龐雪瑩 韓 笑 張俐佳 宋愛英 劉 業(yè) 張 彤

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

急性肝功能衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，急性起病，迅速出現(xiàn)極度乏力，伴有厭食、腹脹、肝性腦病、黃疸加深、凝血功能異常、出血傾向，伴見肝臟縮小的臨床綜合征，其病理特征為肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。肝癌是引起急性肝衰竭的主要原因之一［1］，臨床常并發(fā)肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等危及生命。西醫(yī)治療肝癌急性肝衰竭主要是應(yīng)用保肝藥物，而中醫(yī)治療從“通腑”和“利濕”兩方面分法辨證論治，貫徹“致中和”的理論指導(dǎo)，兼顧調(diào)理肝脾功能，抗癌扶正，溫潤(rùn)清熱，使配伍得當(dāng)，最后達(dá)到陰陽調(diào)和的目的。臨床上亦收獲較好療效?，F(xiàn)將中醫(yī)腫瘤科治療肝癌急性肝衰竭急癥經(jīng)驗(yàn)與同道分享。

1 審證求因，抓主兼次，辨證明確病因病機(jī)

原發(fā)性肝癌主病位在肝，病源卻共同累及脾胃膽，七情內(nèi)傷，飲食失調(diào)，素體虛弱，中氣不足加之邪氣侵襲，傷及肝膽，或知肝見脾，皆可導(dǎo)致肝膽升降失司，毒蘊(yùn)積化毒，疫毒熾盛，搏結(jié)于肝膽，癌腫滋生。另外，肝膽虛弱，脾胃失調(diào)，加之邪毒侵襲，瘀血阻滯，濕熱殘留，可進(jìn)一步使肝癌進(jìn)展，出現(xiàn)急性肝衰竭等危急重癥［2］。所以在治療過程中辨證需審證求因，抓主兼次，從兩個(gè)方面明確肝癌的病因病機(jī)，概括為“瘀積”與“虛損”兩方面。

1.1 瘀積 多為氣滯、濕瘀、癌積。肝癌急性肝衰竭在發(fā)病全程多見肝郁氣滯之象，正如《素問·臟氣法輪時(shí)》謂“肝病者，兩脅下痛”?！端貑枴ご笃嬲摗分^“肝壅，兩脅滿”，均說明肝病患者會(huì)出現(xiàn)兩脅下滿悶、疼痛之感。肝為風(fēng)木之臟，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，七情所傷皆可傷肝，亦會(huì)加速肝癌急性肝衰竭的進(jìn)程［3］，《雜病源流犀燭》謂“由怒氣傷肝，漸濁其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通”。此外，肝癌急性肝衰竭的病因中，黃疸形成的關(guān)鍵主要以濕邪為患，《金匱要略·黃疸病脈證并治》篇指出“黃家所得，從濕得之”。肝癌急性肝衰竭之濕邪既可從外感受，亦可自內(nèi)而生，多由濕邪壅阻中焦，脾胃失健，肝氣瘀滯，疏泄不利，致膽汁輸泄失常，不循常道，外溢肌膚，下致膀胱。病位主要在脾胃肝膽。肝癌日久，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕滯殘留，濕熱蘊(yùn)積化毒，癌毒熾盛，充斥三焦，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，可見猝然發(fā)黃、神昏譫妄等危急重癥。肝臟為多氣多血之腑，氣滯、濕瘀等病理產(chǎn)物搏結(jié)于肝，在正虛的基礎(chǔ)之上，通則不痛，內(nèi)外合邪，毒邪日久積滯而加重有形之腫塊［4］。正如《臨證指南醫(yī)案》云“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，病久痛久則入血絡(luò)”。

1.2 虛損 多為肝陰虛、肝血虛、脾氣虛?！毒霸廊珪吩啤鞍Y者，有臟腑虛弱。食生冷之物，臟既虛弱不能消，結(jié)聚成塊”“凡脾腎不足既虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)，脾主統(tǒng)血健運(yùn)氣血，肝脾密切配合，則膽汁疏泄有道，氣血運(yùn)化功能基健旺。肝性喜調(diào)達(dá)，惡抑郁，為藏血之臟。若情志不暢，肝木不能調(diào)達(dá)［5］。《雜病源流犀燭》云“由怒氣傷肝，漸濁其脾，陰虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通”，說明由于情志不暢對(duì)肝臟的損害。脾性喜溫燥，惡濕，為氣血生化之源，《證治匯補(bǔ)》云“積之所生，因起居不時(shí)，憂恚過度，飲食失節(jié)，脾胃虧損，邪正相搏，結(jié)于腹中，或內(nèi)傷外感氣郁誤補(bǔ)而致”。肝癌患者臟腑功能失調(diào)，氣血虛弱，對(duì)外來致癌因素?zé)o法排斥，“因虛致積”，導(dǎo)致肝癌急性肝衰竭的出現(xiàn)［6］。另一方面，肝癌癌毒進(jìn)展的同時(shí)會(huì)耗傷大量的氣血，致使氣血虧損尤甚，加之脾胃功能的失調(diào)，臟腑受損，亦會(huì)出現(xiàn)“由積致虛”。最終肝蘊(yùn)積化毒，疫毒熾盛，搏結(jié)于肝膽，癌腫滋生，誘發(fā)肝癌急性肝衰竭。

2 辨明病因病機(jī)，以通腑利膽法按兼次論治

在治療肝癌急性肝衰竭過程中，應(yīng)攻補(bǔ)兼施，通腑利濕并用，攻補(bǔ)有先后之分，通利有臟腑之別。肝癌急性肝衰竭辨證首重肝膽，通腑以疏肝之氣為先，以清熱利膽為要，稍配合退黃、活血之法。若肝郁不舒，攻伐脾土，脾失健運(yùn)，則濕毒蘊(yùn)生，單用疏肝健脾退黃之法雖可以消濕熱之標(biāo)，但難除其根本。另一方面，氣血同源，氣為血之母，肝氣瘀滯，僅用活血之法亦難達(dá)到其功效，反易瘀阻肝氣調(diào)暢，加重氣滯。筆者治療肝癌急性肝衰竭所應(yīng)用的柴金利膽湯，是以柴胡疏肝散為主方，配以白花蛇舌草、薏苡仁、莪術(shù)、茵陳蒿、金錢草等而成，是筆者博士后合作導(dǎo)師、全國(guó)名老中醫(yī)教授謝晶日教授的經(jīng)驗(yàn)方，柴胡疏肝散源自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，為疏肝理氣的代表方劑。根據(jù)患者病情，審度用藥，以退利脾胃濕熱，通解肝絡(luò)瘀毒為要，重通腑利濕，軟堅(jiān)化瘀，活血退黃，抗癌解毒之品。同時(shí)辨明臟腑虛損，辨證論治，兼次分明，以利肝膽補(bǔ)脾胃以康復(fù)其本。

2.1 肝膽同奏，疏肝利膽通腑為先 《素問·五臟別論》云“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)”。肝體陰用陽，為風(fēng)木之臟，其氣主升主動(dòng)，喜條達(dá)而惡抑郁，也忌過亢。在發(fā)病初期，可見脘腹脹滿、嘔惡反酸、噯氣頻作、煩躁易怒、舌邊紅脈弦等肝郁氣滯的證候。故應(yīng)用柴金利膽湯升發(fā)肝木，疏肝利膽，肝膽升降有序，則氣機(jī)調(diào)達(dá)通暢。在疏肝利膽的同時(shí)，亦要兼顧脾胃，和降胃土，土木協(xié)作則中焦氣機(jī)調(diào)暢不息，《醫(yī)碥·五臟生克說》云“木能疏土而脾滯以行”。治療所應(yīng)用的柴金利膽湯，以柴胡升發(fā)肝木其歸肝膽經(jīng)，擅疏肝解郁，升舉清陽之氣，配伍川芎、香附以增強(qiáng)柴胡調(diào)達(dá)肝氣，升陽之效。川芎辛散溫通，既能活血化瘀，又能行氣，為“血中氣藥”，可有效緩解肝癌急性肝衰竭患者脅肋脹痛的癥狀［7］；香附辛善通行，苦能疏泄，微甘能緩急，為疏肝解郁，行氣止痛之要藥。白花蛇舌草清熱解毒，善治療癰腫瘡毒，近年現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又證明其具有抗癌和護(hù)肝等功效［8］，對(duì)于肝癌急性肝衰竭亦有較好效果。半枝蓮全草入藥，具有清熱解毒、活血祛瘀、消腫止痛、抗癌等功能［9］。薏苡仁利水滲濕、清熱排膿、消癥散結(jié)，抗癌作用亦突出。在肝癌急性肝衰竭的治療中筆者將三者相須配伍為用，凡見肝癌氣郁癥瘕者，信手用之，每見奇效。由于本病為惡性腫瘤晚期，多數(shù)患者擔(dān)心憂郁，心理負(fù)擔(dān)較重，多伴有焦慮抑郁等癥狀，臨床心理疏導(dǎo)治療的同時(shí)，應(yīng)側(cè)重身心同治，可加用酸棗仁、合歡皮、柏子仁、夜交藤，龍眼肉等寧心養(yǎng)心之品，安神抗焦慮的同時(shí)亦可滋養(yǎng)心肝、養(yǎng)陰補(bǔ)血［10］。

2.2 通絡(luò)逐瘀，清熱利膽祛濕為要 肝癌日久，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕滯殘留，濕熱蘊(yùn)積化毒，癌毒熾盛，充斥三焦，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，出現(xiàn)急性肝衰竭，可見猝然發(fā)黃、神昏譫妄等危急重癥，加之氣血虧虛，濕滯殘留，膽汁為濕邪所困，濕重于熱，蘊(yùn)于中焦，郁久化熱，阻滯氣機(jī)，面肌淡黃晦暗久久不能消退。臨床癥見脘腹脹滿、口臭納呆、身目俱黃，黃色鮮明或暗淡、苔黃膩、脈弦數(shù)等濕熱互結(jié)之候。故柴金利膽湯應(yīng)用茵陳蒿、梔子以利膽退黃；黃芩以清熱瀉火除煩；以芡實(shí)、蒼術(shù)以苦溫燥濕；以薏苡仁、茯苓抗癌同時(shí)亦可利水消腫滲濕予邪以出路。因肝癌肝衰竭患者病情危重，所以治療此病需要快速有效，故給予清熱利膽祛濕能迅速緩解患者的癥狀，增加患者治療的信心，提高患者的生存質(zhì)量。“百日久恙，血絡(luò)必傷”，肝癌發(fā)病隱匿，病情久羈，凝結(jié)必瘀。肝癌急性肝衰竭患者證見上腹部包塊刺痛拒按，舌下紫暗瘀斑，脈弦細(xì)等肝毒瘀阻之證候，故應(yīng)用莪術(shù)、延胡索以破血止痛。瘀血如久亦與濕邪膠著融合，化為瘀毒，損傷肝絡(luò)。故柴金利膽湯中加以上山慈菇以抗癌軟堅(jiān)通絡(luò)［11］，水飛薊、垂盆草清熱利濕、軟結(jié)散腫以保肝。但苦寒藥多用久用，會(huì)傷津敗胃，還會(huì)損傷人體陽氣。在急黃驟然出現(xiàn)急癥通絡(luò)化瘀的同時(shí)，亦要兼顧胃氣，可加入甘味藥來調(diào)節(jié)苦寒。“致中和”思想貫穿始終。以免寒涼過度傷陽。

2.3 抗癌扶正，溫潤(rùn)清熱，以“致中和”理論為基 肝癌病程較長(zhǎng)，久病耗傷氣血，多見氣血虧虛之癥。如肝癌出現(xiàn)急性肝衰竭，病情發(fā)展迅速，臨證時(shí)謹(jǐn)慎處之，此時(shí)所出現(xiàn)的患者猝然發(fā)黃、神昏譫妄等危急重癥，多因“癌毒致虛”的病機(jī)理論相關(guān)，肝癌急性肝衰竭多為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血虧虛才是根本的病機(jī)，在治療中應(yīng)以“致中和”理論為基礎(chǔ)。“致中和”［12-15］是中國(guó)古代儒家思想的主張，蘊(yùn)含著中醫(yī)學(xué)文化中庸之道的意念，不偏不倚，恰當(dāng)適度，過猶不及，找到最佳的平衡點(diǎn)，《中庸篇》云“中也者，天下之大本也；和也者，天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬物育焉”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一的整體，唯有平和協(xié)調(diào)才會(huì)處在平衡狀態(tài)。《素問·上古天真論篇》曰“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”，亦明確治療疾病的原則和方法，即和諧、適度、平衡的狀態(tài)，“致中和”恪守中道、不偏不倚，善執(zhí)兩端而用其中，在臨床診療的辨證論治中具有重要意義。

在“致中和”思想指導(dǎo)下臨證藥秉持治病求本，抗癌的同時(shí)，不應(yīng)攻伐過猛，應(yīng)注重扶正。筆者認(rèn)為抗癌扶正應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)兼次證變化，靈活選藥調(diào)量。肝癌急性肝衰竭發(fā)生的原因極其復(fù)雜，但正氣的盛衰無疑是關(guān)鍵因素之一，癌腫一旦形成，局部代謝旺盛，又能極度消耗正氣，導(dǎo)致機(jī)體衰敗，尤其是肝癌肝衰竭出現(xiàn)已提示腫瘤發(fā)展至晚期，邪毒彌散，正氣衰敗，如在此期間一味攻邪，則會(huì)影響元?dú)?。另如正氣補(bǔ)虛，若重用苦寒之品，也可損傷胃氣而難以堅(jiān)持服藥。故疏肝利膽、補(bǔ)脾益胃方能守住氣血生化之源。水谷精微得以化生不竭，扶正固本，充養(yǎng)周身。這就是在本病診療中的“致中和”的思想體現(xiàn)，扶正則視氣血陰陽的盛衰而調(diào)補(bǔ)之，肝癌急性肝衰竭癥見脘腹脹滿、納呆便溏、乏力、倦怠、精神不振等，可應(yīng)用甘溫平補(bǔ)之品補(bǔ)中益氣，常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓以補(bǔ)脾益肺。癥見神昏譫妄者，常用佩蘭、砂仁、藿香等醒脾祛濕。癥見腹脹，噯氣，反酸，常用雞內(nèi)金、焦三仙、木香以健脾消脹。癥見少氣懶言，氣血不足，常用雞血藤，女貞子以活血行氣，補(bǔ)而不滯。筆者在治療肝癌急性肝衰竭的過程中，抗癌不傷正、肝膽同調(diào)、平衡陰陽的思想基礎(chǔ)，即是來源于儒家“致中和”的理論，這一思想不僅適用于肝癌急性肝衰竭，還可貫穿于中醫(yī)腫瘤治療的始終，并能指導(dǎo)更多的方面。

3 典型病例

患某，男性，44 歲，2022 年6 月3 日首診，主訴：發(fā)現(xiàn)肝惡性腫瘤4 個(gè)月余，身目小便黃染半月余?，F(xiàn)病史：患者4 個(gè)月前因體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉密度不均肝內(nèi)多發(fā)低密度病變，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，病檢示惡性腫瘤，術(shù)后狀態(tài)較差，半月前因口服抗癌靶向藥后出現(xiàn)脘腹脹痛、嘔惡、反酸加重，復(fù)查生化顯示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶（ALT）308 U/L，天門冬氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）223 U/L，直接膽紅素（DBIL）343 μmol/L，INR≥1.5/凝血酶原活動(dòng)度＜40%為求中西醫(yī)結(jié)合治療，故來我院就診，癥見身目俱黃，脘腹脹痛，嘔惡，反酸，噯氣頻作，口苦，煩躁易怒，偶有意識(shí)模糊，小便黃，排便困難，眠差，舌紅苔黃，脈弦。西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤，急性肝衰竭。中醫(yī)診斷：急黃-膽腑郁熱證。處方：柴金利膽湯加減，方用柴胡、黨參、黃芪、川芎、香附、龍膽草、黃芩、梔子、芡實(shí)、蒼術(shù)、水飛薊、垂盆草、酸棗仁、合歡皮、炒雞內(nèi)金、焦三仙、酒女貞子各15 g，茵陳蒿、白花蛇舌草、半枝蓮、薏苡仁、雞血藤各30 g，山慈菇、砂仁、木香、藿香、甘草各5 g，14 劑水煎服，每日1 劑，早晚分服。6 月17 日二診：患者身目俱黃減輕，脘腹脹痛略好轉(zhuǎn)、嘔惡、反酸好轉(zhuǎn)、口苦好轉(zhuǎn)、意識(shí)清醒，小便黃，排便尚可，眠差好轉(zhuǎn)，舌邊紅苔微黃，脈弦。故原方加郁金、五味子、虎杖各15 g，14 劑水煎服，每日1劑，早晚分服。7月2日三診：患者身目俱黃明顯減輕，脘腹脹痛好轉(zhuǎn)、無惡心、反酸、口苦好轉(zhuǎn)、意識(shí)清醒，小便正常，排便可，眠差好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔微黃，脈弦滑。故上方鞏固14劑水煎服，日1劑，早晚分服。后隨證加減治療3 個(gè)月余，復(fù)查結(jié)果示ALT 56 U/L，ALT 43 U/L，DBIL 77 μmol/L，囑患者調(diào)飲食，避風(fēng)寒，慎起居，繼續(xù)中藥抗癌保肝治療，定期隨訪。

按：該患者為肝癌術(shù)后因口服靶向藥出現(xiàn)急性肝衰竭的危重患者。肝藏血，體陰而用陽，氣血不足日久肝絡(luò)失養(yǎng)，氣機(jī)不暢，故導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)差，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀?；颊攥F(xiàn)階段雖出現(xiàn)急性肝衰竭的癥狀，但亦屬于瘀毒互結(jié)為標(biāo)、氣血虧虛為本，整體為本虛標(biāo)實(shí)之證。關(guān)幼波“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散”［16］，治療上應(yīng)以“致中和”的思想為基礎(chǔ)，治標(biāo)注重抗癌散結(jié)，清利肝膽，治本溫補(bǔ)氣血，扶正補(bǔ)虛，不易過用攻伐之寒涼之品。同時(shí)注意養(yǎng)護(hù)脾胃功能。脾胃后天之本，氣血生化之源，健脾祛濕、補(bǔ)血行氣之法亦可巧妙結(jié)合。方中柴胡、川芎、香附疏肝解郁、升舉清陽、活血止痛，可有效緩解肝癌急性肝衰竭患者脅肋脹痛的癥狀；白花蛇舌草、半枝蓮、薏苡仁、山慈菇解毒抗癌，軟堅(jiān)散結(jié)，預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)；茵陳蒿、梔子、龍膽草、黃芩清熱利膽退黃；酸棗仁、合歡皮安神養(yǎng)血；芡實(shí)、蒼術(shù)健脾利水滲濕，引邪毒隨小便而去；水飛薊、垂盆草保肝護(hù)肝退黃；砂仁、藿香、木香開竅醒神，提神清腦；諸藥合用，病癥自除。二診患者諸癥改善，但仍有腹脹肝郁之證，故選郁金利膽退黃、活血行氣止痛，以增加藥物療效。三診諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，后隨證加減，繼續(xù)治療。

4 結(jié) 語

在治療肝癌急性肝衰竭的病癥當(dāng)中筆者認(rèn)為應(yīng)從“通腑”和“利濕”兩方面分法辨證論治，以疏肝利膽通腑為先，以清熱利膽退黃為要，并貫徹“致中和”的理論思想，抗癌的同時(shí)應(yīng)祛邪與扶正相結(jié)合，提出應(yīng)用柴金利膽湯治療，同時(shí)注意疾病后的調(diào)治。對(duì)于本病的治療根據(jù)病情虛損的主次，協(xié)同用藥；病至腫瘤晚期，顯現(xiàn)出嚴(yán)重并發(fā)癥及惡病質(zhì)時(shí)，正氣衰敗，不可一味攻伐，否則不但不能取得良好的治療效果，反而會(huì)傷及正氣，使病情加速進(jìn)展。此時(shí)應(yīng)用“致中和”理論尤為重要，中醫(yī)藥在治療疾病本身同時(shí)，亦要考慮平衡機(jī)體之偏失，才更有利于改善肝癌急性肝衰竭患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，同時(shí)也體現(xiàn)了中醫(yī)抗腫瘤的優(yōu)勢(shì)。