張 穎, 王俊祥

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院風濕免疫科, 河北 石家莊 050051)

銀屑病關節(jié)炎(psoriatic arthritis,PsA)是一種與銀屑病相關的血清陰性炎性關節(jié)病,其肌肉骨骼表現(xiàn)包括外周關節(jié)炎、脊柱炎、附著點炎和/或指(趾)炎等。PsA具有異質(zhì)性,其病程多變且難以預測,從輕微的、非破壞性的到嚴重的、侵蝕性的關節(jié)病變,許多患者會出現(xiàn)不可逆的關節(jié)損傷和功能障礙。常規(guī)X線檢查可以評估關節(jié)結(jié)構(gòu)損傷,然而在檢測早期關節(jié)炎和骨侵蝕方面敏感性明顯低于超聲(US)和磁共振成像(MRI)[1]。相比于MRI,US更快速、更便宜,且無禁忌癥,可廣泛用于常規(guī)檢查,因此近年來超聲已越來越多地用于PsA診斷和病情評估。本文通過對關節(jié)炎病程≤1年PsA患者按有無外周關節(jié)骨侵蝕進行分組比較其臨床特征的差異,探討早期PsA患者發(fā)生骨侵蝕的特征及相關因素,提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1臨床資料:本研究為橫斷面研究,選擇2018年1月至2023年1月在我科住院確診PsA患者50例。納入標準:①符合2006年CASPAR診斷標準[2]且均為初治患者未應用緩解病情慢作用藥(DMARD)及生物制劑等藥物;②均行關節(jié)超聲檢查至少存在一個外周關節(jié)受累;③關節(jié)炎病程≤1年。排除標準:①合并其他炎癥性關節(jié)炎:包括類風濕關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等;②先天畸形、外傷、手術或其他可能引起關節(jié)病變的疾病;③合并其他臟器嚴重疾病;④近期參與重體力活動;⑤僅有中軸關節(jié)受累;⑥臨床資料不全。外周關節(jié)受累定義為超聲下存在滑膜炎、腱鞘炎、附著點炎、滑囊炎中任意一種炎性病變。所有患者均記錄相關臨床資料,包括年齡、性別、病程(包括關節(jié)炎病程及皮疹病程)、體重指數(shù)BMI(體重/身高2)、受累外周關節(jié)數(shù)、血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(HGB)、血小板計數(shù)(PLT)、血尿酸(sUA)、類風濕因子(RF)、人白細胞抗原B27(HLA-B27)。

1.2儀器與方法:采用配備8-13MHz線陣及3-5MHz凸陣探頭的GELOGIQ eR6彩色多普勒超聲儀,對患者外周關節(jié)(雙手、雙腕、雙肘、雙肩、雙髖、雙膝、雙踝、雙足)進行超聲檢查,觀察滑膜炎、骨侵蝕、腱鞘炎、附著點炎、滑囊炎等病變。以上超聲檢查方法及超聲影像定義均遵循OMERACT組織制定的統(tǒng)一指南[3-5]。其中手關節(jié)包括遠指關節(jié)、近指關節(jié)、掌指關節(jié),足關節(jié)包括跗骨間關節(jié)、附跖關節(jié)、第1-5跖趾關節(jié)及趾間關節(jié)。肌腱主要評估關節(jié)周圍屈肌腱及伸肌腱,包括雙側(cè)指/趾屈肌腱、指/趾伸肌腱、腕屈/伸肌腱、肱二頭肌長頭腱、脛骨前肌腱、脛骨后肌腱、腓骨長短肌腱。附著點除股四頭肌腱、髕腱起止點、跟腱、肱三頭肌腱、足底跖腱膜外,還評估了雙側(cè)指/趾屈肌腱、指/趾伸肌腱附著點,總伸肌腱、總屈肌腱附著點,岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱附著點,髂脛束附著點。所有超聲檢查均由同一位不知曉病情并熟練操作肌肉骨骼超聲的風濕科醫(yī)師完成。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(倫理號:科2021-062-1)并取得患者知情同意。

2 結(jié) 果

2.1骨侵蝕組與無骨侵蝕組一般臨床資料及實驗室指標比較:共納入50例PsA患者,其中男性33例(66.00%),女性17例(34.00%),年齡18～65歲,平均(42.44±12.97)歲。皮疹先于關節(jié)炎出現(xiàn)38例(76.00%),關節(jié)炎先于皮疹或同時出現(xiàn)12例(24.00%)。根據(jù)超聲檢查有無外周關節(jié)骨侵蝕分為骨侵蝕組(23例,46.00%)及無骨侵蝕組(27例,54.00%)。骨侵蝕組較無骨侵蝕組受累外周關節(jié)數(shù)更多,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組在年齡、性別、皮疹病程、關節(jié)炎病程、BMI、是否存在中軸關節(jié)受累、皮疹是否先發(fā)、ESR、CRP、HGB、PLT、UA、RF(+)及HLA-B27(+)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 骨侵蝕組與無骨侵蝕組一般臨床資料及實驗室指標比較

2.2骨侵蝕組與無骨侵蝕組關節(jié)超聲特征比較:50例PsA患者共發(fā)現(xiàn)骨侵蝕23例(46.00%),附著點炎16例(32.00%),滑膜炎38例(76.00%),腱鞘炎22例(44.00%),滑囊炎19例(38.00%)。骨侵蝕最常發(fā)生于手關節(jié)14例(60.87%),其中DIP關節(jié)8例(34.78%),其次是足關節(jié)8例(34.78%),肩關節(jié)6例(26.09%),跟骨4例(17.39%),腕關節(jié)3例(13.04%),膝關節(jié)1例(4.35%),踝關節(jié)1例(4.35%)。附著點炎最常發(fā)生于手關節(jié)9例(56.25%),其中DIP關節(jié)6例(37.50%),其次是足關節(jié)5例(31.25%),膝關節(jié)4例(25.00%),跟腱2例(12.50%),跖腱膜2例(12.50%),腕關節(jié)及肩關節(jié)各1例(6.25%)。骨侵蝕組附著點炎發(fā)生率明顯高于無骨侵蝕組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組滑膜炎、腱鞘炎、滑囊炎發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 骨侵蝕組與無骨侵蝕組超聲影像比較n(%)

2.3骨侵蝕組與無骨侵蝕組受累外周關節(jié)比較:骨侵蝕組較無骨侵蝕組更易出現(xiàn)手、足關節(jié)受累,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 骨侵蝕組與無骨侵蝕組受累外周關節(jié)比較n(%)

2.4發(fā)生骨侵蝕相關因素分析:手關節(jié)受累(r=0.333,P=0.019)、足關節(jié)受累(r=0.327,P=0.021)、附著點炎(r=0.571,P<0.001)、受累外周關節(jié)數(shù)(r=0.405,P=0.004)與關節(jié)炎病程≤1年PsA患者發(fā)生外周關節(jié)骨侵蝕存在顯著正相關,未發(fā)現(xiàn)與病程、ESR、CRP等其他臨床指標存在顯著相關關系。校正手、足關節(jié)受累變量后,二元Logistic回歸分析顯示骨侵蝕與更多的外周關節(jié)受累數(shù)(OR=1.439,P=0.011)及附著點炎(OR=24.998,P=0.001)相關。

3 討 論

銀屑病關節(jié)炎(PsA)曾被認為是一種相對良性的疾病,然而過去近20年研究證實PsA具有潛在的侵蝕性和進展性。Gottlieb AB等[6]通過傳統(tǒng)X線檢查發(fā)現(xiàn)約50%的患者會在初始評估2年內(nèi)出現(xiàn)關節(jié)結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙。本研究通過對關節(jié)炎病程≤1年早期PsA患者外周關節(jié)進行超聲檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨侵蝕發(fā)生率為46.00%,與上述研究數(shù)據(jù)相近,說明骨侵蝕的發(fā)生可能比我們認為的更早、更快,大多數(shù)PsA患者的外周關節(jié)炎呈進行性發(fā)展,在疾病的第1年進展率最高[7-8],因此應盡早對PsA患者外周關節(jié)進行評估。

附著點炎是PsA的特征性病變,亦為PsA的早期病變,不僅與PsA的發(fā)病密切相關,且與PsA預后不良有關[9]。附著點炎臨床表現(xiàn)常常不典型,易誤診或漏診。超聲聯(lián)合能量多普勒能準確識別關節(jié)和肌肉骨骼系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和炎癥變化,在滑膜炎、骨侵蝕、腱鞘炎和滑囊炎等方面較體格檢查及傳統(tǒng)X線檢查具有更高的敏感性及特異性,同時也是診斷和隨訪附著點炎有效而可靠的技術[10]。

以往的研究對附著點炎評估多集中于大關節(jié),僅納入股四頭肌腱、髕腱起止點、跟腱、肱三頭肌腱、足底跖腱膜6個附著點,其中上肢僅有肱三頭肌腱附著點,忽視了手足小關節(jié)及其他功能性附著點,若僅評估上述6個附著點,本研究中大部分患者將被遺漏(10/16,62.50%)。有研究顯示PsA患者的BMI高于一般人群,而肥胖引起的機械負荷以及超負荷的體力活動所構(gòu)成的復雜的生物力學混雜因素會對下肢附著點產(chǎn)生影響,這種變化目前無法與PsA引起的附著點炎區(qū)分[9]。因此,為更完整評估PsA病情并減少生物力學混雜因素的影響,應該納入更多的上肢或手足小關節(jié)附著點。鑒于此,本研究納入了手足小關節(jié)附著點炎的探查,而剔除了可能存在爭議的髖關節(jié)周圍的肌腱及附著點,以期使實驗結(jié)果更加可靠。PsA患者手足小關節(jié)受累并不少見,本研究50例PsA患者中存在手和/或足關節(jié)受累33例(66.00%),骨侵蝕及附著點炎均以手足小關節(jié)最多見,相關性研究亦顯示手足小關節(jié)受累與PsA患者發(fā)生外周關節(jié)骨侵蝕存在顯著正相關(P<0.05),因此對于存在手、足關節(jié)受累的PsA患者應警惕骨侵蝕的發(fā)生,建議早期進行超聲檢查發(fā)現(xiàn)預后不良因素,減少不可逆關節(jié)損傷和功能受限。

PsA是一種高度異質(zhì)性疾病,具有滑膜炎、附著點炎、腱鞘炎和指/趾炎等多種相互關聯(lián)的病理學特征,從輕微的非破壞性的單關節(jié)炎到嚴重的侵蝕性破壞性多關節(jié)炎,病情復雜多變。目前仍不能準確預測哪些PsA患者會出現(xiàn)骨侵蝕和關節(jié)畸形。受累外周關節(jié)數(shù)、附著點炎可能是PsA放射性損傷的預測因子[11]。本研究亦顯示更多的外周關節(jié)受累及附著點炎是PsA患者發(fā)生骨侵蝕的重要相關因素。臨床醫(yī)師應加強對PsA患者尤其是早期PsA患者骨侵蝕的識別及預測能力,推薦早期應用超聲評估外周關節(jié),除有癥狀關節(jié)外需關注手、足關節(jié),對于存在較多外周關節(jié)受累及附著點炎PsA患者應早期積極進行藥物干預并加強隨訪。

綜上所述,PsA具有潛在的侵蝕性和破壞性,診斷和治療不及時可能會引起持續(xù)性關節(jié)炎癥,進行性關節(jié)損傷,造成不可逆的關節(jié)畸形。早期診斷和治療對患者預后至關重要,超聲有助于臨床PsA早期診斷和病情評估。本研究為單中心研究,作為橫斷面研究無法進行因果分析,進一步擴大樣本量并進行前瞻性研究是我們下階段主要任務。