夏澤華 孫悅 何蕾 李子龍 郝文哲 黃輝,2,3

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥 230038;2.新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,安徽 合肥 230038;3.教育部人文社科重點(diǎn)研究基地徽學(xué)研究中心安徽中醫(yī)藥大學(xué)分中心,安徽 合肥 230038)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸可分為潛伏期、活躍期、失代償期三期。肝炎是在不斷演變的,越到后期癥狀越嚴(yán)重,尤其是CHB發(fā)展到失代償期,會(huì)累及其他臟腑產(chǎn)生更嚴(yán)重病變。臨床上還有肝炎三步曲之說,即病毒性肝炎特別是乙肝出現(xiàn)的肝炎、肝硬化、肝癌三個(gè)病理過程。在治療方面,西醫(yī)學(xué)的抗病毒治療發(fā)揮重要作用,但抗乙型肝炎病毒西藥存在著耐藥性及不良反應(yīng)等問題[1]。我國(guó)每年因CHB病毒所致肝硬化和肝癌死亡人數(shù)約為30余萬例,慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染者不經(jīng)治療約8%～20%在5年內(nèi)會(huì)進(jìn)展至肝硬化,5年累積發(fā)生失代償風(fēng)險(xiǎn)約20%,而代償期肝硬化及失代償期肝硬化患者5年內(nèi)死亡率分別為15%和60%以上[2]。這種情況符合清代新安醫(yī)家吳澄提出的外損致虛說,與其“解托、補(bǔ)托、理脾陰”分階段治療三法也有驚人的契合之處。筆者試從病因、病機(jī)、治法三個(gè)方面,以“外損致虛說”為理論基礎(chǔ),根據(jù)其“解托、補(bǔ)托、理脾陰”三法,分階段分析探索CHB的辨治思路。

1 “外損致虛”說

吳澄,字鑒泉,號(hào)師朗,安徽省歙縣人,清代著名新安醫(yī)家。吳氏闡發(fā)外損致虛說,充實(shí)了虛勞病因?qū)W的認(rèn)識(shí)。吳澄曰:“虛損一證,不獨(dú)內(nèi)傷,而外感亦有之矣?！逼渌恫痪蛹ど霞分赋?“有外感之后,而終變虛勞;亦有虛勞兼外感,此二者最易混淆,辨別不明,殺人多矣!此其大義,所當(dāng)先辨?！笔状翁岢隽恕巴鈸p致虛說”[3],其理論內(nèi)容主要包括以下四點(diǎn):其一,外感致虛是虛損病因中的一種類型。其二,外感之后似損非損,成損與否,因人而異。其三,頻感外邪,消耗氣血,實(shí)為外損之關(guān)鍵。其四,外感之癥與虛損之像并存,乃外損辨證的要點(diǎn)。

2 外損病因與CHB成因和進(jìn)程的對(duì)應(yīng)關(guān)系

2.1外邪侵襲 “外損”系外因長(zhǎng)期侵襲,耗傷正氣所致,外邪侵襲是關(guān)鍵因素。吳氏據(jù)歷代名醫(yī)論治內(nèi)外虛損、六淫外襲及似損非損之癥,以數(shù)十年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn),撰成《不居集》50卷。書中首次將虛損病證分為內(nèi)損和外損。所謂“外損一證,即六淫中之類虛損者”,六淫外感、痰氣郁結(jié)、食積酒傷、亡血傷津、蟲毒侵淫等外因所致,疾病經(jīng)久不愈,勞傷正氣,從似損非損至真正虛損,吳澄均皆歸于外損[4]。外損與內(nèi)損不同的關(guān)鍵在于,外損都以具有外邪的侵襲為特點(diǎn),離開外邪,就不是外損。CHB患者系因感染HBV,病毒在體內(nèi)不斷繁殖,損傷機(jī)體,耗傷正氣,符合了“外損致虛”說外邪致因這一關(guān)鍵點(diǎn)。

2.2濫用滋補(bǔ) 閉門留寇是外損成因之一。吳澄在《不居集·下集》中說到:“蓋古時(shí)之癥真虛損也,今人之病假虛損者也,真則難醫(yī)而藥餌猶可調(diào)攝,假則易治而藥多誤施……時(shí)醫(yī)不明而又專以滋陰降火治之,是何異于梨果而郁閉于器中耶?病者甚多,愈者甚少,死者甚重?！迸R床實(shí)踐表明,醫(yī)家的處方用藥也會(huì)影響乙肝患者病情的發(fā)展,失治誤治、尤其是濫用滋補(bǔ)藥,這可能會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化。張璐鵬等[5]研究表明,現(xiàn)在臨床上乙肝患者中濕熱體質(zhì)的人占多數(shù),且在HBV-DNA病毒載量≥5×106U·mL-1者占比最多,說明感染性強(qiáng),此時(shí)邪氣正處于亢奮的階段。因此本就是濕熱體質(zhì)的人,如果用滋膩的藥物,從病情的發(fā)展來看會(huì)進(jìn)一步加重病情,引邪內(nèi)陷;從患者本身的體質(zhì)來說,本就素體有濕熱之人,再用一些滋膩的藥物,會(huì)使氣機(jī)不暢,甚至產(chǎn)生其他的不適癥狀。還應(yīng)當(dāng)考慮到,CHB隨著病程的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)不同的證型,應(yīng)當(dāng)采用不同的治法,而不是一味地滋補(bǔ)[6]。滋補(bǔ)過度既阻礙了肝氣的調(diào)達(dá),又會(huì)引邪內(nèi)陷。因此,不可濫用滋補(bǔ)。

2.3調(diào)養(yǎng)失當(dāng) 患者的自我調(diào)養(yǎng)也會(huì)影響疾病的發(fā)展,在外損形成中也不可忽視。吳澄曰:“百病皆能變虛損,非初起之時(shí)即變也。多因病后失調(diào),不守禁忌,縱肆口欲,斫喪真元,纏綿日久,有以致之耳?！爆F(xiàn)有研究表明,實(shí)施護(hù)理專案行動(dòng)能夠有效提高乙肝患者的飲食、服藥依從性,改善肝功能,降低HBV載量,提升臨床療效[7]。又有報(bào)道,中醫(yī)特色慢性病管理與現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相適應(yīng),能夠有效糾正患者的不良生活習(xí)慣,讓患者獲得更科學(xué)、合理的診療服務(wù),提升患者的生活質(zhì)量[8]。

因此,導(dǎo)致CHB的原因當(dāng)有外因和內(nèi)因,外因就是感染了HBV,也就是“外邪”;內(nèi)因則是與正氣的盛衰、體質(zhì)的不同相關(guān),而疾病的轉(zhuǎn)歸則與患者患病后的調(diào)養(yǎng)以及醫(yī)家的處方用藥有一定關(guān)聯(lián)。

3 外損病機(jī)與CHB演變的對(duì)應(yīng)關(guān)系

外損病機(jī)演變過程似損非損,真損假損,復(fù)雜多樣。

3.1似損非損,病機(jī)各異 邪正盛衰的過程也是外損的內(nèi)容。吳澄曰:“凡似損非損之癥,惟外感客邪者有之。蓋以邪外感不為解表,而誤作內(nèi)傷,或用清涼,或用消導(dǎo),以致寒邪郁伏久留不散;或?yàn)楹疅嵬鶃?或?yàn)槌睙峥人?其癥全似勞損?！庇纱丝梢?感受外邪,病情雖輕,若遷延數(shù)日,或正虛邪戀元?dú)鉂u耗,或治不得法遷延數(shù)日,或邪無出處傷及正氣,或伏邪不出,以至邪氣漸深,則虛損漸成。CHB的產(chǎn)生是因?yàn)楦腥綡BV,初期表現(xiàn)為乏力、睡眠欠佳、肝區(qū)不適等類似于中醫(yī)上所說的內(nèi)傷之癥,因此醫(yī)家可能會(huì)有失治、誤治,導(dǎo)致乙肝患者的病情進(jìn)一步發(fā)展。病程日久,乙肝發(fā)展到失代償期,則會(huì)內(nèi)傷五臟,耗傷正氣,若不加干預(yù),終成勞損。

3.2頻感外邪,真損形成 在不考慮醫(yī)家之誤的情況下,HBV寄生于患者機(jī)體內(nèi),狀態(tài)活躍,不斷復(fù)制繁殖,反復(fù)侵染,不斷消耗人體正氣,在人體這樣一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境中,HBV就是一個(gè)外邪,這就是吳氏所說的“頻感外邪,消耗氣血”,為外損真損之關(guān)鍵,也就是外感與內(nèi)損之像同時(shí)出現(xiàn),形成真損。HBV不直接作用于肝細(xì)胞,而是通過病毒引起的免疫應(yīng)答致肝細(xì)胞炎癥損傷及炎癥壞死,而持續(xù)、反復(fù)的炎癥刺激則進(jìn)一步導(dǎo)致肝硬化、肝癌的發(fā)生[9]。正如吳澄所說的“纏綿日久,漸及傷內(nèi),變成外損”,CHB患者機(jī)體長(zhǎng)期有病毒的存在,處于反復(fù)感染的狀態(tài)中,即使是正氣充足之人最終也會(huì)耗傷氣血,導(dǎo)致真正虛損,甚至進(jìn)一步傳變至他臟,導(dǎo)致他臟病變。素體虛弱之人,其病情發(fā)展可能更加迅速。

3.3內(nèi)傷底子,外感即損 真損往往為體虛之人,受到外邪反復(fù)侵襲,日久傷正,出現(xiàn)變證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中CHB的病因病機(jī)與吳氏所云“外損有一內(nèi)傷底子,即病而無陽”相符合。胡剛明等[10]認(rèn)為,CHB為濕邪、熱邪、毒邪與血瘀、氣郁夾雜,具有本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。施衛(wèi)兵等[11]同樣認(rèn)為CHB患者病機(jī)特點(diǎn)多是本虛標(biāo)實(shí)。秦杰星[12]認(rèn)為,濕熱毒疫侵襲人體是導(dǎo)致乙肝發(fā)病的主要病因,同時(shí)當(dāng)疾病發(fā)展到不同階段會(huì)出現(xiàn)不同的證候類型,大致分為伏邪未發(fā)、熱重于濕、濕重于熱以及濕熱并重四種類型。田耀洲等[13]認(rèn)為,CHB為外感疫癘之氣,加之內(nèi)在正氣不足而發(fā)病,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變,“濕、郁、瘀、虛”貫穿整個(gè)發(fā)病過程。由此可見,CHB的病機(jī)復(fù)雜多樣,但都有外邪的侵襲,即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的HBV感染,此為標(biāo)實(shí),患者本身正氣不足即為本虛。

4 分期論治:三法兼顧

吳氏“外損說”的三法為解托、補(bǔ)托、理脾陰。CHB的發(fā)病可以分為潛伏期、活躍期、失代償三期,與“外損說”的三法有著諸多相似的關(guān)聯(lián)。在潛伏期,有的患者癥狀不明顯或者僅為HBV攜帶者,此時(shí)為“邪伏于內(nèi),正氣不虛”,可以采用解托之法,外用表藥以提攜,內(nèi)有精氣以托送。在活躍期,病毒不斷在體內(nèi)復(fù)制,出現(xiàn)邪毒內(nèi)陷,元?dú)馓潛p,應(yīng)采用補(bǔ)托之法,托邪外出。在失代償期,由于病毒反復(fù)感染,刺激炎癥發(fā)生,累及其他臟腑,出現(xiàn)了真損之象,應(yīng)當(dāng)注重理脾陰。無論是理論上還是現(xiàn)代臨床的研究都證明有其可行性。

4.1潛伏期 “解托”以和解達(dá)邪為主。吳澄所提出的解托之法,適用于感邪后正虛不任疏散者。吳氏認(rèn)為“元?dú)庖煌?則輕輕和解,外邪必漸漸托出,不爭(zhēng)而自退矣”,便自創(chuàng)解托方六首。在壯醫(yī)中解毒法是治療CHB的重要法門,其解毒之法也有“解表達(dá)邪”的含義,與吳氏的理論也是相符合的[14]。吳氏解托六方以柴胡、葛根為主藥,“解托之妙,妙在葛根,味辛性涼,涼藥遏表,惟葛根涼而能解;諸辛藥皆燥,惟葛根之辛能潤(rùn)”。而柴胡的功效則“妙在升舉拔陷”。二者合用,一提一托,可使外邪迅速達(dá)表而解。CHB患者常出現(xiàn)心腹部位脹悶或疼痛,以及肝木乘脾所致腹?jié)M、惡心嘔吐、納差等消化道癥狀[15]。張錫純謂:“木能疏土,為柴胡善達(dá)少陽之氣自能疏通胃土之郁,而其結(jié)氣飲食積聚自消化也?！苯褚灿醒芯勘砻?柴胡對(duì)CHB具有一定的治療效果,柴胡皂苷是柴胡的主要活性成分,有抗炎、抗氧化、抗病毒、抗腫瘤、保護(hù)肝臟、抑制肝纖維化進(jìn)展的作用[16]。有研究表明加味小柴胡湯具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抑制HBV復(fù)制作用,長(zhǎng)期治療安全,無毒副作用,值得CHB患者選用[17]。喬桂[18]研究升麻葛根湯治療乙肝發(fā)現(xiàn),升麻葛根湯聯(lián)合西藥的治療組藥物治療總有效率為90.2%,顯著高于單獨(dú)用西藥的對(duì)照組68.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

吳澄的解托六方以柴胡、葛根為主藥,培補(bǔ)元?dú)?輕輕和解,既能夠托邪外出,又能防止疾病進(jìn)一步傳變?nèi)肜?。同時(shí),乙肝潛伏期的病理表現(xiàn)與解托法的思想相應(yīng),現(xiàn)代臨床也有研究表明這兩味藥對(duì)乙肝的治療有一定療效,那么乙肝潛伏期不妨采用解托六方辨證施治。

4.2活躍期 “補(bǔ)托”以扶正達(dá)邪為要。吳澄所提出的補(bǔ)托之法,適用于正虛邪陷不能外托者。乙肝患者,病毒寄生于人體內(nèi),不斷地繁殖,汲取患者的營(yíng)養(yǎng),如此一來耗傷患者的正氣。當(dāng)疾病進(jìn)一步發(fā)展時(shí)就會(huì)累及其它臟腑,邪氣內(nèi)陷,此時(shí)并非單單和解就能解決,還急需補(bǔ)其正氣,固護(hù)元?dú)?。新安醫(yī)學(xué)中有“固本培元”一法,以培護(hù)元?dú)鉃楹诵?溫養(yǎng)氣血,脾腎同調(diào),以扶助人體正氣,調(diào)理臟腑、氣血,抵御外邪[19]。補(bǔ)法是指補(bǔ)益人體陰陽氣血,或補(bǔ)益臟腑虛損的一種治療方法,包括滋陰、溫陽、益氣、補(bǔ)血等等。在吳氏自創(chuàng)用于補(bǔ)托的七首方中,通常采用補(bǔ)益藥配上柴胡、葛根兩味藥的配伍方法,以此達(dá)到“補(bǔ)者自補(bǔ),托者自托,散者自散”的目的。針對(duì)氣血陰陽虧虛的不同,可辨證使用補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽等藥物。同時(shí),吳氏補(bǔ)托法強(qiáng)調(diào)當(dāng)歸為虛人外感之要藥,其味甘辛,性溫,歸肝、心、脾經(jīng),可行補(bǔ)血活血。現(xiàn)代用于治療乙肝的中成藥和絡(luò)舒肝片中也有當(dāng)歸這一味藥,用于補(bǔ)血活血。柴胡與當(dāng)歸還是逍遙散的重要組成部分,有研究表明逍遙散加味治療肝郁脾虛型CHB具有改善患者肝臟功能及提高患者對(duì)HBV免疫力的作用,用加味逍遙散治療的對(duì)照組總有效率為87.5%,明顯高于對(duì)照組的總有效率60%,并且對(duì)照組提高了HBeAg轉(zhuǎn)陰率及HBeAb轉(zhuǎn)陽率,降低HBV-DNA水平,說明病毒在體內(nèi)的復(fù)制活躍度下降,提高患者對(duì)HBV的免疫能力,降低肝臟纖維化風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此在活躍期,應(yīng)當(dāng)注意培補(bǔ)正氣,補(bǔ)血養(yǎng)血,來抵御外邪反復(fù)侵襲。

吳澄的補(bǔ)托七方是以補(bǔ)益藥配上柴胡、葛根,乙肝活躍期的患者正氣虛弱,不能托邪外出,此時(shí)正好與補(bǔ)托之法相應(yīng),那么不妨采用補(bǔ)托七方辨證施治。

4.3失代償期 新安醫(yī)家吳澄提出了治療虛損應(yīng)以理脾陰為要法,強(qiáng)調(diào)虛損健脾勿忘脾陰,針對(duì)的是真虛損之證。吳澄看重李東垣脾胃學(xué)說,并在其偏陽說的基礎(chǔ)上有所發(fā)展,將脾虛分為陰陽兩種虛證,首倡脾陰觀,認(rèn)為應(yīng)當(dāng)“細(xì)加辨析,分而治之”[21]。理脾陰治療真損,當(dāng)外感之癥與虛損之像并存,即產(chǎn)生了“外損說”所謂的真損。乙肝失代償期的患者便會(huì)產(chǎn)生真損之像,同時(shí)可能會(huì)連累到其它臟腑導(dǎo)致?lián)p傷。吳澄曰:“虛勞日久,諸藥不效,而所賴以無恐者,胃氣也?！薄恫痪蛹ど暇怼分赋?“古方理脾健胃,多偏補(bǔ)胃中之陰,而不及脾中之陰。然虛損之人多為陰火所爍,津液不足,筋脈皮骨無所養(yǎng),而精神亦漸羸弱,百癥叢生焉?！眳浅巫詳M理脾陰九方,方中多用忠厚和平之品,潤(rùn)燥合宜,補(bǔ)脾兼補(bǔ)肺,未病防傳之理;補(bǔ)肺兼補(bǔ)脾,培土生金之理;注重陰陽,養(yǎng)陰益氣,陰陽調(diào)和[22-23]。這也印證了《素問·刺法論》“欲令脾實(shí)……宜甘宜淡”之論。甘味則使脾盛,脾盛則“滋化源”,自身得以水谷精微濡養(yǎng),脾氣得生[24]。此外,吳氏理脾陰方中多合以血肉有情之品,如中和理陰湯以益氣健脾之品與燕窩相配,理脾陰正方中參以紫河車,以及培土養(yǎng)陰湯以養(yǎng)血健脾之品與豬腰(豬腎)一具同煎等,因血肉有情之品可補(bǔ)營(yíng)陰,使脾厚,脾厚則脾氣旺盛,有助于虛損之人脾功能的正常運(yùn)行[24]。《金匱要略》曰:“見肝之病,當(dāng)先實(shí)脾?！薄毒霸廊珪髦忆洝费?“凡勞倦傷脾而發(fā)熱者,以脾陰不足,故易于傷,傷則熱生于肌肉之分,亦陰虛也?！碧搫诨颊?身體羸瘦,思慮過度,性情不暢,食欲不佳,病程日久易傷五臟之陰,脾胃為后天之本,脾胃受損難以運(yùn)化輸布水谷精微,與此同時(shí)也難以受納藥物,出現(xiàn)藥力不佳的情況,因此脾胃功能正常是藥物發(fā)揮療效的前提,虛勞之人本就五臟虛弱,因此要注重理脾陰。

乙肝患者發(fā)展到后期會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦文I脾俱虛,出現(xiàn)情志不暢、四肢乏力、腹瀉、腹水等癥狀,但也不排除感病之后因素體體虛羸瘦,調(diào)養(yǎng)失宜或因外邪凌厲可直接表現(xiàn)出肝腎脾虛的癥狀[25-30]。

5 總結(jié)

CHB的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病情發(fā)展變化不定。但是臨床上治療方法單一并且不能徹底治愈,采取中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療均可取得一定的療效。今筆者對(duì)新安醫(yī)家吳澄在《不居集》中提出的“外損致虛說”以及由此學(xué)說自創(chuàng)的“解托六方”“補(bǔ)托七方”“理脾陰九方”進(jìn)行了研究,通過分析CHB與“外損說”病因病機(jī)的相似之處,提出了基于三法及其系列方分期論治CHB三期的新思路,以期為現(xiàn)代臨床辨治CHB提供借鑒和參考。