郭志英 李玉鋒 指導(dǎo) 徐 浩

（1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100091）

徐浩教授系中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，首都中青年名中醫(yī)，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，百千萬人才國家級人選，首批科技部創(chuàng)新領(lǐng)軍人才，第六批北京市級中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。徐教授熟讀經(jīng)典，精心臨床，在中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者為第六批北京市級中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，有幸?guī)煆男旌平淌?，對徐師處方用藥略有體會，現(xiàn)對其治療慢性心衰的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)、分析，以饗同道。

心衰是多種原因?qū)е碌男呐K收縮和（或）舒張功能障礙的一組復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟疾病的嚴(yán)重或終末階段，再住院率和死亡率居高不下［1-2］。各種原因?qū)е碌男募‘惓８淖円约吧窠?jīng)激素系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵［3］。目前西醫(yī)治療一方面控制心衰危險(xiǎn)因素，一方面減輕心臟負(fù)荷、改善或抑制心室重構(gòu)，應(yīng)用“新四聯(lián)”藥物治療慢性心衰是近年來心衰治療的新進(jìn)展［4］，但部分患者因禁忌證無法應(yīng)用或者即便應(yīng)用心衰癥狀仍難以完全糾正。目前中醫(yī)藥在慢性心衰的治療中應(yīng)用廣泛，且臨床實(shí)踐提示具有顯著的臨床優(yōu)勢［2］，中醫(yī)藥主要在增強(qiáng)患者體質(zhì)、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面顯效。

1 心衰的病因病機(jī)認(rèn)識

徐浩教授研讀經(jīng)典，臨證強(qiáng)調(diào)博古通今。心衰的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至漢代張仲景于《金匱要略》中提出“心水”病名，主要是對心衰癥狀的論述。晉代王叔和于《脈經(jīng)》中首次論述心衰的病機(jī)、治法，曰“心衰則伏，肝微則沉……利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽……喘息則安”［5］。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于心衰病的認(rèn)識，徐浩教授認(rèn)為本病致病因素包括年老久病、稟賦異常、外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、他病延治誤治等，各種病因作用于人體，致心之氣血陰陽虧損，各臟腑功能失調(diào)，從而出現(xiàn)胸悶、氣喘、心悸、水腫等一系列臨床癥狀。

徐浩教授認(rèn)為本病病位在心，累及肝肺脾腎等多臟，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，其中以氣虛、陽虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為主，兼有痰飲，臨床多虛實(shí)夾雜，并用“虛”“瘀”“水”概括心衰病的病機(jī)［6］。全國名中醫(yī)王行寬［7］亦認(rèn)為心衰病以心氣營不足為本，虛、瘀、水互結(jié)為標(biāo)。徐浩教授在本虛中更強(qiáng)調(diào)氣虛，認(rèn)為疾病早期以氣虛為主，隨著病程延長、病情加重，以氣虛、血瘀最為多見，到心衰終末階段，則以陽氣虛為本，血瘀、水濕、痰飲為標(biāo)。氣虛貫穿疾病發(fā)展的始終，是疾病發(fā)生的重要根源，亦是疾病發(fā)展的重要因素。

2 心衰的辨證論治要點(diǎn)

徐浩教授臨床治療心血管疾病提出“方癥（機(jī)）對應(yīng)-以病統(tǒng)證-病機(jī)辨證”三位一體、層層遞進(jìn)的辨證思路，治療心衰亦遵循此種辨證方法。治療心衰病首選方證辨證，擅用經(jīng)方，若無相應(yīng)方證，則在病證結(jié)合、以病統(tǒng)證基礎(chǔ)上，采用病機(jī)辨證方法，可執(zhí)簡馭繁。首先，方證辨證即方癥對應(yīng)、方機(jī)對應(yīng)，臨床應(yīng)用時(shí)要講求有是癥是機(jī)用是方，以方名證，并認(rèn)為方癥（機(jī)）對應(yīng)是辨證論治的最高境界，常用經(jīng)方包括真武湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、防己黃芪湯等。其次，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，以病統(tǒng)證，認(rèn)為疾病為基本矛盾，而在疾病的不同階段表現(xiàn)出的不同證候?yàn)殡A段矛盾，在辨證治療中始終顧及疾病本身的基本病機(jī)，注意辨證與辨病結(jié)合，以病統(tǒng)證。心衰的基本病機(jī)為“虛、瘀、水”，因此在治療過程中要注意補(bǔ)虛、活血、利水的綜合應(yīng)用。其中氣虛為重，關(guān)于氣虛的治療，當(dāng)益氣為本，然而實(shí)際臨床工作中單純益氣療效有時(shí)差強(qiáng)人意，徐浩教授受張錫純升陷湯影響，認(rèn)為心衰病之“虛”當(dāng)為胸中大氣下陷，除補(bǔ)氣外，尚應(yīng)“下者舉之”，應(yīng)用升陷湯加減治療慢性心衰。關(guān)于血瘀證的治療，傳承陳可冀院士［8］的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)血瘀輕重及兼夾證候的不同，或以當(dāng)歸、丹參、雞血藤和血活血，或以川芎、郁金、三七、延胡索活血通瘀，或以桃仁、三棱、莪術(shù)、水蛭、地龍破血逐瘀。利水則有溫陽利水、健脾利水、活血利水的不同。最后，病機(jī)辨證以八綱為指導(dǎo)，辨別寒熱虛實(shí)，采取陰陽分治、氣血同調(diào)，兼顧肝、肺、脾、腎，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，中西醫(yī)互參，優(yōu)勢互補(bǔ)，以提高臨床療效。

3 升陷湯用于治療心衰的理論基礎(chǔ)

升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方藥組成：生黃芪（六錢）、知母（三錢）、柴胡（一錢五分）、桔梗（一錢五分）、升麻（一錢）。治胸中大氣下陷，氣短不足以息。方中生黃芪為君藥，補(bǔ)氣、升氣，升舉下陷之大氣；知母為臣藥，其性涼，可制黃芪之性溫；佐以柴胡、升麻升氣舉陷，引下陷之大氣自左右而升；配以桔梗，藥中之舟楫，載諸藥上達(dá)胸中［9］。

徐浩教授反復(fù)研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，逐漸認(rèn)識到“大氣”在心肺功能正常維持中的重要作用。“大氣”一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問》、《靈樞經(jīng)》的不同篇章多次提到“大氣”，不同語境含義有所不同，概括起來有自然界空氣、邪氣、經(jīng)氣、宗氣四個(gè)方面。其中宗氣論為后世張錫純創(chuàng)制升陷湯提供了理論基礎(chǔ)，《靈樞經(jīng)·五味》云“其大氣摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入”。東漢張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》提到“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，論述了大氣理論的生理基礎(chǔ)及治療原則。至晚清民國之際，張錫純發(fā)展和完善了大氣理論，提出了大氣下陷的病機(jī)理論，并創(chuàng)制了升陷湯。張錫純認(rèn)為大氣充滿胸中，司肺之呼吸，以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，為諸氣之綱領(lǐng)，撐持全身?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所謂宗氣即胸中大氣，宗氣“以貫心脈，而行呼吸”，表明大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，亦為周身血脈之綱領(lǐng)［9］。或因先天不足、稟賦不佳導(dǎo)致元?dú)馓澨?，或因心肺臟器受損，不能利用吸入的清氣，或因脾胃運(yùn)化異常，生化無源，或因勞力過度，正氣受損，或因過服破氣藥物，均可導(dǎo)致大氣虛而下陷［10］。徐浩教授受大氣“貫心脈、行呼吸”觀點(diǎn)的啟發(fā)，認(rèn)為慢性心衰之呼吸不暢、血脈瘀滯即大氣功能障礙所致，胸中大氣虛而下陷，不能司呼吸、貫血脈，故而出現(xiàn)呼吸不暢、氣短不足以息、胸悶心悸等各種病狀。史載祥教授同樣認(rèn)為心衰病存在氣陷血瘀證，并認(rèn)為氣陷血瘀是心衰病早期的主要病機(jī)［11］。徐浩教授認(rèn)為大氣下陷和血瘀、水飲互相影響，相互為病，一方面大氣虛而下陷，不能助心行血，而致血行瘀滯，“血不利則為水”，血瘀津停，氣血水相互為患；另一方面瘀血、水飲阻于心脈，日久必然損及胸中大氣，并影響大氣運(yùn)行，又導(dǎo)致大氣下陷，成為惡性循環(huán)，這與慢性心衰“虛”“瘀”“水”的基本病機(jī)高度契合。吉中強(qiáng)［12］亦認(rèn)為慢性心衰的病機(jī)為氣虛下陷血瘀水停，其應(yīng)用三參湯合用苓桂術(shù)甘湯加減治療。徐浩教授在慢性心衰的辨證治療中，亦從氣血水入手，除益氣活血利水外，尚重視“下者舉之”，善于應(yīng)用升陷湯加減益氣舉陷、活血利水治療，較單純益氣效果明顯提高。有小樣本臨床研究證實(shí)升陷湯加減確可改善心衰臨床癥狀，提高左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），增強(qiáng)運(yùn)動耐量，改善心功能［13-14］。

4 徐浩教授應(yīng)用升陷湯經(jīng)驗(yàn)

4.1 辨證要點(diǎn) 徐浩教授應(yīng)用升陷湯治療慢性心衰的辨證要點(diǎn)為氣短不足以息、動則尤甚。氣短為自覺氣力不夠，雖努力呼吸仍有氣息不通之感，主訴可為“氣喘”“氣短”“長出氣”等；動則尤甚即活動后胸悶氣短癥狀明顯加重，患者常主訴為“活動后氣促明顯”“靜坐尚可，稍動即喘”“活動距離下降，超過一定距離即氣喘”等，如患者為氣短，但活動后反而減輕者則不屬該方的治療范疇。除上述兩癥外，尚可有胸中墜脹、胸中窒悶、心悸、乏力等，舌質(zhì)多淡，脈多沉細(xì)無力。

4.2 藥物用量 升陷湯五味藥，如無特殊，三味升提藥共用為佳，尤以桔梗為必用。關(guān)于用藥劑量，生黃芪常用30 g，如氣虛明顯，可逐漸增加劑量，最大可用至90 g；知母根據(jù)患者熱象輕重調(diào)整劑量，熱象不顯者，僅作為佐制藥，用量宜小6～10 g，如有口渴、心煩等癥，用量可增加至15～20 g；柴胡、升麻、桔梗的常用劑量為6 g，如氣虛下陷之證明顯，劑量可增加至10 g。

4.3 常配伍藥物 徐浩教授認(rèn)為，心衰患者雖以氣虛氣陷為重，但其多應(yīng)用利尿劑治療，久服利尿劑有傷陰之弊，同時(shí)現(xiàn)代人體質(zhì)多易化燥化熱，為防止該方溫補(bǔ)升散太過，多合用生脈散以益氣養(yǎng)陰，其中黨參可助黃芪補(bǔ)益下陷大氣，麥冬、五味子一方面可固護(hù)陰液，另一方面可助知母以防傷陰化燥。

4.4 辨證加減 對于久病脾腎虧虛，有虛勞表現(xiàn)者，多應(yīng)用山茱萸肉、黃精、杜仲等健脾益腎，先后天同補(bǔ)；合并瘀血，癥見胸悶胸痛，舌質(zhì)紫暗、瘀斑者，多應(yīng)用丹參、三七粉以活血化瘀，如瘀血較重，多合用三棱、莪術(shù)破血逐瘀，黃芪與三棱、莪術(shù)合用可互相促進(jìn)、互相制衡，既可活血祛瘀，又避免了過伐傷正；合并痰濁阻滯者，癥見胸悶、痰喘，舌苔白膩者，多合用瓜蔞薤白半夏湯；如合并水腫等水飲內(nèi)停者，若伴見腹脹，多合用五皮飲利水消腫、健脾理氣，若伴見小便不利而無明顯熱象者，多合用五苓散溫陽化氣、利濕行水，若伴見汗出惡風(fēng)、肢節(jié)疼痛等表虛不固者，多合用防己黃芪湯益氣祛風(fēng)、健脾利水；心衰患者常瘀血水飲并見，徐浩教授多選擇益母草、澤蘭、仙鶴草等兼具活血利水功效的藥物瘀水同治；如心衰急性加重，喘不得臥，胸滿脹悶者，多可用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺化痰、利水平喘；至心衰終末階段，多合并怕冷、便溏等陽氣虧虛的表現(xiàn)，可合用真武湯溫陽利水。

4.5 中西結(jié)合，多法合用 徐浩教授認(rèn)為心衰為心臟病的終末階段，誘因引發(fā)則易反復(fù)發(fā)作，故除中藥治療外，西醫(yī)指南中的常規(guī)藥物治療仍應(yīng)堅(jiān)持，以改善心室重構(gòu)、阻止疾病進(jìn)展，同時(shí)注重心臟康復(fù)訓(xùn)練，心衰患者可循序漸進(jìn)的練習(xí)坐位八段錦以提高心臟功能，促進(jìn)心臟康復(fù)。對于心衰合并頑固水腫者，常配合外治法“臍療”，并研制出由附子、商陸等藥物組成的心衰貼，可提高利尿消腫的效果［15］。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，71 歲，2023 年2 月9 日初診。主訴：心悸乏力2 年，加重伴氣喘5 個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2 年前出現(xiàn)勞累后心悸，乏力明顯，曾住院治療，診斷心衰、陣發(fā)房顫，平素自覺乏力，活動后心悸。5 個(gè)月前無明顯誘因上述癥狀加重，伴氣喘，活動后明顯，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷心衰，服用利伐沙班、沙庫巴曲纈沙坦、美托洛爾、螺內(nèi)酯等藥物治療，癥狀改善不明顯，故來診?？滔掳Y：氣喘，可慢走1～2 km，稍快即氣喘憋悶明顯，乏力，雙下肢尤甚，下肢輕度水腫，心悸，活動后加重，動則汗出，納差，口干喜飲，性急易怒，兩脅脹痛，入睡難，白天困倦明顯，耳鳴健忘，小便常失禁，大便易腹瀉。舌淡暗邊尖偏紅，苔薄白，脈弦緩。既往高血壓病、糖尿病病史，血壓血糖控制尚可。輔助檢查：心臟彩超：左房大（38 mm），主動脈竇升部增寬，肺動脈增寬，主動脈瓣、三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低，EF65%。NT-proBNP 132 pg/mL，正常范圍。處方：生黃芪30 g，知母15 g，黨參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，升麻6 g，柴胡6 g，桔梗6 g，山茱萸肉30 g，枳殼6 g，丹參15 g，黃精15 g，仙鶴草30 g。21 劑，水煎服。二診（2023 年2 月28 日）：服藥后自覺氣喘基本消失，活動后亦無氣喘不適，乏力、心悸改善，活動耐量較前增加。進(jìn)食、睡眠均有好轉(zhuǎn)，白天困倦改善，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。偶有胃痛，時(shí)有消化不佳，大便3～5 次/d，質(zhì)稀，小便常失禁，下肢水腫減輕。舌略暗偏紅，苔薄白，脈弦緩。處方：上方去山茱萸肉，加山藥30 g，陳皮6 g，30 劑，水煎服。三診（2023 年3 月28日）：患者癥狀進(jìn)一步改善，活動耐量及精神狀態(tài)均較前明顯好轉(zhuǎn)，仍下肢輕度水腫，大便1～2 次/d，偶質(zhì)稀，小便失禁情況較前好轉(zhuǎn)，處方：上方加用益母草30 g，繼續(xù)服藥1個(gè)月。

按：患者主因“心悸乏力2 年，加重伴氣喘5 月”就診，結(jié)合西醫(yī)輔助檢查，明確診斷射血分?jǐn)?shù)保留心衰。分析中醫(yī)四診資料，以氣喘、乏力、心悸為主要癥狀，活動后諸癥加重，伴下肢輕度水腫，動則汗出，納差，白天困倦明顯，耳鳴健忘，舌淡暗邊尖偏紅，苔薄白，脈弦緩，辨證氣虛下陷，血瘀水停?；颊呃夏昱裕牟〗?jīng)久不愈，心肺臟器受損，不能利用吸入的清氣，加之脾胃運(yùn)化異常，生化無源，導(dǎo)致大氣虛而下陷，不能司呼吸、貫血脈，故而出現(xiàn)氣喘、乏力等癥狀。大氣虛而下陷，不能助心行血，而致血行瘀滯，心脈痹阻，故見心悸，舌質(zhì)淡暗；“血不利則為水”，血瘀津停，故見下肢水腫；氣虛衛(wèi)表失固，故見動則汗出；脾胃虧虛，病久及腎，脾腎兩虛，故見困倦、耳鳴健忘、納差，小便常失禁，大便易腹瀉。處方選用生黃芪、知母、升麻、柴胡、桔梗為升陷湯原方，益氣舉陷，使氣虛得補(bǔ)、氣陷得升；合用黨參、麥冬、五味子，為生脈散原方，益氣養(yǎng)陰；山茱萸肉、黃精健脾益腎，使大氣生化有源；丹參活血化瘀，針對瘀血病機(jī)，仙鶴草活血利水，瘀水同治；因患者性急易怒、兩脅脹痛，故加用枳殼疏肝理氣，因患者氣虛下陷，枳殼屬破氣藥用量宜小。二診時(shí)患者諸癥明顯改善，氣喘消失，乏力、心悸、納食、睡眠、汗出均有好轉(zhuǎn)，時(shí)消化不良，大便次數(shù)多，質(zhì)稀，故處方去山茱萸肉，加山藥健脾滲濕止瀉，陳皮理氣和胃以助消化。三診針對下肢水腫，加用益母草30 g 活血利水消腫?；颊咧委? 月后心衰癥狀明顯改善，研究認(rèn)為升陷湯改善心功能可能與其抗心肌細(xì)胞凋亡有關(guān)［16］。徐浩教授臨床治療心衰病，以虛、瘀、水為本病基本病機(jī)，認(rèn)為心衰病之“虛”當(dāng)為胸中大氣下陷，應(yīng)用升陷湯加減治療，可明顯改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。