)驗(yàn)及自己兒科臨證經(jīng)驗(yàn)所得,傳于后人。

楊鶴齡(1875—1954),廣東大埔(今廣東省大埔縣)人[3]。楊氏亦醫(yī)學(xué)世家,其對醫(yī)學(xué)素有心得,于兒科尤精素諳,曾于育嬰堂內(nèi)任兒科醫(yī)生之職,任職前后六年,積累豐富之兒科經(jīng)驗(yàn),醫(yī)德高尚,醫(yī)術(shù)精湛,名聲顯赫羊城。直至晚年受其學(xué)生鄒復(fù)初之請,將五十年來兒科經(jīng)驗(yàn)加以整理,寫成《兒科經(jīng)驗(yàn)述要》一書[4]。

2 學(xué)術(shù)思想研究概述

嶺南兒科雙璧究其學(xué)術(shù)思想特色,均推崇“肝常有余、脾常不足、心火常炎”及“小兒為純陽之體”等小兒生理病理說,論及兒科疾病,立足前賢之說,詳列八證,創(chuàng)造性地提出“兒科八證治法六字說”,所論兒科八證治法六字之說是嶺南兒科學(xué)術(shù)流派的重要組成部分。在兒科診病中首析病因病機(jī),詳究八證之脈因證治,重視五臟分證論,強(qiáng)調(diào)各證合參,擅用平肝、補(bǔ)脾、瀉心三法治療小兒諸疾,并以此學(xué)說作為指導(dǎo)思想而貫穿于兒科證治之始終。其學(xué)術(shù)能繼承、豐富和充實(shí)前人的有關(guān)理論,在論述、辨證、治則等方面,給后人以深刻啟迪。

2.1兒科診法識病本 兒科素稱“啞科”,因小兒有病不能自訴,家人所見,亦無法詳確,全憑醫(yī)者審度[5]。小兒發(fā)病,總體離不開氣血臟腑失和,表里寒熱虛實(shí),望其神色形態(tài),察其指紋苗竅,了然可辨。兒科辨病,四診之中,望診尤重。程、楊二家亦十分重視小兒望診看外候,以望診為首,其次為驗(yàn)紋按脈及問診,并都強(qiáng)調(diào)四診合參,綜合分析。程康圃提出診法之“二法”“二要”頗為實(shí)用。楊鶴齡繼承前賢,結(jié)合自己臨證經(jīng)驗(yàn)提出小兒望診七法,詳論按診要訣,豐富兒科診法。

2.1.1診法之“二法” “二法”即手紋法和診脈法,其中手紋法為兒科所特有。程康圃在其《兒科秘要》中詳列十八般手紋,各主病因,并有圖載。程氏與諸兒科專著中手紋部位定式、主病、浮沉分表里、紅紫辨寒熱、三關(guān)測輕重等論述大同小異,但程氏對于察指紋診斷價(jià)值的認(rèn)識比較客觀,對小兒指紋望診法強(qiáng)調(diào)相兼參看,認(rèn)為其并非特異診斷,指紋的反應(yīng)原因有很多,故有應(yīng)有不應(yīng),糾正了刻板不變或全部推翻的兩種偏見[6]。郭教禮等[7]肯定了手紋診病法與脈診一樣,也是較為高深的診斷技術(shù),且具有預(yù)測特色。小兒診脈法以浮沉分表里,遲數(shù)辨寒熱,有力無力定虛實(shí)。程康圃指出小兒脈象最重要是分清緊數(shù)兩般,即分清寒熱。“昭昭有力應(yīng)手為數(shù),彈指如牽繩狀為緊”提示后學(xué)之人應(yīng)注意區(qū)分。

2.1.2診法之“二要” “二要”為看外癥秘要和問診要訣。邱仕君等[8]認(rèn)為程康圃在兒科的診療技術(shù)上有高深的造詣且其學(xué)術(shù)特點(diǎn)在繼承前人的基礎(chǔ)上更是有所發(fā)揮。程氏所論“看外癥秘要”是根據(jù)五官苗竅與五臟的生理關(guān)系,結(jié)合對具體癥狀的觀察,加以歸納描述,指出看外癥包括口唇、鼻、眼、舌、耳背、頭發(fā)、肚皮、腎囊等內(nèi)容。程氏將歷代兒科名家問診之法,取其精華,又參之自己臨證心得,提出問寒熱、汗出、二便、睡眠及伴隨癥狀不同,四診合參識病本。問寒熱之多少與日夜、先后、伴隨癥狀多少有關(guān),辨小便時(shí)應(yīng)注意有無渴飲及泄瀉情況,直至現(xiàn)在仍不失其臨床意義。

2.1.3望診七法,按診要訣 楊鶴齡以中醫(yī)理論為指導(dǎo),提出了望神、唇、舌、鼻、眼、耳、頭發(fā)七種具體方法。楊氏繼承了前賢有關(guān)望苗竅理論,并賦予具體的內(nèi)容,明確望診的部位、與相關(guān)的臟腑及其顏色、形態(tài)、主病等等,七法之中,楊氏首提察神,認(rèn)為神乃一身之主,寒熱虛實(shí),五臟精氣盛衰可辨[9]。楊氏首重察神的望診七法較程氏略勝一籌,且是在繼承程氏“看外癥秘要”之基礎(chǔ)上加以補(bǔ)充發(fā)揮。另述小兒按診要訣,詳細(xì)描述了按診手法“應(yīng)先溫其手”避免過涼刺激小兒,“初時(shí)輕輕按捺,繼則漸漸加重,以審病情”,分單一部位按診和兩個(gè)部位相結(jié)合按診,提出按小兒額、手足、胸腹等部位以辨別疾病之新感與伏氣、內(nèi)傷與外感、實(shí)熱證與虛寒證。楊氏所述按診要訣簡明實(shí)用,臨床掌握較易。

嶺南兒科雙璧診斷上以中醫(yī)理論為指導(dǎo),把中醫(yī)傳統(tǒng)四診歸納為兒科的“二法”“二要”,并且注意病勢的轉(zhuǎn)歸,首重望診察神,詳論“按診要訣”。陳群等[10]通過從望診啟微識病本、紋脈合參詳辨證、按觸相輔有心悟、識證吉兇經(jīng)驗(yàn)豐和重視問診詳審證等方面分析論述其中醫(yī)診法內(nèi)容。賴東蘭[11]指出嶺南雙璧的兒科診法經(jīng)驗(yàn)為強(qiáng)調(diào)四診合參,首重望診,審候辨因。通過“二法”“二要”診法,啟微識病本、合參詳辨證,能反映程氏和楊氏的兒科診法經(jīng)驗(yàn),在現(xiàn)代兒科臨床診療疾病時(shí),可將科技手段與傳統(tǒng)診法結(jié)合,將嶺南兒科雙璧傳統(tǒng)診法的經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識相匯通,運(yùn)用于兒科疾病的辨證中。

2.2兒科八證精要辨

2.2.1倡導(dǎo)八證說 程康圃提出“風(fēng)熱、急驚、慢驚、慢脾、脾虛、疳癥、燥火、咳嗽”兒科八證說,其主要針對的是兒科臨床最常見的疾病。小兒臟腑柔弱嬌嫩,五臟六腑形與氣皆未充,稚陰稚陽,機(jī)體尚未充實(shí),功能比較脆弱,衛(wèi)外功能未固,對外邪的抵抗力較差,加之寒暖不能自調(diào),乳食不知自節(jié),一旦護(hù)養(yǎng)不周,調(diào)護(hù)失宜,則外易為六淫所侵,內(nèi)易為飲食所傷,因此肺系(外感時(shí)邪為主)和脾胃系(飲食內(nèi)傷為主)的病證較為多見,劉建漢等[12]認(rèn)為程氏兒科八證基本上可以分屬于以上兩類。兒科門診以風(fēng)熱外感、咳嗽及脾虛等病多見,而且此八證也概括了兒科門診和急診常見的肺系及脾胃系疾病,提綱挈領(lǐng),示后學(xué)之人及初涉臨床者以掌握小兒常見病為要?jiǎng)?wù)。楊鶴齡在程氏所論八證的基礎(chǔ)上增加清末明初兒科常見疾病即:白屑(鵝口瘡)、疹證(酷似風(fēng)疹)、麻癥、斑癥(酷似猩紅熱)、痘癥、暑癥、濕溫癥、痢癥、瘧疾、水痘。論證總計(jì)十八,十分重視疫病。小兒形氣未充抵御外邪能力低下,疫癘時(shí)邪侵襲易發(fā)而為病。受地理環(huán)境影響,嶺南濕熱,“濕溫一癥,小兒感染頗多”。楊氏在兒科證治中專立小兒溫病一類,考慮到濕溫病熱與濕邪相合纏綿的病理特征,主張初起以滲濕、清熱為主,選用清熱化濕的生苡仁、冬瓜仁、佩蘭葉等,若濕邪解,身熱未退主張選用銀柴胡、白薇、赤小豆、地骨皮、南豆花等藥,清營泄熱之中寓以養(yǎng)陰,飲食以流質(zhì)為主,切忌硬質(zhì)食物。充分體現(xiàn)中醫(yī)三因制宜及嶺南特色,臨床治療中具有重要意義。

2.2.2小兒燥火證 小兒燥火證前人專篇論述較少,兒科更是沒有詳論。嶺南兒科雙璧根據(jù)小兒純陽之體及火生于心,心火常炎的理論,受葉天士“襁褓小兒,體屬純陽,所患熱病最多。世俗醫(yī)者,固知謂六氣之邪皆從火化,飲食停留,郁蒸變熱。驚恐內(nèi)迫,五志動(dòng)極皆陽”學(xué)術(shù)思想影響[13],將其另立一門,別出心裁地概括為小兒燥火證,并依五臟各自所主分為各經(jīng)火癥及四時(shí)氣候不同分而治之,論治詳盡。小兒“臟腑柔弱”“易虛易實(shí)”“易寒易熱”[14],針對小兒特殊的生理、病理特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)“脾胃為元?dú)庵?顧之至緊”,在小兒燥火治療中提出“若瀉肺、脾、胃之熱,雖熱證也當(dāng)慎用,以其脾胃過寒涼能脫元?dú)庖病?充分反映了脾胃為后天之本,顧護(hù)后天,保護(hù)元?dú)?既用寒涼,又不可傷正。小兒病證之間即有聯(lián)系又可相互轉(zhuǎn)化,臨床可將小兒燥火思想融入有關(guān)各證的治療中。

程康圃根據(jù)小兒純陽之體及心屬火臟,火旺則燥熱生,加之嶺南氣候燥熱,小兒喜食甜食,喂養(yǎng)不當(dāng)則出現(xiàn)火熱之象,或感染時(shí)疫邪毒引起燥熱內(nèi)生,將此概括為小兒燥火證,程氏小兒燥火證屬于熱證。高修安[15]認(rèn)為程氏所述小兒燥火證,不同于北方之秋燥,嶺南燥火,四季有之,證屬內(nèi)燥。程氏依五臟各自所主分為各經(jīng)火癥,詳列小兒燥火分五臟的具體辨證方法。對此證提出治當(dāng)首瀉心,次清脾胃,次清肝。小兒燥火證,并非全為實(shí)火,也有虛火,清熱同時(shí)養(yǎng)陰顧脾護(hù)胃,這也是其小兒燥火思想“虛實(shí)觀”的具體體現(xiàn)。在“治小兒燥火總劑”中加生梔子、連翹清心火,加桑白皮、桔梗治鼻干干咳之肺火,羚角、黃連治眼赤脅痛之肝火,唇焦肚結(jié)用大黃、枳實(shí),耳鳴腰痛腎火多加黃柏、澤瀉。

楊鶴齡在其《兒科經(jīng)驗(yàn)述要》中論述燥火,認(rèn)為熱即是火,火生于心,故心火常炎,致生燥火之癥,典型指紋脈征為指紋必粗而色紫,兩手脈數(shù)有力。其認(rèn)為燥火證乃因伏燥伏火發(fā)作而成,與風(fēng)熱證中的伏熱亦不相同。治療時(shí)應(yīng)清涼內(nèi)解,以瀉心經(jīng)之火為主,謹(jǐn)防熱入心包,繼承程氏之熱在某經(jīng)用某經(jīng)藥,勿用解表之藥。除行燥火證用方外,因四時(shí)主氣不同、兼挾之氣有異而因時(shí)用藥。春時(shí)加牡丹花、玫瑰花,夏時(shí)加蓮花、蓮蓬,秋季加白杭菊、素馨花,冬天可用臘梅花,象牙絲、冬瓜仁、大青葉四時(shí)均可加。

2.3六字治法應(yīng)用廣 劉建漢等[12]指出程氏提出治療六字說(平肝、補(bǔ)脾、泄心)可以追朔到北宋著名的兒科醫(yī)家錢乙。錢乙在其兒科專書《小兒藥證直訣·五臟所主》中首先提出以五臟為綱的兒科辨證方法,指出“心主驚,肝主風(fēng),脾主困,肺主喘,腎主虛”的五臟分證論[16]。對于小兒生理病理特點(diǎn),養(yǎng)陰學(xué)派的倡導(dǎo)者朱丹溪作出了“陰常不足”“肝只是有余,腎只是不足”等概括[17],而兒科專家萬密齋則進(jìn)一步提出三有余四不足學(xué)說,即“陽常有余、陰常不足,肝常有余、脾常不足,心常有余、肺常不足、腎常不足”[18]。針對小兒生理特點(diǎn)之肝常有余、脾常不足、心常有余,程氏提出治法六字說,即平肝、補(bǔ)脾、瀉心。劉建漢等[12]肯定了程氏六字治法是根據(jù)“小兒肝常有余,脾常不足,心火常炎,染病皆由此故”而來。在小兒臨床治療上程氏常用柴胡、薄荷以疏風(fēng)達(dá)表,鉤藤、羚角以清涼除熱,白芍、鱉甲柔潤益陰,僵蠶、地龍等蟲藥重鎮(zhèn)潛陽,通過疏表、清涼、柔潤或鎮(zhèn)潛的方法達(dá)到平肝的目的。補(bǔ)脾常用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)之類,因補(bǔ)益藥多粘滯,所以程氏在補(bǔ)脾中加以行脾之藥陳皮、木香補(bǔ)而不滯,助脾去濕藥白扁豆、薏苡仁滲濕以健脾,健脾消導(dǎo)藥麥芽、神曲,補(bǔ)脾升提藥升麻、柴胡,補(bǔ)消升提同行助脾運(yùn)[19]。瀉心火分去心熱和泄心火兩種,常用淡竹葉、蟬蛻甘涼清上焦之熱,川黃連、生梔子等藥寒涼以泄燥熱之心火。

朱志華等[20]認(rèn)為程氏在臨床運(yùn)用中,結(jié)合兒科八證,發(fā)揮六字學(xué)說,形成柔潤以養(yǎng)肝、重鎮(zhèn)以平肝,行氣消食以補(bǔ)脾、升提祛濕以導(dǎo)滯,清心熱、瀉心火的具體治法。并不能把這三法截然分開,而是應(yīng)辯證地有機(jī)結(jié)合起來,或以平肝為主,兼之瀉心;或以補(bǔ)脾為主,兼以平肝;或三法合而用之。徐志偉、吳皓萌[21]則認(rèn)為“六字”運(yùn)用準(zhǔn)繩,一是“或執(zhí)一端而治,或兼二端而治,或總?cè)硕巍?二是“能于八證中辨其手紋、脈息、外候,識其證據(jù),斷其確實(shí)”,知常達(dá)變,靈活不拘,不失辨證精髓。程氏六字之法執(zhí)簡馭繁,以平肝、補(bǔ)脾、瀉心為基礎(chǔ)法,由此而演變出來基礎(chǔ)方。其在《兒科秘要》中的諸方,大都是以此為基礎(chǔ)方加味化裁而來。明白這點(diǎn),兒科臨床診療疾病則可運(yùn)用自如,也可效其法立新方,隨病制之。

2.4兒科治療顯特色 嶺南兒科雙璧在兒科治療上有其獨(dú)特之處。程康圃認(rèn)為兒科疾病應(yīng)抓住病因病機(jī),從根本論治。如小兒泄瀉同時(shí)存在瀉、渴、嘔的情況,程氏認(rèn)為“凡泄瀉必作渴”,所以瀉止則渴自止;渴兼嘔者止嘔則渴止。知病理,逐漸至證候,從本擬而治之,則證易除。程氏亦重視脾胃,顧護(hù)后天元?dú)?認(rèn)為“脾虛之癥必以補(bǔ)為主,間有兼癥亦兼理之,切勿舍補(bǔ)脾而不顧后,必生變脫元矣”。此學(xué)術(shù)思想是對萬全小兒脾胃學(xué)術(shù)思想的繼承和發(fā)揮。楊鶴齡認(rèn)為疾病所成,乃緣六氣有所偏盛所致,兒科辨證以精確為要,辨證精確才可用藥,不識癥則用藥亦不必談。如小兒風(fēng)熱和燥火皆屬于熱,然治法不同,風(fēng)熱由外邪引動(dòng)而起,初起用疏風(fēng)方退熱,若純用涼藥則冰涼阻滯風(fēng)邪,病難解;燥火證乃因燥火伏而發(fā)之,須用清涼內(nèi)解,勿用表藥及燥熱之藥,楊氏強(qiáng)調(diào)辨證要精要,由此可見一斑。楊氏兒科辨證經(jīng)驗(yàn)十分豐富,列證十八,先言病因病機(jī),證候特征,后擬治法方藥,結(jié)合前人所論,加之自己所見,以實(shí)效為要?jiǎng)?wù),對臨床實(shí)用價(jià)值巨大。

嶺南兒科雙璧十分重視對疾病的綜合分析和執(zhí)簡馭繁,在辨證上不僅提出兒科八證的辨治特點(diǎn),并專辟小兒燥火證和小兒溫病加以論述;在用藥上提出八證論治,五臟分經(jīng),隨證用藥,并善用藥引及嶺南花草藥,充分發(fā)揮嶺南地方特色。作為臨床醫(yī)生傳承這些診法及辨病優(yōu)點(diǎn),指導(dǎo)臨床兒科辨治用藥,提高臨床思辨能力和診斷技能,更好地服務(wù)臨床。

2.5臨床應(yīng)用效更佳 程康圃“六字學(xué)說”不但有效地指導(dǎo)兒科辨證用藥,而且張寶琪[22]將此法應(yīng)用于兒科針灸中,亦取得滿意療效。在小兒疳積治療中選取四縫、足三里、商丘、行間等穴針刺。疳積乃脾虛日久,氣血耗傷,津液干涸所致[23-24];四縫為經(jīng)外奇穴,治療小兒疳積之要穴,針之可調(diào)理三焦,平肝泄心,補(bǔ)脾生津[25-29];足三里為胃經(jīng)合穴,可和胃健脾;商丘為脾經(jīng)之穴,可補(bǔ)脾健脾,消食化滯;行間乃足厥陰之滎穴,可瀉熱平肝調(diào)氣。諸穴相配,宗六字治法平肝、補(bǔ)脾、瀉心,以達(dá)消疳除熱之效。胡彬文等[30]介紹楊麗新教授運(yùn)用“補(bǔ)脾平肝瀉心”治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥,療效確切,值得臨床同行參考。小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)證”“慢驚風(fēng)”“瘛疭”的范疇,病機(jī)核心為土虛木旺心火炎。治療應(yīng)補(bǔ)脾胃以健運(yùn),化痰平肝以鎮(zhèn)潛,柔陰平肝以熄風(fēng),清心熱而去驚。平肝、補(bǔ)脾、瀉心三法合參,辨證實(shí)施,融會變通。方藥常用薄荷、柴胡、白芍、川連、四君子、陳夏六君子湯等,因嶺南氣候濕熱,常以太子參代黨參。楊鶴齡亦十分重視臨床,在其書中詳敘五例病案,積累對危重病嬰住院搶救的經(jīng)驗(yàn),善于將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和頗有學(xué)術(shù)見地的醫(yī)案總結(jié),以助后人從復(fù)雜證候中找出疾病癥結(jié)所在。楊氏對嶺南地理、氣候、環(huán)境、人體稟賦頗有見地,一再強(qiáng)調(diào):“豈能執(zhí)古代北人治病之法,以療今時(shí)南人之疾?”治療用藥方面也十分重視這些因素,現(xiàn)代兒科診療疾病也應(yīng)常念及此,充分考慮多種因素影響。

3 小結(jié)

綜上所述,嶺南兒科雙璧學(xué)術(shù)思想受到了歷代醫(yī)家的影響,其術(shù)多在《內(nèi)經(jīng)》、錢乙、萬密齋、葉天士等的基礎(chǔ)上,闡述兒科生理、分析兒科病理、指出兒科診治的特點(diǎn),更有發(fā)展。闡述嶺南兒科雙璧的學(xué)術(shù)思想,理清其學(xué)術(shù)思想傳承的脈絡(luò),是思考嶺南兒科流派形成的必由之路。因此,對嶺南兒科雙璧學(xué)術(shù)思想進(jìn)行研究,分析總結(jié)其兒科學(xué)理論及臨證經(jīng)驗(yàn),不僅為臨床繼承應(yīng)用嶺南中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)流派的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)提供依據(jù),也對提高兒科臨床診療水平,維護(hù)小兒健康等方面,都具有極為重要的意義。