田優(yōu)德，席建元，李玲艷

（1.桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

蕁麻疹[1-2]是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現的一種局限性水腫反應。有研究[3]表明約20%的人一生中至少患過1次急性蕁麻疹，1.8%曾患過慢性蕁麻疹。感染性蕁麻疹[4-5]是指由感染因素（細菌、真菌、病毒、寄生蟲等）引起的蕁麻疹，6周以內的屬于急性期，超過6周的屬于慢性期，臨床中的感染性蕁麻疹一般指急性感染性蕁麻疹。西醫(yī)對本病的治療比較成熟，主要通過抗感染和抗過敏聯合治療，療效比較穩(wěn)定，但改善和解除患者癥狀體征的時間相對較長。急性感染性蕁麻疹屬于中醫(yī)“癮疹”范疇，中醫(yī)對該病的診治歷史悠久且積累了豐富的經驗，能有效解除患者的癥狀體征，明顯改善患者生活質量。

席建元教授，博士研究生導師，中醫(yī)皮膚性病學博士后，師從國醫(yī)大師禤國維教授，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結合皮膚性病學臨床、教學和科研工作三十余年。席建元教授以急性感染性蕁麻疹的皮損進行局部辨證，發(fā)現寒熱并存的證型，其認為風寒外束于表和郁熱生于半表半里是該證型的病機要點，治療當外寒和郁熱雙解才能更好地改善和解除患者癥狀體征。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺，現將席建元教授從風寒郁表證論治急性感染性蕁麻疹的經驗總結如下，以饗同道。

1 中醫(yī)對癮疹的認識

1.1 中醫(yī)古籍對癮疹的認識 癮疹病名最早出現于《黃帝內經》[6]，其載：“夫風癮疹者，由邪氣客于皮膚，復遇風寒相搏，則為癮疹?！薄端貑枴に臅r刺逆從論篇》[7]也有相應記述：“少陰有余，病皮痹隱軫”，認為風寒相搏和少陰有余是形成癮疹的病因病機?！督饏T要略》[8]云：“邪氣中經，則身癢而癮疹”，“風氣相搏，風強則為癮疹，身體為癢”。說明張仲景亦認為風寒是導致癮疹的病因?！吨T病源候論》[9]言：“人皮膚虛，為風邪所折，則起隱軫”，“邪氣客于皮膚，復逢風寒相折，則起風瘙癮疹”。隋代醫(yī)家巢元方認為本病由風、寒、熱三邪引起，并詳述了辨別要點?！度驑O一病證方論》[10]謂：“世醫(yī)論癮疹，無不謂是皮膚間風，然既分冷熱，冷熱即寒暑之證。又有因浴出湊風冷而得之者，豈非濕也。則知四氣備矣?！瓋炔炱渑K腑虛實，外則分其寒暑風濕，隨證調之，無不愈?！蹦纤吾t(yī)家陳言認為治療本病當內察臟腑虛實，外分寒暑風濕。王肯堂《證治準繩·瘍醫(yī)》[11]有專門對本病的描述，與巢元方在《諸病源候論》中的觀點大體一致，其云：“夫風癮疹者，由邪氣客于皮膚，復遇風寒相搏，則為癮疹?！涿}浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏則成癮疹，致身體為癢也?！钡搅饲宄?，祁坤在《外科大成》[12]提出了痰熱致病的說法，其言：“癮疹者，生小粒靨于皮膚之中，憎寒發(fā)熱，遍身瘙癢……由痰熱在肺，治宜清肺降痰解表?！笨v觀古籍對癮疹的認識，究其病因以外感風、寒、熱、濕為主。

1.2 現代中醫(yī)對癮疹的認識 當代中醫(yī)認為癮疹發(fā)病主要因患者素體稟賦不耐，外加六淫之邪的侵襲；或飲食不節(jié)、腸胃濕熱；或平素體弱、氣血不足，衛(wèi)外不固[4-5]。根據癮疹的致病因素和病程，中醫(yī)一般將該病分為風熱證、風寒證、腸胃濕熱證、毒熱熾盛證和氣血虧虛證5個證型進行治療[4-5]。亦有現代醫(yī)家將該病分為風熱犯表證、風寒外束證、腸胃濕熱證、血熱毒盛證和氣血虧虛證5個證型[13]?，F代醫(yī)家對癮疹病的診治研究頗多，從各方面對癮疹的病因病機和診療進行補充。陳佳群等[14]和郭靜等[15]用六經辨證體系治療癮疹；也有醫(yī)家從五臟論治，如許實英等[16]從肺論治癮疹，周冬梅等[17]從脾論治癮疹，奧敏等[18]從心論治癮疹，蘇建超[19]從肝論治癮疹，葉小霞等[20]從腎論治癮疹；還有醫(yī)家另辟蹊徑，如王文鶴等[21]從風論治癮疹，張玉芳等[22]從血論治癮疹，張正杰等[23]從濕論治癮疹，龔宇欣等[24]從痰論治癮疹等等，為臨床診療該病提供了諸多可借鑒的經驗和思路。

1.3 中醫(yī)對急性感染性蕁麻疹的認識 蕁麻疹屬于中醫(yī)“癮疹”范疇，故急性感染性蕁麻疹可統(tǒng)歸于中醫(yī)對“癮疹”的認識。目前中醫(yī)對“癮疹”的辨證分型主要有風寒證、風熱證、胃腸濕熱證、毒熱熾盛證和氣血虧虛證5個證型。因該病起病急且癥狀體征較重，氣血虧虛證不適用于本病。目前中醫(yī)皮膚科主要以風寒證、風熱證、胃腸濕熱證和毒熱熾盛證4個證型辨治本病，臨證時多單一從“寒”或“熱”論治本病，且多從“熱”論治，少有從“寒”論治，暫無從寒熱并存論治本病的報道。近些年，亦有學者運用中醫(yī)藥治療急性感染性蕁麻疹的相關文獻報道，皆從風熱證和毒熱熾盛2個證型論治[25-28]。

2 從風寒郁表證論治急性感染性蕁麻疹

2.1 急性感染性蕁麻疹的辨證要點 目前本病各個證型的辨證依據如下[4]。（1）風熱證：風團色紅，捫之有灼熱感，自覺瘙癢，遇熱則劇，得冷則緩，或伴發(fā)熱惡風，心煩，口渴，咽干。舌質紅，苔薄黃，脈浮數。（2）風寒證：風團色淡紅，自覺瘙癢，遇冷則劇，得暖則減，或伴惡風畏寒，口不渴。舌質淡紅，苔薄白，脈浮緊。（3）腸胃濕熱證：風團色澤鮮紅，風團出現與飲食不節(jié)有關，多伴腹痛腹瀉或嘔吐胸悶，大便稀爛不暢或便秘。舌紅苔黃膩，脈數或濡數。（4）毒熱熾盛證：發(fā)病突然，風團鮮紅灼熱，融合成片，狀如地圖，甚則彌漫全身，瘙癢劇烈，或伴壯熱惡寒，口渴喜冷飲，或面紅目赤，心煩不安。大便秘結，小便短赤。舌質紅，苔黃或黃干燥，脈洪數。綜上，辨證要點即：風寒證的風團色淡紅或蒼白；風熱證的風團色紅稍灼熱；胃腸濕熱證的風團色澤鮮紅，伴腹痛腹瀉或嘔吐胸悶；毒熱熾盛證的風團鮮紅灼熱，融合成片，狀如地圖。

2.2 風寒郁表證急性感染性蕁麻疹的辨證要點 急性感染性蕁麻疹在臨床中有一類風團斑塊比較常見，顏色呈暗紅色或紅白相間，或外周白色中間紅色，或外周紅色中間白色，與風寒證、風熱證、胃腸濕熱證和毒熱熾盛證的辨證要點都不一致。席建元教授認為這類皮損兼有熱邪和寒邪的特性，單從熱證或寒證來治療，療效欠佳。席建元教授指出顏色暗紅和鮮紅的區(qū)別：熱為陽性，其色紅艷亮麗，如熱邪在表在皮膚外層，表現則為鮮紅或亮紅色，暗紅色則說明熱邪不在表但仍在皮膚層，為半表半里。熱邪在表應有陰邪壓制圍堵，此處陰邪大多為風寒之邪，故急性感染性蕁麻疹皮疹的暗紅色即熱邪郁于半表半里，外有風寒之邪遏郁于表的癥狀表現。席建元教授強調，皮疹顏色紅白相間，不論外周白色中間紅色，或外周紅色中間白色，皆為寒熱兩邪共存和互相抵制的表現。寒熱兩邪互相抵制又共存于皮膚的現象，非熱郁肌表內寒無法外泄，只能用寒郁肌表、衛(wèi)陽宣透不暢、郁而化火解釋。故急性感染性蕁麻疹風團斑塊色澤表現為暗紅色或紅白相間，皆為風寒外束于表、郁熱生于半表半里的風寒郁表證，也是風寒郁表證的辨證要點。辨別風寒郁表證，還可參照患者是否伴有惡寒發(fā)熱、無汗、口渴、咽干，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈浮數或浮緊等癥狀體征。

2.3 風寒郁表證與風寒證的區(qū)別 席建元教授強調風寒郁表證和風寒證有本質區(qū)別。風寒證為風寒犯表或束表，表現出一系列“寒邪”致病的癥狀體征，而風寒郁表證是在風寒證基礎上病情的進一步變化，郁熱生于半表半里，既有風寒犯表的癥狀也有“熱邪”致病的癥狀體征。治療上，辛溫解表劑即可祛除在表的風寒證邪氣，而風寒郁表證不僅要用辛溫解表劑祛除在表的風寒邪氣，還需加用辛涼之劑清透半表半里的郁熱。

2.4 風寒郁表證急性感染性蕁麻疹的方藥選擇 風寒郁表證急性感染性蕁麻疹的病機同時兼有風寒外束于表和郁熱生于半表半里2個特征，治法宜散寒解表和清透郁熱同用。針對此證，席建元教授推薦使用柴葛解肌湯化裁治療。柴葛解肌湯首見于《傷寒六書》，其載：“治足陽明胃經受證，目疼鼻干，不眠，頭疼眼眶痛，脈來微洪。宜解肌，屬陽明經病。其正陽明腑病，別有治法?！盵29]該方主治因外感風寒表證不解，入里郁而化熱的邪犯三陽病證。原方由柴胡、葛根、黃芩、石膏、羌活、白芷、芍藥、桔梗、甘草、生姜、大棗組成，經席建元教授化裁后的基礎方由麻黃、桂枝、柴胡、葛根、桔梗、白術、白芍、黃芩、生姜、甘草組成。方中麻黃、桂枝既能發(fā)散在表的風寒之邪，還可通暢玄府，讓深層的郁熱能夠外出透達而解；柴胡、葛根可使郁熱內清外透而解；桔梗透邪外出；白術、白芍健脾和營防傷正氣；黃芩清肺火防郁熱入里；生姜助麻黃、桂枝解表散寒；甘草調和諸藥。全方共奏散寒解表和清透郁熱的功效。席建元教授指出在臨證施治時要根據患者的實際情況，靈活加減藥物和劑量。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者，女，34歲，2022年6月9日初診。主訴：全身紅斑風團伴瘙癢5 d?；颊? d前全身散發(fā)紅斑風團伴明顯瘙癢，血常規(guī)提示有細菌感染，當地醫(yī)院診斷為急性感染性蕁麻疹，予頭孢類抗生素、二聯抗組胺藥口服和地塞米松靜脈滴注，用藥后癥狀暫時消退，后反復發(fā)作且癥狀愈發(fā)嚴重?？滔掳Y見：全身大面積散發(fā)暗紅色水腫性斑塊和風團，部分融合成片，壓之褪色，膚溫高，納可寐欠安，微惡寒，無汗，二便尚可。舌淡紅苔薄白，脈浮數。西醫(yī)診斷：急性感染性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹；辨證：風寒郁表證。治法：散寒解表，清透郁熱。方選柴葛解肌湯加減，處方：麻黃20 g，桂枝20 g，柴胡15 g，葛根15 g，桔梗12 g，白術9 g，白芍9 g，黃芩6 g，甘草6 g。3劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。煎藥時加生姜3片。囑避風寒，禁食辛辣食物。

2診：2022年6月12日，訴惡寒已解且有汗出，用藥第3天皮疹已全部消退，無瘙癢，無新發(fā)皮疹，二便正常。舌淡紅苔薄白，脈浮。藥物中病即止，未予特殊處理。

按語：本案患者全身大面積散發(fā)暗紅色水腫性斑塊和風團，部分融合成片，壓之褪色，膚溫高，微惡寒，無汗，舌淡紅苔薄白，脈浮數。大面積散發(fā)暗紅色水腫性斑塊和風團，部分融合成片，表明熱邪較重，且較深，非在表層；壓之褪色，說明邪為熱而非瘀；撫之膚溫高，說明熱邪郁滯較多而非上炎透達外泄，從皮疹特點可以看出有較多熱邪郁滯于表層之下；微惡寒無汗，則表明外有風寒之邪束表；舌淡紅苔薄白，脈浮數，說明肌表有熱。綜合來看，本案患者的病機為外有風寒束表，深層有熱邪郁滯，治法宜散寒解表和透解郁熱同時進行。本案患者雖郁熱較重、外寒較輕，但席建元教授認為其郁熱是因風寒束表、玄府不通，導致衛(wèi)陽被郁，故風寒外束才是根本病因。治法以散寒解表為主，透泄郁熱為輔。方中麻黃、桂枝散寒解表，通暢玄府，為君藥，既可發(fā)散在表的風寒之邪，還能通暢玄府，使深層的郁熱能夠外出透達而解；柴胡和葛根共為臣藥，可清半表半里的郁熱，內清外透則郁熱而解；桔梗透邪外出，白術、白芍健脾和營防傷正氣，黃芩清肺火防郁熱入里，生姜助麻黃、桂枝解表散寒，五藥共為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。2診時患者皮疹已退，惡寒已解，也有汗出，說明外寒和郁熱均已解除，用藥中病即止，故不予藥。

3.2 病案2 患者，男，51歲，2022年9月10日初診。主訴：全身紅斑風團伴瘙癢3 d。患者3 d前全身散發(fā)風團伴瘙癢，風團消長不定，發(fā)無定處，血常規(guī)提示有細菌感染，刻下癥見：全身散在大小不一的風團，風團色白或正常膚色，周圍繞有紅暈，膚溫不高，納可寐欠安，無惡寒發(fā)熱，有汗，二便尚可。舌淡紅苔薄白，脈浮。西醫(yī)診斷：急性感染性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹；辨證：風寒郁表證。治法：散寒解表，清透郁熱。方選柴葛解肌湯加減，處方：麻黃12 g，桂枝20 g，柴胡12 g，葛根12 g，桔梗9 g，白術9 g，白芍9 g，甘草6 g。3劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。煎藥時加生姜3片。囑避風寒，禁食辛辣發(fā)物。

2診：2022年9月13日，訴皮疹已全部消退，無瘙癢，無新發(fā)皮疹，二便正常。舌淡紅苔薄白，脈浮。未予特殊處理。

按語：本案患者全身散在大小不一的風團，風團色白或正常膚色，周圍繞有紅暈，膚溫不高，納尚可，寐欠安，無惡寒發(fā)熱，有汗，二便尚可，舌淡紅苔薄白，脈浮。風團顏色白或正常膚色提示有外感風寒之邪，周圍繞有紅暈、膚溫不高表明風寒束表之處衛(wèi)陽郁滯，郁熱之邪不重；無惡寒發(fā)熱，有汗，提示外感風寒之邪不重，尚未束縛全身體表，部分玄府仍保持通暢，部分衛(wèi)陽亦能達表，故有汗出、無惡寒發(fā)熱；舌淡紅苔薄白，脈浮，則說明邪正斗爭在表。綜上，本案病機仍為風寒束表，郁熱已成，但外感風寒和郁熱比較輕微，治法宜散寒解表和清透郁熱同步進行，以散寒解表為主，清透郁熱次之。因外感風寒和郁熱比較輕微，故重用桂枝，少用麻黃散寒解表以防發(fā)散太過；柴胡和葛根用量適中，既可清透郁熱又防過量傷衛(wèi)陽；桔梗透邪外出；白術、白芍健脾和營防傷正氣；生姜助麻黃、桂枝解表散寒；甘草調和諸藥。2診時患者皮疹已退，無瘙癢，無新發(fā)皮疹，提示外寒和郁熱均已解除，當中病則止，故不再予藥。

4 結語

中醫(yī)治病講究辨證論治，重點在于辨證。臨證時患者的癥狀和體征千變萬化，故精準辨證尤為重要。風寒郁表證是席建元教授臨床診療急性感染性蕁麻疹經驗的總結，為證實其療效，我們團隊于2021年8月至2022年11月期間選取了符合風寒郁表證的急性感染性蕁麻疹患者60例，隨機分為治療組和對照組各30例。對照組給予抗感染+抗過敏治療，治療組在對照組治療的基礎上加服柴葛解肌湯化裁方治療。所有患者均治療1周，記錄患者治療前后的癥狀體征和痊愈時間，用統(tǒng)計軟件綜合評價兩組的臨床療效和痊愈時間。結果顯示，治療組和對照組的總療效相當，但在痊愈時間上治療組明顯優(yōu)于對照組，結果表明加用柴葛解肌湯化裁方能更快地改善患者癥狀體征，也說明急性感染性蕁麻疹確實存在風寒郁表證的證型，可以從風寒郁表證進行論治。