汪麗玲 洪建勛 劉麗萍

（1.江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，江西 撫州 344000；2.撫州市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，江西 撫州 344000；3.江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校醫(yī)療系，江西 撫州 344000；4.撫州市中醫(yī)醫(yī)院治未病科，江西 撫州 344000；5.撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 撫州 331800）

《傷寒雜病論》以六經(jīng)為綱，以方證為目，準(zhǔn)確地論述了疾病的發(fā)生規(guī)律，構(gòu)建了一個較為完備而獨特的中醫(yī)臨床診療體系，開創(chuàng)了辨證論治和辨證施護(hù)的先河，被后世譽(yù)為“方書之祖”“萬世醫(yī)門之規(guī)矩準(zhǔn)繩”［1-4］。在中醫(yī)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的治未病指導(dǎo)思想下，如何實現(xiàn)“保健康、防重癥”的目標(biāo)，是擺在醫(yī)護(hù)人員面前一道難題。作者通過梳理文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)《傷寒雜病論》能夠為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的臨床護(hù)理提供有效指導(dǎo)，茲不揣淺陋，介紹如下，懇請同道斧正。

1 理論來源

雖然在中醫(yī)典籍《傷寒雜病論》中沒有COVID-19相關(guān)記載，但從其發(fā)病時的癥狀（頭痛、頭暈、鼻塞、咳嗽、惡寒、發(fā)熱、肌肉酸痛）來看，非常符合太陽病的論述。如第1 條“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”；第2 條“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”；第3 條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”；第31 條“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之”；第35 條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”；第38 條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。因此，把COVID-19歸納為傷寒太陽病，當(dāng)屬無疑（后期變證也不離傷寒六經(jīng)的范疇）［5-8］，目前從國內(nèi)其他專家推薦使用麻黃湯、葛根湯、大青龍湯等方劑治療COVID-19 也佐證了這一點［9-13］。

那么針對傷寒太陽病，仲景先師是如何做好相關(guān)護(hù)理措施的呢？《傷寒論》在第12 條桂枝湯的條文下指出：“上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。之后，仲景又在第35 條麻黃湯的條文下指出：“上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息”。第74 條五苓散的條文下提出“上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息”。可以看出，桂枝湯后的護(hù)理方法是傷寒太陽病的普遍護(hù)理方法，具有普遍的指導(dǎo)意義［14-16］，因此同樣適用于COVID-19 的護(hù)理。

2 護(hù)理措施

2.1 藥物煎煮方法“上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升”“上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合”，提示治療COVID-19等外感疾病時，熬制湯藥有特殊要求。

首先，藥物有先煎和后下之別，如麻黃必須先煎并去除出現(xiàn)的白色泡沫，如果省去這道程序，有些患者服藥后容易出現(xiàn)心慌、心悸的不良反應(yīng)；清熱的石膏、化痰的海浮石等礦物類藥材也當(dāng)先煎30 min，使其有效成分充分析出。而另外一些解表藥，因含有揮發(fā)油成分，需要后下，如薄荷，如果久煎則藥性減弱。一些容易刺激咽喉的藥物，如辛夷等，則需包煎。

其次，一些藥物有特殊煎法。COVID-19 如果治療不及時，容易從太陽內(nèi)傳太陰，出現(xiàn)腹瀉等癥狀，如使用桃花湯，方中赤石脂一部分入湯劑同煎，另一部分以粉末摻入湯藥直接內(nèi)服。又或病傳少陰，患者出現(xiàn)嗜睡、脈微細(xì)等陽虛癥狀，則需要用到附片等藥，附片用量30 g以下，可以讓患者待水燒開后煎煮1 h；如果附片用量大于30 g，則讓患者直接用開水先煎煮2 h，再加入其他藥材（無需冷水浸泡）繼續(xù)煎煮30 min，中途不可以?；?，若水不夠只能加開水不可加冷水，以確保烏頭堿和烏頭次堿等有毒成分被破壞。

最后，如無特殊，煎藥時先將藥物倒入藥罐，用手按壓住藥材，然后加入自來水，使水沒過手背2～3 cm為宜，浸泡15～30 min。武火將水燒開后調(diào)成文火，如是以解表為主，則煎煮至聞及藥香即可停止；如不是解表藥，則文火繼續(xù)煎煮20 min 左右。第二煎時加冷水超過藥面即可，其余操作同第一煎。總之，每次煎煮藥液以200 mL左右為宜。

藥物煎煮雖然看似無足輕重，但卻是治療成敗中的關(guān)鍵一環(huán)。《本草綱目》指出：“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功”。因此護(hù)理人員必須熟練掌握好不同藥材和不同功效方劑的煎煮要求，為患者做好科普和指導(dǎo)。

2.2 服藥方法“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑，若不汗，更服，依前法，又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出，乃服之二三劑”。目前臨床普遍的服藥方法是“日1劑，水煎取汁200 mL，早晚飯后溫服”。但從《傷寒論》以上條文中可以看出，治療外感病的服藥方法絕不可以如此機(jī)械死板。服藥的頻次總體以是否汗出為標(biāo)準(zhǔn)，如果服藥后不出汗，可以再次服藥；如果仍不出汗，可以縮短用藥時間繼續(xù)再服。一劑藥服完汗未出，可以繼續(xù)再服一劑，直到出汗為止。期間為了促進(jìn)發(fā)汗，可以通過服用熱粥、蓋被子來幫助發(fā)汗。汗出的標(biāo)準(zhǔn)是遍身微微出汗，以有點潮濕為度，切不可大汗淋漓。當(dāng)然，如果是服用麻黃劑，則又當(dāng)“覆取微似汗，不須啜粥”。其中的原理在于，桂枝湯用于治療人體津液不足，補(bǔ)虛發(fā)汗；而麻黃湯類方則用于治療寒邪閉表，津液不得外出，因此桂枝湯需要喝熱粥以助藥力，而麻黃類方則不需要。如果發(fā)汗太過，不僅達(dá)不到祛邪的目的，反而容易傷及津液和陽氣。

在應(yīng)對新型冠狀病毒時，臨床常使用到大青龍等發(fā)汗之峻劑，因此要提醒患者，汗出則停藥，不可再服?！耙环拐?，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也”。假如服后汗出淋漓，可將米磨成粉炒熟，然后撲在身上，達(dá)到止汗的效果；嚴(yán)重者要及時送醫(yī)。

因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生處方，告誡患者服藥方法，包括一日服幾劑，每劑服幾次；什么情況下需要繼續(xù)服用，什么情況下需要停藥；服藥后是否需要服粥或者溫開水等。另外，不論是桂枝類方還是麻黃類方，服后都需要蓋被休息。之所以這樣做，第一，蓋被能夠促進(jìn)發(fā)汗；第二，蓋被能夠預(yù)防汗出時毛孔開張而受寒；第三，休息能夠減少正氣消耗，為機(jī)體發(fā)汗積蓄能量。所以醫(yī)護(hù)人員還當(dāng)告誡患者，服用發(fā)汗解表藥后要添衣加被以促進(jìn)發(fā)汗；適當(dāng)休息，勿過度勞累及運(yùn)動；出汗后要避風(fēng)寒。

2.3 飲食禁忌“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。外感后，飲食有禁忌，不能吃生冷、黏膩、肉食、辛辣刺激、酒以及氣味厚濁之品。原因在于：首先，進(jìn)食生冷之品會消耗中焦脾胃陽氣，而“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰”，陽氣宜養(yǎng)不宜耗，一旦中焦陽氣虛餒，則太陽衛(wèi)氣不足，因此不利于抗邪外出。其次，黏膩之品和肉食比較難消化，進(jìn)食這類食物也會消耗中焦之陽氣而不利于人體抗邪外出。再次，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“壯火食氣，少火生氣”，外感寒邪當(dāng)以辛散之品發(fā)散為主，但過分辛辣刺激反而容易耗散正氣，不利于祛邪外出。最后，營衛(wèi)之氣來源于脾胃水谷之氣，而脾喜燥惡濕。酒酪屬于濕熱之品，進(jìn)食這類食物會造成濕困脾胃，不利于脾氣升發(fā)。香味入脾，芳香之物可以醒脾悅脾，故臭惡之物同樣不利于脾氣升發(fā)。脾氣不運(yùn)，營衛(wèi)之氣不足，則抗邪無力。

《傷寒雜病論》中一個重要思想就是保胃氣［17-19］，因此總的來說，對于外感病飲食，一方面要以清淡為宜，不可加重胃腸負(fù)擔(dān)；另一方面不可過于刺激，以免戕伐胃氣。

3 對COVID-19的護(hù)理啟示

3.1 共性問題COVID-19初期表現(xiàn)為寒邪侵犯衛(wèi)表，中邪之后，因人的體質(zhì)不同，有的患者內(nèi)傳陽明，出現(xiàn)高熱、咽痛；有的患者內(nèi)傳少陽，出現(xiàn)寒熱往來、口苦咽干；有的患者內(nèi)傳太陰，出現(xiàn)腹瀉腹痛、瀉下如水；有的患者內(nèi)傳少陰，出現(xiàn)心慌心悸、嗜睡欲眠。雖然COVID-19可以表現(xiàn)為不同的病，但總的來說仍屬于外感病，因此有些共性問題（煎藥方法、服藥方法、飲食禁忌）可遵照桂枝湯的護(hù)理方法進(jìn)行，但其中有些需要特別強(qiáng)調(diào)。

首先，避免受寒。避免服用中藥發(fā)汗時受寒，尤其避免喝藥后騎電動車、外出活動等；避免病程中受寒，盡量避免洗澡，洗后一定及時吹干頭發(fā)，汗出后及時更衣；避免因錯誤的治療手段而受寒，比如病在太陽仍以寒邪為主兼見熱證，不可盲目使用冰帽等物理降溫或者酒精擦浴等（物理降溫容易使寒邪冰伏，不利于正氣鼓邪外出）。

其次，避免進(jìn)食生冷。有些患者以為水果可以補(bǔ)充水分和維生素，能夠促進(jìn)疾病恢復(fù)，殊不知水果屬于生冷之品，而新型冠狀病毒屬于寒濕，進(jìn)食水果無疑是雪上加霜；有些患者誤以為金銀花、連翹等清熱解毒之品能夠預(yù)防新型冠狀病毒，因此妄服寒涼之藥，這也背離中醫(yī)寒者熱之的治則。當(dāng)病在太陽，出現(xiàn)咽喉疼痛，這是寒郁化熱，治療仍當(dāng)以散寒為主、清熱為輔，但有些患者卻食用雪糕等進(jìn)行治療，不但起不到治療作用，反而會加重寒邪，使病邪深入。

再次，注意休息。新型冠狀病毒屬于寒濕之邪，寒邪易傷陽氣，濕邪容易困阻陽氣，因此感染新型冠狀病毒后，人體陽氣遽虛，切不可再傷陽氣。其一，不可過度運(yùn)動。有些患者為了發(fā)汗或者以為運(yùn)動能增強(qiáng)體質(zhì)，因此劇烈運(yùn)動，豈不知此時陽氣正和邪氣抗?fàn)?，而運(yùn)動會大量耗散陽氣，犯了虛虛實實之戒。其二。不可熬夜。白天陽氣在外，夜間陽氣入內(nèi)。陽氣入營是為了蓄長陽氣，而熬夜則迫使陽氣外出，繼續(xù)工作。陽氣不能在夜間得到積蓄，則不利于身體持續(xù)抗邪。一旦陽氣潰敗，病入少陰，則容易出現(xiàn)心慌心悸等癥狀，甚則陽氣大虛而猝死。

最后，注意飲食。有些患者認(rèn)為患病是因為體虛，尤其是罹患新型冠狀病毒后出現(xiàn)乏力等癥狀時，更容易強(qiáng)行進(jìn)補(bǔ)。而新型冠狀病毒多屬表證，中焦并未虛損，乏力乃是濕氣困阻陽氣所致，此時進(jìn)補(bǔ)屬于治病先后次序有誤；而且奶肉之品容易生濕，反而容易助長濕氣。如果患者平素體虛，患病后或者病愈后出現(xiàn)氣短懶言、面色不澤、脈細(xì)無力等虛損征象，也不可過食滋膩之品。譬如《三國演義》中諸葛亮舌戰(zhàn)群儒所說：“譬如人染沉疴，當(dāng)先用糜粥以飲之，和藥以服之；待其腑臟調(diào)和，形體漸安，然后用肉食以補(bǔ)之，猛藥以治之：則病根盡去，人得全生也。若不待氣脈和緩，便以猛藥厚味，欲求安保，誠為難矣”。此外，現(xiàn)代人喜歡飲酒、進(jìn)食燒烤，這些在患新型冠狀病毒肺炎期間也當(dāng)禁食。凡一切飲用，當(dāng)以強(qiáng)中焦、保陽氣為重。

3.2 其他問題

3.2.1 預(yù)防方法COVID-19 屬于寒濕，首先侵犯肺衛(wèi)，因此預(yù)防時一方面要加強(qiáng)衛(wèi)氣，另一方面要除濕。加強(qiáng)衛(wèi)氣可以仿照桂枝湯，用生姜3片（一元硬幣大小）、蔥白兩根（連須根）、大棗1枚，煮水代茶飲。其中生姜辛散解表、散寒除濕，配合蔥白可以加強(qiáng)散寒的力量；大棗可以補(bǔ)中焦，使衛(wèi)氣化生有源；且三者都為食物，辛散而不燥烈、補(bǔ)中而不滋膩，用于預(yù)防，甚為合拍。如果平素即有皮膚油膩、腹脹便溏、身重乏力、舌胖大苔白膩等濕氣困脾表現(xiàn)，可以酌加薏苡仁30 g，蒼術(shù)9 g，藿香6 g，茯苓15 g。如果平素體內(nèi)濕氣不重，但為了預(yù)防，可以用艾葉15 g，蒼術(shù)10 g打粉，在居住及辦公場所點燃熏香。

3.2.2 食療方法患病期間，飲食總以清淡為要，但病在不同階段又有特別要求。比如病在太陽階段，可以用蔥姜棗湯熬粥，滋其中焦化源、促進(jìn)發(fā)汗；病在陽明階段，可以用石膏燉梨，清熱瀉火、滋補(bǔ)陰液；陽明后期出現(xiàn)陰液不足，可用西洋參、麥冬、生地黃各5 g泡水代茶，益氣養(yǎng)陰、生津止渴；病在太陰出現(xiàn)腹痛腹瀉、瀉下清稀，用肉桂油1～2滴隨米粥進(jìn)食，可溫陽散寒、溫中止泄；病在少陰，出現(xiàn)心慌心悸，可用桂枝10 g，甘草5 g煮水，去渣后煮粥服用，滋心陰、養(yǎng)心陽。

3.2.3 適宜技術(shù)病在太陽，可以艾灸大椎；病在陽明，可以針刺十宣穴泄熱；病在太陰，可以艾灸神闕等。另外，核酸檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰后之后，可以通過練習(xí)太極拳、八段錦等舒緩運(yùn)動，促進(jìn)康復(fù)。

4 小結(jié)

雖然《傷寒雜病論》是一部2000年前的著作，但其客觀反映了外感疾病的傳變規(guī)律，并科學(xué)、系統(tǒng)地總結(jié)出了一套行之有效的治療方案（理法方藥），因此適用于一切外感病的臨床治療和護(hù)理。COVID-19 雖然在典籍中未被記載，但因其屬于外感病的范疇，故研究《傷寒雜病論》外感病的護(hù)理方法對COVID-19 的護(hù)理有重要意義。