鄒 雅

（平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院腦病科，甘肅 平?jīng)?744000）

失眠是常見(jiàn)的一種主觀感受性睡眠障礙，表現(xiàn)為難以入睡，難以保持適當(dāng)?shù)乃郀顟B(tài)，醒后難以再次入睡或睡眠質(zhì)量低下，以致醒后仍有疲勞不適感［1］。據(jù)報(bào)道［2］，失眠發(fā)病率高達(dá)30%。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快、壓力的增加，失眠已經(jīng)成為一種非常普遍且棘手的疾病，對(duì)患者的健康和經(jīng)濟(jì)造成巨大負(fù)擔(dān)。根據(jù)原因，失眠可分為原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠［3］。原發(fā)性失眠沒(méi)有明顯的身體病因、精神病學(xué)或環(huán)境原因，繼發(fā)性失眠有明顯、特定的病理改變。西藥如苯二氮?類(lèi)藥物阿普唑侖等鎮(zhèn)靜催眠藥，是緩解失眠癥狀的主要選擇，可以縮短入睡或醒來(lái)的時(shí)間，同時(shí)增加睡眠時(shí)間，然而長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生耐藥性、依賴(lài)性，和疲乏嗜睡、認(rèn)知能力下降等明顯的不良反應(yīng)［4］。越來(lái)越多的失眠患者正在尋找其他治療方法。中醫(yī)藥治療失眠歷史悠久，效果突出，且不良反應(yīng)少［5］，被廣泛應(yīng)用于臨床。本文通過(guò)回顧已發(fā)表的研究論文，收集可獲得的信息，綜合分析，對(duì)失眠的中醫(yī)病因病機(jī)、內(nèi)外治法及臨床常用方藥進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，失眠屬于“不寐”“不寤”“夜不瞑”“目不瞑”“不得臥”“不得眠”“不能眠”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，邪氣客于臟腑，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交，故而不能眠［6］?！妒甙Y中醫(yī)臨床實(shí)踐指南（WHO/WPO）》［7］將失眠的病機(jī)概括為陰陽(yáng)氣血失和、五臟不安，以致神明被擾，神不安舍。人之寤寐，賴(lài)于人體陰平陽(yáng)秘［8］，任何原因?qū)е玛庩?yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)，衛(wèi)氣不得入陰，留滯于陽(yáng)，陽(yáng)不入陰，均可引起失眠的發(fā)生。失眠病位在心，與五臟均相關(guān)；病性分虛實(shí)，以虛證或虛中夾實(shí)居多。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療失眠強(qiáng)調(diào)整體觀念，調(diào)樞機(jī)以和陰陽(yáng)，原則為調(diào)整臟腑陰陽(yáng)平衡，謹(jǐn)守病機(jī)、辨證施治，虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之［8］，用藥短小而精。在診斷過(guò)程中，根據(jù)不同失眠患者的個(gè)體癥狀與病情，綜合考慮治療；治療方法有內(nèi)治法、外治法及其他。內(nèi)治法常根據(jù)不同證型，辨證論治，肝血不足、虛熱內(nèi)擾之失眠，服酸棗仁湯；心陽(yáng)虛之失眠，服桂枝甘草龍骨牡蠣湯；心脾兩虛之失眠，服歸脾湯；痰熱擾神之失眠，服溫膽湯等。臨床效果確切，值得推廣使用。外治法中針灸最常用于治療失眠，推拿、穴位貼敷等外治法在失眠上亦有很好的效果。此外，平時(shí)規(guī)律作息、合理飲食、調(diào)暢情志等，均可在一定程度上改善失眠。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治

2.1.1 酸棗仁湯酸棗仁湯是治療失眠的常用方，張仲景《金匱要略》載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。其組成包括酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草。君藥酸棗仁重用，以清心安神、補(bǔ)血養(yǎng)肝；臣藥茯苓寧心安神，知母養(yǎng)陰除煩；佐藥川芎補(bǔ)血活血、行氣行血；使藥甘草和中緩急、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)血調(diào)肝、清熱除煩安神之功［9］。此方宜用于心肝血虛、虛熱內(nèi)擾、心煩而不得眠［10］，可有效緩解失眠所致的煩躁、焦慮感。白曉娟等［11］檢索1991 年—2021 年知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中治療失眠的處方，運(yùn)用古今醫(yī)案云軟件（V2.3.8）分析，發(fā)現(xiàn)治療失眠的中藥藥性以平、溫為主，藥味以甘為主，多入心、肝經(jīng)，使用頻次排名前5 的為酸棗仁、甘草、茯苓、當(dāng)歸、茯神，均有助眠作用。李?lèi)偟龋?2］觀察酸棗仁湯對(duì)72 只失眠大鼠海馬突觸神經(jīng)生長(zhǎng)相關(guān)蛋白的影響，發(fā)現(xiàn)其可上調(diào)海馬突觸相關(guān)蛋白及表達(dá)，緩解大鼠失眠，減少失眠引起的負(fù)面影響。劉佳星等［13］基于代謝組學(xué)分析酸棗仁湯對(duì)失眠大鼠內(nèi)源性代謝物的影響，從而探討其抗失眠機(jī)制；采用DL-4-氯苯丙氨酸誘導(dǎo)大鼠失眠，觀察肝臟和腦部的病理變化，并檢測(cè)大鼠血清中5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、γ-氨基丁酸（GABA）和前列腺素D2（PGD2）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）等生化指標(biāo)。結(jié)果表明，酸棗仁湯可改善腦和肝組織的病理變化，提高海馬體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、DA 和GABA 的水平，提高下丘腦-垂體-腎上腺軸的PGD2水平，降低失眠大鼠血清中IL-1β 和TNF-α 的水平。代謝組學(xué)分析［13］得到12 種顯著改變的潛在代謝物，它們與多種生化過(guò)程有關(guān)，表明酸棗仁湯可以通過(guò)調(diào)節(jié)氨基酸代謝來(lái)改善失眠大鼠的新陳代謝。

2.1.2 桂枝甘草龍骨牡蠣湯桂枝甘草龍骨牡蠣湯是張仲景治療失眠的經(jīng)典方，具有和解樞機(jī)、溫補(bǔ)心陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神的作用，《傷寒論》言：“火逆，下之，因燒針煩燥者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，用于改善津傷里熱煩躁型失眠，藥物組成包括桂枝、甘草、龍骨、牡蠣。研究［14］表明，TNF-α 和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平升高，影響身體血液循環(huán)，患者出現(xiàn)失眠癥狀。Chen F Y等［15］通過(guò)檢索對(duì)1164 例受試者進(jìn)行Meta 分析，參照匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的7 個(gè)不同的維度，發(fā)現(xiàn)桂枝甘草龍骨牡蠣湯組患者IL-6、TNF-α 水平降低，睡眠狀況明顯改善，并且其他各個(gè)方面的得分均高于現(xiàn)代西藥組。結(jié)果表明桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療失眠的效果和安全性明顯優(yōu)于現(xiàn)代西醫(yī)，值得廣泛臨床推廣應(yīng)用，突出了中醫(yī)辨證論治失眠的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。

2.1.3 歸脾湯歸脾湯出自《濟(jì)生方》，具有健脾益氣養(yǎng)心、補(bǔ)心養(yǎng)血寧神之功［16］，《沈氏女科輯要箋正》載：“歸脾湯方確為補(bǔ)益血液專(zhuān)劑”，明代薛己在原方基礎(chǔ)上加入了遠(yuǎn)志與當(dāng)歸。方中人參甘潤(rùn)“補(bǔ)五臟、安精神、定魂魄”，益氣補(bǔ)脾；龍眼肉甘平，滋補(bǔ)心脾氣血。兩藥共奏養(yǎng)心健脾之效。黃芪、白術(shù)，補(bǔ)益脾胃之氣，增強(qiáng)脾攝血統(tǒng)血之力，同時(shí)增強(qiáng)氣血生化之源；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心；酸棗仁寧心安神；茯神、遠(yuǎn)志寧心養(yǎng)血、安神益智；木香散滯氣、調(diào)諸氣、和胃氣、泄肺氣，從而調(diào)暢諸氣，鼓動(dòng)少火，以理氣醒脾；甘草調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)氣生血、健脾養(yǎng)心寧神，同時(shí)補(bǔ)而不滯、補(bǔ)不礙胃，使機(jī)體氣血調(diào)和、陽(yáng)升陰長(zhǎng)，尤宜于失眠之心脾兩虛證。臨床應(yīng)用不可一概而論，應(yīng)靈活化裁、隨癥加減、合理配伍，使其療效更佳［17，18］。歸脾湯可有效控制患者的睡眠障礙癥狀，有肯定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.1.4 溫膽湯溫膽湯最早見(jiàn)于《三因極一病證方論》“大病后虛煩不得眠”，組成包括半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓［19］。方中半夏辛溫，和胃降逆、燥濕化痰；竹茹甘淡微寒，利膽清熱、除煩安神、化痰清熱和胃；枳實(shí)行氣消痰；陳皮理氣燥濕；茯苓健脾滲濕；炙甘草益氣和中、調(diào)和諸藥；外加生姜、大棗顧護(hù)中焦脾胃。諸藥合用，清膽和胃、理氣化痰、清熱除煩以安神。溫膽湯臨床常用于膽熱擾心之失眠，肝郁膽熱化火，或中焦脾胃受損，運(yùn)化失司，釀生痰濕，膽火痰熱上擾心神，致煩熱而不寐，癥見(jiàn)入睡困難、噩夢(mèng)紛紜等，當(dāng)治以清熱化痰［20］、除煩安神。有研究［5］發(fā)現(xiàn)，促食素-A 和瘦素參與調(diào)節(jié)睡眠和覺(jué)醒狀態(tài)；促食素-A 受體、瘦素受體存在于大腦中，失眠可導(dǎo)致大腦中食素和瘦素水平的顯著降低，溫膽湯通過(guò)上調(diào)促食素-A、瘦素來(lái)改善失眠引起的負(fù)性情緒，從而改善睡眠質(zhì)量。

2.2 中醫(yī)外治

2.2.1 針刺失眠病位在心，與五臟病變均有關(guān)，張景岳言：“臟腑在內(nèi)，經(jīng)絡(luò)在外，臟腑為里，經(jīng)絡(luò)為表……故可按之以察周身之病”，故內(nèi)在臟腑病變可反映于外在經(jīng)絡(luò)，針刺適當(dāng)經(jīng)絡(luò)亦可治療相對(duì)應(yīng)的臟腑病變?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》謂：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原”。《針經(jīng)指南》云：“絡(luò)穴正在兩經(jīng)中間……若刺絡(luò)穴，表里皆活”。原穴、絡(luò)穴、背俞穴配伍治療失眠，可溝通內(nèi)外、貫通上下，調(diào)節(jié)整體氣血陰陽(yáng)，改善睡眠。王茜娜等［21］通過(guò)原絡(luò)配穴方法治療66 例失眠患者，總有效率達(dá)95.5%。研究［22，23］發(fā)現(xiàn)，針刺可加快新陳代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)Glu/GABA-Gln 代謝通路，提升抑制性神經(jīng)元水平，提高血漿神經(jīng)肽Y（NPY）、5-HT 水平，調(diào)整失眠狀態(tài)，減輕疲勞等后發(fā)癥狀，達(dá)到一定的治療效果。

2.2.2 推拿推拿治療以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，使人體氣血循經(jīng)運(yùn)行通暢、五臟安和、陰陽(yáng)平衡，則睡眠佳。推拿按摩可暢通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、調(diào)和陰陽(yáng)平衡，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“經(jīng)絡(luò)不通；病生于不仁，治之以按摩”，《萬(wàn)壽仙書(shū)》亦載：“按摩法能疏通毛竅，能運(yùn)旋榮衛(wèi)”。研究［24］表明，推拿可通過(guò)刺激末梢神經(jīng)促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，改善微循環(huán)及代謝，提高失眠患者的下丘腦相關(guān)具有鎮(zhèn)靜催眠作用的神經(jīng)元活性，從而促進(jìn)睡眠。張紅石等［25］通過(guò)對(duì)60 例失眠患者的臨床對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn)，推拿組的總有效率為90.00%，高于人參歸脾丸組的83.33%，說(shuō)明腹部推拿能有效改善失眠患者癥狀，臨床療效明確。推拿還可以消除疲勞、緩解壓力，進(jìn)一步改善睡眠，提高睡眠質(zhì)量。除此之外，電針、耳穴壓豆、穴位貼敷、經(jīng)皮耳穴神經(jīng)電刺激［26-28］等，亦有調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)等作用，可平衡氣血陰陽(yáng)、調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)，有效改善失眠癥狀，廣泛應(yīng)用于臨床治療失眠，并具有操作簡(jiǎn)單、效果明確、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。

2.3 其他治療方法治療失眠其他方法包括調(diào)飲食、暢情志、避風(fēng)寒、適當(dāng)鍛煉等［29］。首先，在日常生活中，應(yīng)保持規(guī)律良好的飲食及睡眠習(xí)慣［30］，睡前不做劇烈運(yùn)動(dòng)，晚飯宜少吃、早吃，睡前身心放松。其次，“七情不調(diào)，可生百病”，一部分患者的失眠可能是情志不暢引起［31，32］，故調(diào)和七情、怡情暢神，可治失眠。例如適當(dāng)聽(tīng)音樂(lè)也可放松心情、開(kāi)敞心胸；調(diào)節(jié)心情，尤其睡前放松心情，對(duì)改善睡眠有益。最后，多參加戶外適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但要避免睡前劇烈運(yùn)動(dòng)，可有效改善睡眠。除此之外，繼發(fā)性失眠須積極治療原發(fā)病，病去則睡眠狀態(tài)也會(huì)好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

良好的睡眠質(zhì)量和足夠的睡眠時(shí)間可以消除疲勞、恢復(fù)體力與精力、增強(qiáng)免疫力、使人心情放松，對(duì)人們保持日間活動(dòng)高效率和心理健康十分重要。睡眠充足者，精力充沛、思維敏捷、辦事效率高；短時(shí)間睡眠不足者，會(huì)出現(xiàn)注意力渙散，感到疲乏無(wú)力、體力不支；而長(zhǎng)時(shí)間睡眠不足者，則很容易記憶力減退、嗜睡，出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，表現(xiàn)為煩躁、激動(dòng)或精神萎靡，甚至發(fā)展為抑郁癥、焦慮癥，繼而給日常學(xué)習(xí)、工作及社交帶來(lái)一系列問(wèn)題。

失眠為一種主觀感受性疾病。中醫(yī)作為該疾病治療的重要手段之一，對(duì)于提高睡眠質(zhì)量效果奇佳。中醫(yī)認(rèn)為失眠主要源于陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、氣血陰陽(yáng)失和、臟腑功能失衡，以致“陽(yáng)不入陰”。其治療方法多樣，臨床常用口服湯劑。從患者個(gè)人出發(fā)，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，選用適當(dāng)?shù)闹兴幏絼?，可取得較好的臨床效果，如酸棗仁湯宜治心肝血虛之煩熱不眠；桂枝龍骨牡蠣甘草湯宜治營(yíng)衛(wèi)失和、陽(yáng)虛之陽(yáng)不入陰失眠；歸脾湯宜治心脾兩虛之失眠；溫膽湯宜治痰熱擾神之失眠等。外治法常以針刺相關(guān)穴位治療失眠，刺外絡(luò)治內(nèi)臟以調(diào)整體，使氣血充順、陰陽(yáng)平衡、臟腑調(diào)和，失眠乃愈。此外，謹(jǐn)從“治未病”及“攝生”思想，治療失眠不忘積極治療原發(fā)病，調(diào)精神、暢情志，合理飲食，規(guī)律作息，適當(dāng)鍛煉，使陰平陽(yáng)秘，則精神乃治，睡眠可佳。