環(huán)周黏膜預(yù)切開內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤療效的Meta分析

王緒，高越，田雨順，胡志朝

[北京懷柔醫(yī)院（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院懷柔醫(yī)院）普外科，北京 101400]

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一種異質(zhì)性的上皮腫瘤，包括：從惰性高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤到極具侵襲性的低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌[1]。全身各處均有發(fā)現(xiàn)，但以肺和胃腸胰最常見。在我國，直腸是僅次于胰腺的NEN 第二大好發(fā)部位[2]。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（rectal neuroendocrine neoplasm，RNEN）多為內(nèi)鏡篩查偶然發(fā)現(xiàn)，通常較小，很少轉(zhuǎn)移，局限性、低度惡性占比達(dá)80.0%以上[3]。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)該類疾病認(rèn)識(shí)的提高，以及結(jié)腸鏡篩查的廣泛開展，其檢出率也在不斷提高[4-6]。由于所有RNEN均具有惡性傾向[7-8]，故早期診斷和治療非常重要。目前，北美和歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)等相關(guān)指南[9-10]均一致推薦，對(duì)于局限于黏膜和黏膜下層，且無特殊臨床表現(xiàn)的RNEN（直徑 ＜ 10 mm），可選擇性內(nèi)鏡下切除。中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)[11]在2016年提出，對(duì)于直徑 ＜ 2 cm的RNEN，可選擇經(jīng)肛門或內(nèi)鏡下行局部切除，但術(shù)前應(yīng)行內(nèi)鏡超聲檢查，以了解腫瘤侵犯深度。各指南對(duì)于采用何種內(nèi)鏡切除術(shù)式治療RNEN，尚無統(tǒng)一定論。較為傳統(tǒng)的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）雖操作簡(jiǎn)單，但其腫瘤完全切除率明顯偏低[12]。目前，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是較為公認(rèn)的病變完全切除率較高的術(shù)式，但其手術(shù)時(shí)間長，操作難度大，且并發(fā)癥多，很大程度上限制了其廣泛開展。探索操作更加簡(jiǎn)便且安全的術(shù)式，一直是臨床醫(yī)生努力的方向，經(jīng)過不斷改進(jìn)，相繼出現(xiàn)透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（cap-assisted endoscopic mucosal resection，EMR-C）、環(huán)周黏膜預(yù)切開內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection with circumferential incision，EMR-CI）、雙通道EMR、套扎法EMR[13]和內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)等。眾多手術(shù)方式中，何種術(shù)式更加安全、有效，尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。EMR-CI 的設(shè)計(jì)理念融合了EMR 和ESD 各自的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于EMR-CI的名稱，學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一的稱謂，多數(shù)文獻(xiàn)稱之為EMR-CI，亦有學(xué)者稱之為預(yù)切EMR[14-15]和改良ESD[16]等，雖然名稱略有差異，但是操作步驟均包括：沿病變周圍正常黏膜環(huán)形預(yù)切開之后，再用圈套器將病變切除的兩個(gè)核心過程。目前，有關(guān)EMR-CI的有效性和安全性的報(bào)道多為單中心、小樣本量研究，且結(jié)果存在一定的差異。本研究采用Meta分析的方法，對(duì)EMR-CI與ESD治療RNEN的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象 術(shù)前經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷的RNEN 患者；內(nèi)鏡下臨床表現(xiàn)符合RNEN，且術(shù)后病理證實(shí)為RNEN的患者。

1.1.2 研究類型 病例對(duì)照研究或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.3 干預(yù)措施 必須同時(shí)包括EMR-CI 和ESD 兩種術(shù)式。

1.1.4 文獻(xiàn)語種 中文或英文。

1.1.5 結(jié)局指標(biāo) 原始文獻(xiàn)需至少包含有效性指標(biāo)和安全性指標(biāo)中的一項(xiàng)。

1.1.6 有效性指標(biāo) 包括：內(nèi)鏡下完整切除率、組織學(xué)完全切除率、手術(shù)時(shí)間、病變直徑、水平切緣陽性率、垂直切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等。

1.1.7 安全性指標(biāo) 包括：穿孔發(fā)生率、出血發(fā)生率和手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對(duì)象 包含非RNEN患者的研究。

1.2.2 干預(yù)措施 無EMR-CI與ESD對(duì)比的研究。

1.2.3 文獻(xiàn)類型 綜述、薈萃分析、會(huì)議摘要、個(gè)案報(bào)道或無法獲取原文的研究。

1.2.4 發(fā)表情況 重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)提取困難的研究。

1.2.5 病例數(shù) 每種術(shù)式的病例數(shù) ＜ 5例。

1.3 檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、EMBASE、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)和維普數(shù)據(jù)庫等，時(shí)間從建庫至2022 年11 月22 日。英文關(guān)鍵詞：endoscopic mucosal resection、EMR、endoscopic submucosal dissection、ESD、rectal neuroendocrine neoplasms和rectal neuroendocrine tumors 等；中文關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、EMR、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、ESD、直腸和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。檢索時(shí)，采用先主題詞再結(jié)合自由詞的檢索策略，并手工檢索相關(guān)研究，以保證達(dá)到全面檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

使用Note Express V3.0 整理文獻(xiàn)，通過去重功能，刪除所有重復(fù)文獻(xiàn)。由兩名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，初步確定可能納入的相關(guān)研究。索取全文后，再次獨(dú)立閱讀全文，篩選文獻(xiàn)，對(duì)于爭(zhēng)議問題，由第三方裁定或小組討論解決，確定最終納入研究的文獻(xiàn)。根據(jù)前期設(shè)計(jì)的表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括：1）基本信息：題目、第一作者、年份和國籍等；2）研究特征：研究類型、基線情況和隨訪時(shí)間等；3）結(jié)局指標(biāo)：組織學(xué)完全切除率、內(nèi)鏡下完整切除率、手術(shù)時(shí)間、病變直徑、水平切緣陽性率、垂直切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率、出血發(fā)生率和穿孔發(fā)生率等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入研究，應(yīng)用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[17]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，從隊(duì)列的選擇（4 個(gè)條目）、可比性（2 個(gè)條目）和結(jié)局（3個(gè)條目）三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別對(duì)每項(xiàng)中對(duì)應(yīng)的條目進(jìn)行分析，符合為1分，不符合則為0分，總分為9分，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Rev Man 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，）和95%CI表示，通過繪制森林圖，比較EMR-CI 與ESD治療RNEN 的有效性和安全性，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，并以I2作為衡量異質(zhì)性大小的指標(biāo)，若I2≥ 50.0%，認(rèn)為納入的研究間存在異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行Meta 分析。此外，對(duì)于異質(zhì)性較大的危險(xiǎn)因素，采用逐篇剔除法進(jìn)行敏感性分析，以保證研究的可靠性和穩(wěn)定性。若I2＜ 50.0%，則應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn) ≥ 9篇時(shí)，繪制漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過計(jì)算機(jī)與手工檢索，共獲得文獻(xiàn)583篇，使用Note Express V3.0 去除250 篇重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀剩余333 篇文獻(xiàn)的題目與摘要，再次去除254 篇不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，索取79 篇文獻(xiàn)全文，并詳細(xì)閱讀后，最終確定納入研究文獻(xiàn)7篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的7 篇[14-15，18-22]文獻(xiàn)，均為英文，并獲取全文，發(fā)表于2015年-2022年，包括：6項(xiàng)回顧性研究和1項(xiàng)前瞻性研究，中國4項(xiàng)、韓國1項(xiàng)、日本1項(xiàng)和泰國1 項(xiàng)研究。共報(bào)道774 例患者。其中，EMR-CI 組199 例，ESD 組443 例，其他術(shù)式132 例。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 The basic characteristics of included literatures

采用NOS量表對(duì)納入的研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，7 篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分均≥7 分，文獻(xiàn)總體質(zhì)量較好。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)表Table 2 The methodological quality assessment for included studies

2.3 有效性指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.3.1 組織學(xué)完全切除率 納入的7 項(xiàng)研究[14-15，18-22]報(bào)道了EMR-CI 與ESD 治療RNEN 的組織學(xué)完全切除率。EMR-CI 組的組織學(xué)完全切除率為87.4%（174/199），ESD 組的組織學(xué)完全切除率為91.9%（407/443），經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=9.0%，提示：各研究間未見明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.56，95%CI：0.30～1.02，P=0.060）。見圖2。

圖2 兩組患者組織學(xué)完全切除率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparison of histological complete resection rate between the two groups

2.3.2 內(nèi)鏡下完整切除率 納入的6 項(xiàng)研究[14-15，18-19，21-22]報(bào)道了EMR-CI 與ESD 治療RNEN 的內(nèi)鏡下完整切除率。EMR-CI組內(nèi)鏡下完整切除率為96.5%（164/170），ESD組內(nèi)鏡下完整切除率為99.0%（406/410），經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0.0%，提示：各研究間無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.33，95%CI：0.09～1.17，P=0.090）。見圖3。

圖3 兩組患者內(nèi)鏡下完整切除率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of endoscopically complete resection rate between the two groups

2.3.3 病變直徑 納入的6 項(xiàng)研究[14，18-22]報(bào)道了EMR-CI 組與ESD 組的病變直徑。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=49.0%，提示：各研究間無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，EMR-CI組病變直徑較ESD 組病變直徑小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.86，95%CI：-1.33～-0.40，P=0.000）。見圖4。

圖4 兩組患者病變直徑比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of the size of lesions between the two groups

2.3.4 手術(shù)時(shí)間 納入的5 項(xiàng)研究[18-22]報(bào)道了EMR-CI 組與ESD 組的手術(shù)時(shí)間。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=79.0%，提示：各研究間可能存在異質(zhì)性，采用逐篇剔除法進(jìn)行敏感性分析，以探尋異質(zhì)性來源，逐篇去除后，異質(zhì)性均未見明顯變化，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，EMR-CI 組較ESD組手術(shù)時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-12.48，95%CI：-16.42～-8.54，P=0.000）。見圖5。

圖5 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of the operating time between the two groups

2.3.5 切緣陽性 納入的6 項(xiàng)研究[14-15，18-20，22]報(bào)道了EMR-CI 與ESD治療RNEN術(shù)后病理標(biāo)本的水平切緣陽性率。EMR-CI 組水平切緣陽性率為5.3%（9/169），ESD組水平切緣陽性率為3.3%（6/184），經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0.0%，提示：各研究間無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.74，95%CI：0.64～4.75，P=0.280）。見圖6。

圖6 兩組患者水平切緣陽性率比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of the positive rate of horizontal resection margin between the two groups

納入的6項(xiàng)研究[14-15，18-20，22]報(bào)道了EMR-CI與ESD治療RNEN術(shù)后病理標(biāo)本的垂直切緣陽性率。EMR-CI組垂直切緣陽性率為11.2%（19/169），ESD組垂直切緣陽性率為6.0%（11/184），經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=28.0%，提示：各研究間無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，組間比較，EMR-CI組垂直切緣陽性率高于ESD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.41，95%CI：1.09～5.32，P=0.030）。見圖7。

圖7 兩組患者垂直切緣陽性率比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparison of the positive rate of vertical resection margin between the two groups

2.3.6 復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 納入的研究中，除INADA 等[20]的研究外，剩余的6 項(xiàng)研究[14-15，18-19，21-22]均報(bào)道了EMR-CI 與ESD治療RNEN的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。EMR-CI 組局部復(fù)發(fā)率為0.0%（0/168），ESD組為0.2%（1/408），兩組患者術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。WANG等[21]的研究中報(bào)道了259例ESD患者，僅1例30歲男患者，在術(shù)后1年出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。兩組患者局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均極低，無法進(jìn)行Meta分析。

2.4 安全性指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.4.1 并發(fā)癥總發(fā)生率 納入的7 項(xiàng)研究[14-15，18-22]報(bào)道了EMR-CI 與ESD 治療RNEN 的并發(fā)癥總發(fā)生率。EMR-CI 組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.5%（5/199），ESD 組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.3%（19/443），經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0.0%，提示：各研究間無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.47，95%CI：0.18～1.23，P=0.120）。見圖8。

圖8 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較的森林圖Fig.8 Forest plot of comparison of the total incidence of complications between the two groups

2.4.2 出血發(fā)生率 納入的6 項(xiàng)研究[14-15，18-20，22]報(bào)道了EMR-CI 與ESD 治療RNEN 的出血發(fā)生率。EMR-CI 組出血發(fā)生率為1.8%（3/169），ESD組出血發(fā)生率為4.3%（8/184），經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0.0%，提示：各研究間無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.43，95%CI：0.13～1.44，P=0.170）。見圖9。

圖9 兩組患者出血發(fā)生率比較的森林圖Fig.9 Forest plot of comparison of the incidence of hemorrhage between the two groups

2.4.3 穿孔發(fā)生率 納入的6 項(xiàng)研究[14-15，18-20，22]報(bào)道了EMR-CI 與ESD 治療RNEN 的穿孔發(fā)生率。EMR-CI 組穿孔發(fā)生率為0.6%（1/169），ESD組穿孔發(fā)生率為2.2%（4/184），經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0.0%，各研究間異質(zhì)性較小，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.46，95%CI：0.09～2.46，P=0.360）。見圖10。

圖10 兩組患者穿孔發(fā)生率比較的森林圖Fig.10 Forest plot of comparison of the incidence of perforations between the two groups

2.5 發(fā)表偏倚

各結(jié)局指標(biāo)因納入研究均較少，故未予繪制漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 EMR-CI治療RNEN的臨床特點(diǎn)

EMR-CI的設(shè)計(jì)理念融合了EMR和ESD各自的特點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)在于：與ESD一致，先沿病變周邊黏膜環(huán)周切開，再使用圈套器沿環(huán)形切口套扎病變，并切除。環(huán)形預(yù)切開使套扎位置更加精準(zhǔn)。EMR 直接套扎時(shí)，由于套扎環(huán)滑動(dòng)，無法確保邊緣切割準(zhǔn)確，有腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)。理論上，EMR-CI可以彌補(bǔ)EMR易發(fā)生腫瘤殘留的劣勢(shì)[23-24]。與ESD 相比，EMR-CI 將對(duì)技術(shù)要求最高的黏膜下剝離過程，改為簡(jiǎn)單易行的套扎電凝切除，對(duì)病變基底的處理為非直視下操作，這是與ESD 的本質(zhì)區(qū)別，雖然可能降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間，但是其準(zhǔn)確性可能與ESD存在差異。本研究通過Meta分析，評(píng)價(jià)兩種術(shù)式治療RNEN的療效，結(jié)果表明：兩種術(shù)式的組織學(xué)完全切除率和內(nèi)鏡下完整切除率均無明顯差異，但EMR-CI組垂直切緣陽性率明顯高于ESD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 不同手術(shù)方法治療RNEN的有效性和安全性

3.2.1 內(nèi)鏡下完整切除率和組織學(xué)完全切除率內(nèi)鏡下完整切除和組織學(xué)完全切除是RNEN內(nèi)鏡切除的首要評(píng)價(jià)指標(biāo)，內(nèi)鏡下完整切除是評(píng)價(jià)是否達(dá)到組織學(xué)完全切除的前提。完整切除率是預(yù)防復(fù)發(fā)最重要的因素。目前，學(xué)界對(duì)該觀點(diǎn)存在不同意見，但內(nèi)鏡下完整切除仍是臨床專家追求的目標(biāo)[25]。對(duì)于病變直徑 ＜ 10 mm的G1/G2級(jí)RNEN，若達(dá)到內(nèi)鏡下組織學(xué)完全切除，則無需頻繁進(jìn)行內(nèi)鏡檢查隨訪。否則，需密切隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[26]。不完全切除的患者有轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行補(bǔ)救性治療，局部黏膜下纖維化會(huì)給二次手術(shù)帶來操作風(fēng)險(xiǎn)[27]，而且，未實(shí)現(xiàn)完全切除，會(huì)給患者的心理帶來一定的影響。本研究中，EMR-CI 組與ESD 組內(nèi)鏡下完整切除率分別為96.5%和99.0%，組織學(xué)完全切除率分別為87.4%和91.9%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與黃田等[28]的Meta 分析結(jié)果一致。肖美英[13]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：m-EMR 與ESD 治療直腸小類癌的組織學(xué)完全切除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于納入研究中的術(shù)式混雜，該作者對(duì)涉及EMR-CI 與ESD 對(duì)比的3 項(xiàng)研究進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示：組織學(xué)完全切除率亦無明顯差異。本研究中，納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量和患者例數(shù)均優(yōu)于前述兩項(xiàng)研究。EMR-CI在套扎切除前，需進(jìn)行沿病變黏膜的環(huán)周切開操作，這有效避免了EMR 由于套扎環(huán)滑動(dòng)造成的切除不準(zhǔn)確，甚至分次切除的發(fā)生。在處理病變基底時(shí)，EMR-CI采取套扎切除的方式，其精準(zhǔn)程度可能不如ESD，但病理結(jié)果顯示，兩者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而套扎技術(shù)大幅地降低了手術(shù)難度，這一結(jié)果為該技術(shù)的發(fā)展提供了極其有利的客觀依據(jù)。需要注意的是，這一結(jié)果是在未對(duì)病變直徑大小進(jìn)行分組，且EMR-CI組病變偏小的前提下得出的。筆者認(rèn)為，應(yīng)注意病變直徑大小這一重要因素對(duì)套扎效果的影響，并對(duì)病變直徑大小做對(duì)比分析，以進(jìn)一步明確EMR-CI 適合的范圍。在眾多內(nèi)鏡下切除小RNEN的術(shù)式中，ESD可獲得更高的內(nèi)鏡下完整切除率和組織學(xué)完全切除率，從目前統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，EMR-CI 在這兩個(gè)方面能夠達(dá)到與ESD 基本一致的效果。

3.2.2 切緣陽性 在診斷RNEN 時(shí)，80.0%為局限性、低度惡性腫瘤[3]，手術(shù)切緣情況直接影響患者的預(yù)后和隨訪，并可指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)一步治療，故切緣陽性率也是評(píng)估內(nèi)鏡治療效果的重要指標(biāo)。本研究中，EMR-CI與ESD水平切緣陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.280），而在垂直切緣陽性率方面，EMRCI 組（11.2%）明顯高于ESD 組（6.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030）。在黃田等[28]的Meta 分析中，納入了17篇文獻(xiàn)，ESD與m-EMR的水平切緣陽性率和垂直切緣陽性率比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究中，m-EMR 包括多種術(shù)式，有混雜影響，該作者對(duì)EMR-CI與ESD的比較進(jìn)行了亞組分析，但僅納入兩項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，切緣陽性率組間比較，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腸壁的解剖結(jié)構(gòu)和NEN 的黏膜下生長特性決定了在切除過程中，術(shù)者在處理病變基底時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)腸壁肌層的損傷，要求操作的解剖層次極其準(zhǔn)確，兩種術(shù)式比較，ESD直視下剝離精確性更高。與處理病變基底相比較，在水平方向，術(shù)者可操作的界限選擇相對(duì)寬松，故在水平切緣陽性率方面，兩組無明顯差異，而垂直切緣陽性率可能存在差異，統(tǒng)計(jì)結(jié)果也與理論相一致。除上述EMR-CI基底采用非直視套扎切除方式，可能影響垂直切緣陽性率外，切割過程中對(duì)組織的熱力損傷，也可能是導(dǎo)致垂直切緣陽性率有差異的另一重要原因。EMR-CI的“鈍性”套扎切除，較ESD 的“銳性”剝離，對(duì)局部組織熱力損傷破壞更明顯，組織結(jié)構(gòu)的破壞，會(huì)直接影響臨床病理學(xué)者對(duì)術(shù)后切緣陽性的判斷。臨床病理學(xué)者在切緣判定方面傾向持謹(jǐn)慎態(tài)度，本研究納入的7篇文獻(xiàn)中，均對(duì)該指標(biāo)定義為明確的垂直或水平切緣無腫瘤殘留，而將不能確定的邊緣狀態(tài)歸為切緣陽性組，這可能導(dǎo)致切除過程中，使用套扎切除的EMR-CI組存在更多的假陽性病例。對(duì)切緣陽性患者進(jìn)行長期、大樣本量的追蹤隨訪，可能有助于進(jìn)一步揭示其臨床意義。

3.2.3 手術(shù)時(shí)間 本研究中，EMR-CI 組較ESD 組的手術(shù)時(shí)間更短，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮原因可能為：由EMR-CI 術(shù)式本身的特點(diǎn)所決定。該術(shù)式與ESD相比，省略了將腫物沿黏膜下層剝離這一對(duì)技術(shù)要求極高，又相對(duì)耗時(shí)的過程；且病變大小也是影響手術(shù)時(shí)間的重要因素，ESD 組病變直徑較EMR-CI組偏大，但由于資料限制，未針對(duì)病變大小進(jìn)行分組研究。另外，還應(yīng)注意，由于納入文獻(xiàn)是涉及手術(shù)的臨床研究，自身特點(diǎn)決定了患者無法做到隨機(jī)分組，醫(yī)生在決定術(shù)式選擇時(shí)，難免因病變部位、深度和大小等存在選擇偏倚。

ESD可以獲得滿意的組織學(xué)完全切除切除率，但技術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高[16，19，29-30]。EMR-CI 的并發(fā)癥發(fā)生率也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。本研究中，EMR-CI在出血、穿孔和手術(shù)總并發(fā)癥方面，雖然與ESD 無明顯差異，但筆者認(rèn)為，有關(guān)其安全性的評(píng)價(jià)，需要與公認(rèn)的安全性更高的EMR進(jìn)行對(duì)比。

3.3 本研究的局限性

由于涉及手術(shù)操作和知情同意的限制，無法實(shí)現(xiàn)隨機(jī)分組，由臨床醫(yī)師決定入組，可能產(chǎn)生選擇偏倚。納入研究人群僅限于亞洲國家，未納入西方國家的相關(guān)研究，可能存在地域偏倚。原始研究中的數(shù)據(jù)有限，無法根據(jù)病變直徑大小進(jìn)行分層分析，以明確病變直徑大小對(duì)兩種術(shù)式療效的影響。雖然本研究存在一定的局限性，但本研究作為手術(shù)干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其研究對(duì)象和術(shù)式明確統(tǒng)一，且結(jié)局指標(biāo)多有實(shí)際測(cè)量和病理支持結(jié)果，可信度較高。

綜上所述，EMR-CI作為EMR和ESD的衍生術(shù)式之一，可以在明顯節(jié)約手術(shù)時(shí)間和不增加手術(shù)并發(fā)癥的前提下，達(dá)到與ESD相似的內(nèi)鏡下完整切除率、組織學(xué)完全切除率和復(fù)發(fā)率，但應(yīng)該注意該術(shù)式與ESD在垂直切緣陽性率方面的差異，加強(qiáng)對(duì)垂直切緣陽性患者的長期隨訪，可能有助于進(jìn)一步揭示其臨床意義。