王浩宇, 石文達, 趙曉彬, 崔志新

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科, 河北 承德 067000)

近年來,乳腺癌的發(fā)病率逐漸增加,其早期癥狀不明顯,部分患者發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期,預后較差[1-2]。乳腺癌患者預后較差的原因之一是腫瘤發(fā)生血行轉移及淋巴結轉移,其中以腋窩淋巴結轉移最為常見[3-4]。目前,X線和CT等影像學技術可用于評估乳腺癌淋巴結轉移情況[5-6]。X線是基本影像學方法,常用于乳腺疾病的檢查和診斷,也是評估淋巴結轉移的常用方法[7]。CT技術分辨率較高,且受外界因素的影響較小,在顯示病灶位置、大小及與周圍組織關系方面的效果已被臨床認可[8]。但是,影像學檢查結果具有變化性,結果可能出現(xiàn)假陽性[9]。本研究旨在探討乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移的危險因素及X線與CT檢查的診斷效能,旨在為改善乳腺癌腋窩淋巴結轉移的檢出效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月至2023年5月在我院治療的乳腺癌患者112例,均為女性患者,年齡<50歲患者75例,年齡≥50歲37例;分化程度中高分化66例,低分化46例。納入標準:①女性患者;②行手術治療,術后病理診斷明確;③術前未行放化療等抗腫瘤治療;④術前接受X線、CT檢查;⑤患者及家屬知情同意。排除標準:①雙側乳腺癌;②合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤。

1.2資料收集:收集患者組織低分化比例、組織類型為浸潤性癌比例、有脈管浸潤比例、腫瘤直徑≥5cm比例、組織Ki-67表達≥14%比例及發(fā)生和未發(fā)生腋窩淋巴結轉移患者年齡、生育情況、絕經(jīng)情況。

1.3檢查方法

1.3.1X線檢查:檢查所用儀器為MGU-1000D MAMMOREX Pe.ru.ru DIGITAL乳腺數(shù)字化攝影鉬靶機(日本),攝片條件:20～35 kV,50～110mAs;進行頭尾位和內(nèi)外側斜位投照。投射范圍為自乳腺內(nèi)上方以45度投射向外下方,包括腋窩組織。當腋窩發(fā)現(xiàn)腫塊影、微小鈣化、結構扭曲且局限有致密浸潤、邊緣呈現(xiàn)毛刺癥中任意兩條征象時,則懷疑為出現(xiàn)腋窩淋巴結轉移。

1.3.2CT檢查:檢查所用儀器為64排256層CT機(東芝AQULION ONE TSX-301ACT)?；颊呷⊙雠P位,乳腺自然下垂。參數(shù)設置:5mm層厚,5mm層距,90～120 kV,100～120mAs, 300～500Hu窗寬,0～50Hu窗位。先進行平掃,自頸根部至乳腺下緣進行掃描,再進行增強掃描,利用高壓注射器以3.5mL/s 的速度注入100mL非離子型對比劑,注射23 s后行動脈期掃描,55s靜脈期掃描,檢查腋窩淋巴結的有無,若出現(xiàn)腋窩淋巴結,則需要標記其深度及與周圍結構的關系,以為后續(xù)手術提供信息。X線攝影和CT結果由兩位副主任醫(yī)師共同進行分析得出結論。 以病理檢查結果作為金標準,評估CT、X線兩種技術乳腺癌腋窩淋巴結轉移的效能,計算其與金標準的一致性。

2 結 果

2.1術后病理學結果:112例患者中,腋窩淋巴結轉移患者32例,腋窩淋巴結轉移率為28.57%。

2.2發(fā)生和未發(fā)生腋窩淋巴結轉移患者臨床病理特征比較:發(fā)生腋窩淋巴結轉移患者組織低分化比例、組織類型為浸潤性癌比例、有脈管浸潤比例、腫瘤直徑≥5cm比例、組織Ki-67表達≥14%比例明顯高于未發(fā)生腋窩淋巴結轉移患者(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生和未發(fā)生腋窩淋巴結轉移患者臨床病理特征比較

2.3腋窩淋巴結轉移的多因素分析:將分化程度、病灶組織類型、脈管浸潤、腫瘤直徑和Ki-67表達作為自變量,是否發(fā)生腋窩淋巴結轉移作為因變量進行Logistic回歸分析,結果顯示:分化程度、病灶組織類型、脈管浸潤、Ki-67表達是乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結轉移的影響因素(P<0.05),各變量賦值情況見表2,Logistic回歸結果見表3。

表2 各變量賦值情況

表3 Logistic回歸分析結果

2.4X線、CT診斷腋窩淋巴結轉移與病理結果一致性:X線診斷腋窩淋巴結轉移與病理結果一致性Kappa值為0.500,P<0.05,一致性較差;CT診斷腋窩淋巴結轉移與病理結果一致性Kappa值為0.825,P<0.05,一致性較好。見表4。

表4 X線CT診斷腋窩淋巴結轉移與病理結果一致性

2.5X線、CT診斷腋窩淋巴結轉移的價值比較:CT診斷腋窩淋巴結轉移的準確性、靈敏性和陰性預測值分別為92.86%、87.50%和95.00%,明顯高于X線檢查(P<0.05)。見表5。

表5 X線CT診斷腋窩淋巴結轉移的價值比較

2.6典型病例:某女性患者,51歲,患者于2個月前無意中發(fā)現(xiàn)左側乳房腫塊,約雞蛋黃大小,無發(fā)熱、乳頭溢液、乳頭凹陷、乳頭偏斜、乳頭脫屑、乳頭糜爛、皮膚紅腫、皮膚破潰。無其他明顯不適。診斷:左側乳腺占位;左側腋窩多發(fā)增大及腫大淋巴結;病理:(左)乳腺浸潤性癌。免疫組化:ER(-)PR(-)HER-2(1+)ki-67(熱點區(qū)增殖指數(shù)約40%);左側腋窩腫大淋巴結最大橫截面:2.12×1.51cm;左側乳腺腫物最大橫截面:2.11×2.99cm。見圖1。

圖1 某患者CT圖像

3 討 論

乳腺癌具有較高的發(fā)病率及死亡率,對患者生命安全的威脅性較大。及時針對腫瘤分期、淋巴結轉移、病灶浸潤程度進行針對性治療對于改善患者生存期意義重大。乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結轉移既會增加治療難度,術后也更易復發(fā)[10]。為了改善患者預后,臨床主張手術清掃淋巴結,因此術前評估有無淋巴結轉移至關重要。

本研究結果顯示:發(fā)生腋窩淋巴結轉移患者組織低分化比例、組織類型為浸潤性癌比例、有脈管浸潤比例、腫瘤直徑≥5cm比例、組織Ki-67表達≥14%比例顯著高于未發(fā)生腋窩淋巴結轉移患者。Logistic回歸分析顯示:除了腫瘤直徑≥5cm比例,前述因素均被認為是乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結轉移的影響因素。以往有研究稱[11],腫瘤大小超過5cm,淋巴結轉移的風險可達70%以上。但是本研究未能證實其是腋窩淋巴結轉移的危險因素,分析與本研究樣本例數(shù)較少有關。分化程度越差,腫瘤就更易轉移,且以往有研究稱其與腫物直徑結合預測腋窩淋巴結轉移的效能較高[12]。大多數(shù)研究中[13],脈管浸潤是影響淋巴結轉移的較強因素,該過程是腫瘤轉移的必經(jīng)之路,包括血管浸潤和淋巴管浸潤,有淋巴管侵犯的患者中腋窩淋巴結轉移占51.0%,無淋巴管侵犯的患者僅有19.0%,本研究與以往研究結果類似[14]。有研究稱,Ki-67>14%者的腋窩淋巴結轉移率是≤14%者的1.498倍[15]。Ki-67越高,淋巴結轉移率越高,但是,目前臨床對該指標的臨界值的確定存在爭議,還需要進一步探究。

X線為基礎檢查乳腺癌腋窩淋巴結轉移的方法,其具有成像方便、檢查費用低、分辨率高的優(yōu)勢,但是該方法不能完全顯示腋窩全部范圍。且在檢查時需要對乳腺進行按壓,可能會對乳腺形態(tài)造成一定影響,使得影像征象與實際情況有一定偏離。CT能夠全面觀察腋窩淋巴結的形態(tài)學特征,且操作相對簡單。未發(fā)生轉移的腋窩淋巴結在CT下呈現(xiàn)環(huán)形或半環(huán)形的軟組織密度影,實質部分呈現(xiàn)均勻強化。有研究稱,正常的淋巴結一側具有一“門”部凹陷結構,其結締組織疏松,淋巴結門和髓質增厚較為均勻,結構得以保持。癌細胞若經(jīng)血管、神經(jīng)及淋巴管進入淋巴結,其會損傷皮質及髓質,導致淋巴結實質發(fā)生不規(guī)則增厚,呈現(xiàn)不均勻增強,“門”結構可能會消失。CT影像學檢查可以獲取腋窩淋巴結大小、形態(tài)、結構、強化方式等指標,較X線的診斷效果好。

本研究結果顯示,X線診斷腋窩淋巴結轉移與病理結果一致性較差;而CT與病理結果一致性較好;CT診斷的靈敏性、準確性和陰性預測值較X線檢查高;兩種方式的特異性、陽性預測值沒有顯著差異。X線攝影可對患者腋窩淋巴結的形態(tài)、邊界、密度、周圍結構及轉移情況進行初步了解,但該方法對于隱匿、高位、貼近胸壁及腋尾部腫塊的顯示效果不佳。CT的優(yōu)勢是可以從大小、形態(tài)、結構、強化方式等角度全面地顯示腋窩淋巴結情況,判斷有無轉移。但是也有研究稱,CT的輻射量較X線高,可能會增加對心肺等組織的不必要輻射,因此臨床建議在初步探及乳腺癌是否發(fā)生淋巴結轉移時用X線,對可疑陽性患者可同時進行CT掃描,進而提高診斷陽性率。

綜上所述,乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移受分化程度、病灶組織類型、脈管浸潤、Ki-67表達的影響;相較于X線,CT診斷腋窩淋巴結轉移的價值較高。