林雄凱 王國杰

（1.浙江省紹興市中醫(yī)院，浙江 紹興 312000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

肺炎是兒童的常見病、多發(fā)病，多由細(xì)菌、病毒或支原體等病原體感染導(dǎo)致肺部發(fā)生炎癥，其臨床表現(xiàn)常見發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀［1-3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肺炎的治療常針對病因進行抗感染，并對癥予以退熱、化痰、平喘等治療。然而，抗感染藥物主要是針對細(xì)菌、支原體等，對于病毒感染則很少有針對性藥物。此外，近年來由于抗感染藥物的不規(guī)范使用，病原體出現(xiàn)耐藥的情況日益嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)引起高度重視［4-5］。有些肺炎患兒反復(fù)發(fā)熱、咳嗽頻劇，雖經(jīng)上述治療，癥狀緩解并不明顯或見效緩慢。筆者在臨床上常根據(jù)《傷寒論》的六經(jīng)辨證運用中藥治療兒童肺炎，每獲良效，減少了抗感染藥物的使用?，F(xiàn)報告如下。

1 兒童常見三陽病

小兒陽常有余，陰常不足，由于其生理的特殊性，其患病時常以發(fā)熱為主訴而就診，肺炎患兒更是如此，其發(fā)熱病程可達數(shù)日之久［6］。病程中發(fā)熱的變化既可以反映疾病的發(fā)展，也可以用來評估治療的效果，所以在臨床診療中，筆者常以發(fā)熱為切入點進行辨證分析。從中醫(yī)學(xué)的角度看，發(fā)熱是正邪相爭的表現(xiàn)，邪氣盛而正氣尚能抗邪時機體方能發(fā)熱，此類發(fā)熱在臨床上占大多數(shù)；正虛而無力抗邪時則機體難以發(fā)熱，此時若發(fā)熱多為危重癥之表現(xiàn)，可為正氣虛極外脫之象。

《傷寒論》以陰陽為總綱，根據(jù)表里寒熱虛實分為了三陽病和三陰病。其中，三陽病即太陽病、陽明病、少陽病，三陰病即太陰病、少陰病、厥陰病。通過分析《傷寒論》的條文記載及所用的方劑可以看出，三陽病以邪實為主要矛盾，治療時側(cè)重祛邪，如三陽病中的麻黃湯、大承氣湯等通過汗、下等途徑祛邪；而三陰病則以正虛為主要矛盾，治療時側(cè)重扶正，如三陰病之用理中丸、四逆湯等以扶正，也就是說，三陽病與三陰病以虛實為區(qū)別點［7］。由此可見，與三陰病相比，發(fā)熱一癥多見于三陽病，可作為鑒別三陽病與三陰病的關(guān)鍵點。正如《傷寒論》所言“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”［8］。因此，筆者治療兒童肺炎大多從三陽病論治。

2 病初在表為太陽

小兒腠理疏松，寒溫不能自知，所以易為外邪所侵。兒童肺炎歸屬于中醫(yī)肺炎喘嗽的范疇，其病機為外感六淫之邪，導(dǎo)致肺氣郁閉，進而引起臟腑功能失調(diào)。因此，兒童肺炎早期大多無明顯特異癥狀，常與上呼吸道感染的癥狀無太大差別，可見惡寒、發(fā)熱、流涕、咳嗽等癥狀，肺部體征及胸部X 線也無明顯變化。太陽主表，為一身之藩籬，衛(wèi)外而為固，若外邪侵襲，則太陽首當(dāng)其沖［9］，因此兒童肺炎早期常表現(xiàn)為太陽病。

當(dāng)太陽病時，腠理功能失司，衛(wèi)氣失于溫煦之職，可見惡寒發(fā)熱并見，這便是太陽病有別于少陽病和陽明病之處。正如《傷寒論》所言“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”［8］。在《傷寒論》中，太陽病可分為兩大類，即中風(fēng)和傷寒，此二者的鑒別點在于有無汗出，亦即腠理的開合狀態(tài)。中風(fēng)者可自汗出，傷寒者難以出汗。在臨床上，自汗出者發(fā)熱輕，無汗者惡寒重，發(fā)熱亦重。太陽病的治療當(dāng)以解表祛邪為原則，前者與桂枝湯，后者則與麻黃湯。根據(jù)《傷寒論》方后注提示，桂枝湯服后當(dāng)用衣被溫覆，并服熱粥助藥力，而麻黃湯則無此要求，足見桂枝湯解表開腠理之力不如麻黃湯。而且，相比于麻黃湯，桂枝湯的作用更為溫和，解表之時兼有扶正。所以當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗后太陽病仍不解時，一般便不再重復(fù)使用麻黃湯，以防過汗傷正出現(xiàn)壞病，此時可選用桂枝湯這類相對和緩的解表之劑。當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)桂枝湯證時，若見咳喘明顯者，可加用厚樸、杏仁以增強止咳平喘之用。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，用藥時更需謹(jǐn)慎，因此當(dāng)肺炎患兒在適用麻黃湯時亦可考慮使用桂枝麻黃各半湯或桂枝二麻黃一湯這類解表力稍強又有扶正的方劑［10］。兒童發(fā)病容易，傳變迅速，兒童肺炎早期用藥當(dāng)量少隨診，及時調(diào)整用藥。

3 氣機郁閉在少陽

兒童為稚陰稚陽之體，形氣未充，機體衛(wèi)表之力較弱，外感之邪氣便易于入里為患。由于肺氣郁閉，肺炎患兒在病程中可出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退、咳嗽頻劇、痰多喘促等癥狀，此時肺部查體聽診可聞及干濕啰音，胸部CT 可見高密度影。而通過分析《傷寒論》，筆者認(rèn)為兒童肺炎的核心病機與少陽病是一致的。

《傷寒論》曰“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時”［8］。這便是少陽病病機的高度總結(jié)。當(dāng)外邪侵襲時，機體不能將邪從表而解，或經(jīng)失治誤治，邪氣遂入于里，然而正邪勢均力敵，以致病情膠著。由于少陽病病位居于半表半里之間，邪氣尚未完全入里，離表亦較近，故可見往來寒熱。少陽與膽和三焦相關(guān)聯(lián)，所以當(dāng)少陽病時可出現(xiàn)氣機的郁閉，導(dǎo)致津液代謝的紊亂，脾胃功能的失調(diào)，從而出現(xiàn)“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”等不適［8］。此外，胡希恕先生曾指出，少陽病是半表半里證，病位在胸腹腔間，一切臟器都是屬于半表半里的范圍［11］。因此，筆者認(rèn)為從少陽病論治兒童肺炎是治療的關(guān)鍵。

由于少陽病病位在半表半里，既不可因汗而解，亦不可從下而解，且正氣有所虧損，只宜和解少陽，祛邪之時佐以扶正。小柴胡湯便是少陽病的代表方。小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草、生姜、大棗組成，其中柴胡與黃芩配合可和解少陽，祛除邪熱，條暢氣機，由于正邪膠著，正氣不足以驅(qū)邪，遂與黨參、甘草、生姜、大棗以扶正達邪，而半夏則可降逆和胃化痰［12］。劉渡舟先生曾提及，《蘇沈良方》用本方治以下4 種發(fā)熱：一是往來寒熱，二是潮熱，三是身熱，四是傷寒瘥后更發(fā)熱［13］。筆者認(rèn)為此4種發(fā)熱的病機與少陽病相合，是往來寒熱的不同表現(xiàn)，所以也可使用小柴胡湯治療。

4 里熱為患尋陽明

陽明與大腸相關(guān)聯(lián)，而肺與大腸又互為表里，因此當(dāng)兒童發(fā)生肺炎時亦可病及大腸，出現(xiàn)陽明病。《傷寒論》曰“陽明病外證云何……身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”［8］。因此，陽明病可見發(fā)熱惡熱。兒童陽常有余，陰常不足，外感之邪每易入里化熱。因此，肺炎患兒在疾病的中期或末期時常可出現(xiàn)身熱惡熱，口渴喜飲，便干尿黃等熱盛傷陰的表現(xiàn)。陽明病是里熱為患，治當(dāng)清熱瀉火。根據(jù)邪熱是否積聚于大腸可以分為陽明經(jīng)證和陽明腑證。陽明經(jīng)證邪熱彌漫，代表方便是白虎湯，以石膏為代表藥物；而陽明腑證熱邪積聚于大腸，當(dāng)用承氣湯類通腑瀉熱，以大黃為代表藥物。與白虎湯相比，麻杏石甘湯既能清熱，又可止咳平喘，更為適合用于兒童肺炎，正如《傷寒論》所講“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”［8］。在兒童肺炎恢復(fù)期余熱未盡、氣陰不足時竹葉石膏湯亦可使用［14］。若腑氣不通亦可用承氣湯類通腑泄熱，如涼膈散以瀉代清便是對《傷寒論》的靈活應(yīng)用。

5 并病合病隨證治

兒童發(fā)病容易，傳變迅速，其患病時不一定是單一的太陽病、少陽病，也可出現(xiàn)并病或合病，如太陽少陽并病、太陽陽明合病、三陽合病等，甚則陰病與陽病同時出現(xiàn)，如太陽病與太陰病同見。并病或合病的出現(xiàn)既與疾病自身的演變有關(guān)，亦與患兒體質(zhì)密不可分。

小兒胃強脾弱，飲食不知自節(jié)，常有食滯胃腸之隱患，日久食積化熱，便可形成內(nèi)熱體質(zhì)，成為潛在的陽明病，平日里便有口干喜飲，惡熱多汗，便干溲赤的表現(xiàn)［15］。若逢外邪侵襲，便可相兼為病，出現(xiàn)太陽陽明合病。然《傷寒論》所講的便是“隨證治之”的原則，有是證用是藥，如大青龍湯便是治療太陽陽明合病的代表方。大青龍湯與麻黃湯的區(qū)別在于藥味上增加了石膏，藥量上增加了麻黃的用量。麻黃湯是治療太陽病腠理閉塞的代表方，當(dāng)表氣郁閉嚴(yán)重時通過增加麻黃的用量便可增強解表之力，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了陽明病里熱的煩躁便加入白虎湯的君藥石膏即可。筆者以上所述僅就一般規(guī)律而言，以便在復(fù)雜的臨床中執(zhí)簡御繁，并非刻舟求劍，通過認(rèn)真的六經(jīng)辨證隨證而治才是《傷寒論》的靈魂所在。

6 驗案舉隅

患某，女性，6 歲，于2021 年10 月01 日初診。主訴：發(fā)熱、咳嗽5 d。患兒于2021 年9 月26 日開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達38.5 ℃以上，夜間為主，咳嗽頻繁，晝夜均咳，喉間有痰，平素納呆，二便正常。家長曾攜患兒于2021 年9 月29 日就診于其他醫(yī)院，經(jīng)查血常規(guī)示：白細(xì)胞8×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值4.94×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值2.55×109/L，超敏C 反應(yīng)蛋白3.04 mg/L，血清淀粉樣蛋白A測定103.03 mg/L；胸部正位片示：兩肺紋理增粗?；純航?jīng)口服“布洛芬混懸液、小兒熱速清顆粒、氨溴索口服液、酮替芬分散片”治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)發(fā)熱，咳嗽痰鳴。查體：雙肺呼吸音粗，較多濕啰音，咽紅，舌紅，苔白，脈弱。經(jīng)胸部CT平掃示：左肺上下葉多發(fā)感染灶（左肺上葉及下葉背側(cè)可見片狀、斑片狀密度增高影）。西醫(yī)診斷：大葉性肺炎。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（少陽陽明合?。?。因病情較重，建議患方住院系統(tǒng)治療，患方拒絕靜滴治療，遂予中藥口服：柴胡24 g，黃芩9 g，姜半夏6 g，黨參9 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗12 g，麻黃6 g，燀苦杏仁6 g，生石膏30 g，蘆根30 g，薏苡仁15 g，冬瓜子12 g，燀山桃仁15 g，陳皮12 g，葛根15 g，蜜款冬花9 g，紫菀9 g，桔梗6 g。3劑，每日1劑，分3次服。

2021年10月4日二診：患兒服藥2日后即熱退，咳嗽減少，痰多，胃納同前，大便1 日未解。查體：雙肺呼吸音粗，較多濕啰音，咽輕紅，舌紅，苔黃膩，脈滑。繼予中藥口服：北柴胡16 g，黃芩6 g，姜半夏6 g，黨參6 g，生姜6 g，大棗12 g，葶藶子12 g，蜜麻黃6 g，燀苦杏仁6 g，生石膏30 g，蘆根30 g，薏苡仁30 g，冬瓜子12 g，燀山桃仁12 g，陳皮9 g，桔梗6 g，金蕎麥15 g，瓜蔞皮12 g，黃芪9 g。4劑，每日1劑，分3次服。

2021 年10 月08 日三診：患兒咳嗽明顯減少，夜間無咳，痰少微黃，二便正常。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，咽輕紅，舌紅，苔薄，脈弱。繼予中藥口服：北柴胡12 g，黃芩6 g，姜半夏6 g，黨參6 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗12 g，葶藶子9 g，蜜麻黃6 g，燀苦杏仁6 g，蘆根24 g，薏苡仁15 g，燀山桃仁9 g，陳皮9 g，桔梗6 g，黃芪12 g，白術(shù)9 g，甜葉菊2 g。3 劑，每日1劑，分3次服。

2021 年10 月10 日四診：患兒偶有單聲咳嗽，痰少色黃，胃納好轉(zhuǎn)，二便正常。查體：雙肺呼吸音略粗，未聞及明顯干濕性啰音，咽輕紅，苔薄，脈弱。予中藥：北柴胡12 g，黃芩6 g，姜半夏6 g，黨參6 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗12 g，蜜麻黃6 g，燀苦杏仁6 g，薏苡仁15 g，燀山桃仁9 g，陳皮9 g，桔梗6 g，魚腥草15 g，麥冬9 g，五味子6 g，黃芪12 g，白術(shù)9 g，甜葉菊2 g。7 劑，每日1劑，分2次服。

按：本案患兒素稟體弱，初診時病已數(shù)日，邪氣未能由表而解而入里為患，正不足以勝邪，邪正膠著，氣機郁閉，邪熱煉液為痰，是以反復(fù)發(fā)熱，咳嗽有痰，遂以小柴胡湯為主方，祛邪扶正，再以麻杏石甘湯、葦莖湯清熱化痰、宣肺開閉，輔以陳皮、桔梗、紫菀、款冬花化痰止咳，葛根解熱。二診時藥已中病，故患兒熱退咳減，因痰多，遂去葛根，以葶藶子、金蕎麥、瓜蔞皮易紫菀、款冬花清肺化痰，增黃芪扶正祛邪。三診時病情已明顯好轉(zhuǎn)，患兒咳少，肺部聽診已無啰音，因此方中去石膏、冬瓜子、金蕎麥、瓜蔞皮，增白術(shù)以扶正。四診時病已向愈，患兒咳嗽偶作，為鞏固療效，繼以魚腥草易蘆根清余熱，增麥冬、五味子以養(yǎng)陰善后。