小探頭超聲內(nèi)鏡在結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤浸潤深度評估中的應(yīng)用

李二峰，張全卯

[山西省腫瘤醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院山西醫(yī)院，山西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）內(nèi)鏡中心，山西 太原 030013]

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）根據(jù)表面形態(tài)分為：顆粒型LST（granulartype LST，LST-G）和非顆粒型LST（non-granulartype LST，LST-NG），顆粒型又分為：結(jié)節(jié)混合型和顆粒均一型，非顆粒型分為：假凹陷型和扁平隆起型。目前，LST 多采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療，整塊切除率高[1-3]，但在LST存在黏膜下纖維化或黏膜下層浸潤的情況下，ESD則無法達到治愈性切除。因此，治療前評估LST黏膜下層是否浸潤，是決定ESD治療效果的重要環(huán)節(jié)。小探頭超聲內(nèi)鏡操作簡單，將內(nèi)鏡送入消化道進行檢查，可對LST 浸潤層次進行判定。但是，小探頭超聲內(nèi)鏡檢查的準(zhǔn)確性仍存在爭議。本研究對本中心收治的268處結(jié)直腸LST的內(nèi)鏡下特征、內(nèi)鏡結(jié)果和切除標(biāo)本病理結(jié)果進行分析，以探討小探頭超聲內(nèi)鏡評估結(jié)直腸LST黏膜下層浸潤的準(zhǔn)確性及其影響因素，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月-2021年8月就診于山西省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心擬行ESD 治療的213 例結(jié)直腸LST患者（共268處病灶）的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)直腸LST的診斷標(biāo)準(zhǔn)；同期無其他消化道惡性腫瘤相關(guān)治療史；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心肺功能疾病，腸道清潔波士頓評分7分以下者。

1.2 設(shè)備

內(nèi)鏡主機為Olympus CV-290 型，腸鏡為Olympus CF-H290 型，超聲主機為Olympus EU-ME2型，小探頭超聲內(nèi)鏡為Olympus UM-DP12-25R型。

1.3 方法

小探頭超聲內(nèi)鏡檢查均由同一位經(jīng)驗豐富的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成。收集患者的臨床特征：性別、年齡和結(jié)直腸癌病史等。詳細(xì)記錄結(jié)直腸LST 的病變部位、病變直徑和表面形態(tài)。采用水充盈法，對結(jié)直腸LST進行小探頭超聲內(nèi)鏡檢查：反復(fù)沖洗，使病變處腸腔無糞渣和黏液，腸腔充分展開，超聲探頭與病變位置保持相對固定，超聲圖像能顯示病變處腸壁的層次結(jié)構(gòu)，判定黏膜下層是否侵犯。ESD治療：用22 G注射針，于病變處腸壁黏膜下層注射亞甲藍(lán)溶液，待病變完全抬舉后，用Dual刀沿病變外周0.5 cm切開黏膜，隨后在透明帽輔助下，沿黏膜下層推進式剝離，若顯露大血管或出血較多時，以熱活檢鉗電凝止血；待病變完整剝離后，用Dual 刀對創(chuàng)面止血。如病變直徑 ＜ 2.0 cm，則可行雜交ESD治療，以提高切除效率。切除的標(biāo)本用細(xì)針固定在標(biāo)本板上，做好相應(yīng)標(biāo)記，用甲醛溶液固定后，送病理學(xué)檢查。如果內(nèi)鏡觀察病變考慮為惡性，術(shù)前活檢病理結(jié)果為惡性，或超聲內(nèi)鏡檢查提示黏膜下層受侵等，則行外科手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

結(jié)直腸小探頭超聲內(nèi)鏡檢查，腸壁分5 層結(jié)構(gòu)，第一層高回聲，對應(yīng)黏膜表層；第二層低回聲，對應(yīng)黏膜肌層；第三層高回聲，對應(yīng)黏膜下層；第四層低回聲，對應(yīng)固有肌層；第五層高回聲，對應(yīng)漿膜層。超聲內(nèi)鏡檢查LST病變時，重點觀察第三層連續(xù)性如何，如連續(xù)性好，則認(rèn)為黏膜下層未浸潤；如連續(xù)性差，則表示黏膜下層浸潤。病變病理組織類型，根據(jù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果為準(zhǔn)。將病理結(jié)果中的黏膜下層是否浸潤作為金標(biāo)準(zhǔn)，與治療前小探頭超聲內(nèi)鏡檢查黏膜下層的連續(xù)性進行對比，以判斷小探頭超聲內(nèi)鏡評估結(jié)直腸LST黏膜下層是否浸潤的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 29.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用處（%）表示，組間比較用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變基本特征

2.1.1 病變表面形態(tài) 顆粒均一型72 處，結(jié)節(jié)混合型56處，扁平隆起型90處，假凹陷型50處。病變大小方面，≥2.0cm172處，＜2.0cm96處。術(shù)前活檢110處，158處術(shù)前未活檢。

2.1.2 病變部位 右半結(jié)腸54處，左半結(jié)腸70處，直腸144處。

2.1.3 ESD 切除大體標(biāo)本病理形態(tài) 腺瘤161處，鋸齒狀病變78處，腺癌29處。

2.1.4 黏膜下層浸潤情況 術(shù)前小探頭超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，黏膜下層浸潤32 處，此32 處病變術(shù)后病理結(jié)果證實黏膜下層浸潤20 處。另有6 處病變術(shù)后病理結(jié)果證實存在黏膜下層浸潤，但術(shù)前小探頭超聲內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)。小探頭超聲內(nèi)鏡評估結(jié)直腸LST黏膜下層浸潤陽性預(yù)測值62.50%，陰性預(yù)測值97.46%，敏感度76.92%，特異度95.04%，準(zhǔn)確率為93.28%。見表1。

表1 小探頭超聲內(nèi)鏡的檢查效能 處Table 1 The examination efficiency of miniprobe ultrasonic endoscope n

2.2 影響小探頭超聲內(nèi)鏡評估結(jié)直腸LST 浸潤深度準(zhǔn)確性的單因素分析

小探頭超聲內(nèi)鏡評估判定準(zhǔn)確250處，判定不準(zhǔn)確18 處，判定準(zhǔn)確組和判定不準(zhǔn)確組病變直徑、病變部位、術(shù)前是否活檢和病理組織類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；兩組病變表面形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。見表2。結(jié)合病理學(xué)診斷結(jié)果，結(jié)節(jié)混合型病變6 處，存在黏膜下層浸潤，小探頭超聲內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)，其對病變浸潤深度評估過低；而假凹陷型病變7處，小探頭超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下層浸潤，但病理學(xué)結(jié)果未證實，其對病變浸潤深度評估過高。

表2 影響小探頭超聲內(nèi)鏡評估結(jié)直腸LST浸潤深度準(zhǔn)確性的單因素分析 處（%）Table 2 Univariate analysis of factors affecting the accuracy of ultrasonic endoscope in detecting depth of invasion of colorectal LST n（%）

2.3 影響小探頭超聲內(nèi)鏡評估結(jié)直腸LST 浸潤深度準(zhǔn)確性的多因素分析

以小探頭超聲內(nèi)鏡是否能準(zhǔn)確評估結(jié)直腸LST浸潤深度為因變量（正確為1，不準(zhǔn)確為2），病變表面形態(tài)作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：病變表面形態(tài)是影響小探頭超聲內(nèi)鏡評估準(zhǔn)確性的獨立危險因素；結(jié)節(jié)混合型和假凹陷型病變是影響小探頭超聲內(nèi)鏡評估不準(zhǔn)確的危險因素（=14.833，P=0.012；=14.488，P=0.014）。見表3。

表3 影響小探頭超聲內(nèi)鏡評估結(jié)直腸LST浸潤深度準(zhǔn)確性的多因素Logistic分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of factors affecting the accuracy of ultrasonic endoscope in detecting depth of invasion of colorectal LST

2.4 典型病例

扁平隆起型LST，EUS 顯示黏膜層均勻增厚；顆粒均一型LST，EUS顯示黏膜層不均勻增厚；結(jié)節(jié)混合型LST，EUS檢查大結(jié)節(jié)處浸潤層次判定過淺；假凹陷型LST，EUS 檢查凹陷處浸潤層次判定過深。見圖1。

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

3 討論

結(jié)直腸LST 惡變率高，進展快[4]，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需要積極治療。準(zhǔn)確判斷LST的病理組織類型、浸潤深度和惡性潛能，是正確選擇治療方式的重要前提。色素內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡等成像技術(shù)，可將病變?nèi)旧蠓糯笥^察，通過病變表面形態(tài)和微血管結(jié)構(gòu)，評估病變黏膜下浸潤的形態(tài)學(xué)特征，但這項技術(shù)的應(yīng)用，對內(nèi)鏡設(shè)備和操作者的要求較高，且學(xué)習(xí)曲線較長，在基層醫(yī)院難以廣泛開展。小探頭超聲內(nèi)鏡操作簡單，操作者經(jīng)短期培訓(xùn)即可掌握。目前，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于消化道早期腫瘤和黏膜下隆起型病變的診斷中。無論是染色放大技術(shù)，還是超聲內(nèi)鏡檢查，評估LST的重點仍是：病變是否癌變，以及黏膜下層是否受侵。有研究[5]表明，超聲內(nèi)鏡檢查的準(zhǔn)確性與多種因素相關(guān)，如：病變大小、病變部位和病變形態(tài)等。陳新琦等[6]報道，直徑較大的病變行超聲內(nèi)鏡檢查時，由于腫瘤性病變周圍組織可同時出現(xiàn)炎性增生和纖維化等間質(zhì)反應(yīng)，可能會過度分期。KIM 等[7]也認(rèn)為，環(huán)周病變行超聲內(nèi)鏡檢查，會低估病變浸潤深度。本研究中，較大病變，特別是環(huán)周病變，確實會增加小探頭超聲內(nèi)鏡操作難度，如：要連續(xù)、完整地掃查病變，就必須對小探頭的位置進行動態(tài)調(diào)整，使之能對病變的每個部分進行評估。盡管如此，本研究結(jié)果顯示，病變大小并未對小探頭超聲內(nèi)鏡評估的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，可能與入組病變無過大直徑和環(huán)周病變有關(guān)。

本研究中，病變部位和病變術(shù)前是否活檢也未對小探頭超聲內(nèi)鏡評估的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。有研究[8]表明，位于直腸的LST，具有較高的癌變率，是由于該部位的LST以結(jié)節(jié)混合型和假凹陷型為主，且該部位腸腔大，血供豐富，LST 生長速度較快。有學(xué)者[9]指出，病變部位不會影響超聲內(nèi)鏡檢查的準(zhǔn)確率，直腸蠕動功能較弱，腸壁位置相對固定，無論是行超聲內(nèi)鏡檢查，還是行ESD治療，操作都會相對容易；而結(jié)腸由于腸道走行彎曲和腸道蠕動幅度大等因素，會影響腸腔注水，增加超聲內(nèi)鏡檢查難度，但在水充盈良好和腸腔充分舒展時，并不會影響超聲內(nèi)鏡操作及其準(zhǔn)確率。術(shù)前活檢會在一定程度上明確病變病理組織類型，但無法排除病變較深位置與表面位置病理類型不一致的情況，而且活檢后組織瘢痕化，會造成局部組織纖維化，影響ESD操作。因此，在色素內(nèi)鏡診斷部分為非腫瘤性的淺表型病變中，術(shù)前可不進行活檢，以免增加ESD 的難度。本研究中，多因素Logistic 分析發(fā)現(xiàn)：病變部位和術(shù)前是否活檢并未影響小探頭超聲內(nèi)鏡檢查的準(zhǔn)確率。

結(jié)節(jié)混合型和假凹陷型LST的癌變率和發(fā)生黏膜下層浸潤的風(fēng)險高于扁平隆起型和顆粒均一型LST[8，10]。因此，病變表面形態(tài)會影響超聲內(nèi)鏡評估的準(zhǔn)確性[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)混合型和假凹陷型會影響小探頭超聲內(nèi)鏡評估的準(zhǔn)確性。對于結(jié)節(jié)混合型病變，由于其表面結(jié)節(jié)大小不一，在大結(jié)節(jié)位置超聲信號的衰減，會影響?zhàn)つは聦由畈康某上?。而假凹陷型病變，因其黏膜肌層較薄[12]，行超聲內(nèi)鏡檢查時，超聲信號的衰減會低于周圍組織，且凹陷型病變深部常合并纖維增生[13]，會降低超聲內(nèi)鏡檢查的準(zhǔn)確率，存在過度分期現(xiàn)象[14]。

還有學(xué)者[15-16]認(rèn)為，超聲內(nèi)鏡評估的準(zhǔn)確率與病變組織學(xué)分型有關(guān)，但這主要與未分化癌相關(guān)。未分化癌，特別是印戒細(xì)胞癌，大多存在微浸潤灶，而超聲內(nèi)鏡無法識別，容易出現(xiàn)判斷過淺的情況。本研究中，多因素Logistic 分析未發(fā)現(xiàn)小探頭超聲內(nèi)鏡評估準(zhǔn)確率與病變組織類型有關(guān)，可能與LST組織類型無未分化癌有一定關(guān)系。

綜上所述，小探頭超聲內(nèi)鏡是評估結(jié)直腸LST浸潤深度的有效方法，準(zhǔn)確率較高。病變表面形態(tài)是影響小探頭超聲內(nèi)鏡評估準(zhǔn)確率的危險因素。