舒易來 范新泰 高子雯 王大奇 程曉婷 呂俊 胡純純 徐秀 周旭嬌 郭犖馬競(jìng) 張劍寧 陶永 孫珊 楊美琴 胡炯炯 蔡宇伽0 李大力 李耕林楊軍 戴春富 張?zhí)煊?洪佳旭 馬兆鑫 黃新生 向明亮 時(shí)海波 陳兵王武慶 陳正一 殷善開 吳皓 王正敏 李華偉

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聽覺醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué)) 上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院兒童保健科 上海 201102；3.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；4.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院遺傳性耳聾診治中心 上海 200031；5.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海200031；6.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200437；7.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200011；8.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院《中國(guó)眼耳鼻喉科雜志》編輯部 上海 200031；9.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院耳鼻咽喉科 上海 200120；10.上海交通大學(xué)系統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)研究院 上海 200240；11.華東師范大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院 上海 200241；12.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200092；13.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海200032；14.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院耳鼻咽喉科 上海 200025；15.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200233；16.哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省眼耳醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 波士頓 02114)

聽力損失即聽覺系統(tǒng)異常引起的聽功能障礙，是最常見的感覺障礙性疾病[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO) 統(tǒng)計(jì)，全球患有致殘性聽力損失的人數(shù)約為4.66 億人，占世界總?cè)丝诘?%，其中成年人4.32 億人、兒童3 400 萬人[2-5]。全球約1/500 的新生兒患有聽力損失，約2 600 萬先天性耳聾患者；我國(guó)每年新增約3 萬例新生聾兒，其中約60%與遺傳因素有關(guān)[6-8]。然而，遺傳性耳聾臨床尚無有效治療藥物，探究新的療法是耳聾治療領(lǐng)域的研究重點(diǎn)，基因治療為遺傳性耳聾提供了根治的可能。

基因治療是指將正常功能的基因或有治療作用的基因通過一定方式導(dǎo)入靶細(xì)胞內(nèi)，以糾正、替代基因缺陷或者異常，實(shí)現(xiàn)治療疾病的方法[9-11]。在耳聾基因治療領(lǐng)域中，主要是通過腺相關(guān)病毒(adenoassociated virus，AAV)載體，將正常的基因或基因編輯體系遞送至耳蝸細(xì)胞中表達(dá)，補(bǔ)償缺陷基因功能或糾正致病突變，實(shí)現(xiàn)聽功能的改善或恢復(fù)[11-13]。研究人員在臨床前動(dòng)物模型中，針對(duì)VGLUT3、GJB2、GJB6、KCNQ1、PJVK、TMC1、OTOF、STRC、SYNE4、MYO6、KCNQ4、PCDH15、ATP2B2等致聾基因，研發(fā)了有效的基因治療策略[12,14]。在遺傳性耳聾基因治療臨床轉(zhuǎn)化上，國(guó)內(nèi)外近期先后共有5 項(xiàng)臨床試驗(yàn)啟動(dòng)和開展(ChiCTR2200063181、NCT06025032、NCT05821959、NCT05788536、NCT05901480)。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院成功開展了國(guó)際首個(gè)遺傳性耳聾基因治療臨床試驗(yàn)，完成多例OTOF突變耳聾患者基因治療，耐受性和安全性好，且成功糾正患兒聽力[14-18]?；诖?，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院牽頭，聯(lián)合本地區(qū)多家單位的耳科學(xué)、聽力學(xué)、遺傳學(xué)、基因治療及康復(fù)學(xué)等專家，經(jīng)過會(huì)議討論，形成本共識(shí)，內(nèi)容涵蓋遺傳性耳聾基因治療的適用人群選擇、圍手術(shù)期準(zhǔn)備、基因治療藥物注射及其安全性和有效性評(píng)估、治療后康復(fù)等，以期為相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者提供理論依據(jù)和技術(shù)參考，規(guī)范我國(guó)遺傳性耳聾基因治療的開展，便于其推廣。

1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1 適應(yīng)證

(1)經(jīng)過基因檢測(cè)，致聾原因?yàn)樘囟ǘ@基因突變。

(2)年齡最小可至1 歲，特殊情況可放寬至6 個(gè)月，但需全面評(píng)估治療收益及風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)。如無任何聽力言語基礎(chǔ)，建議6 歲以下；6歲以上需充分告知監(jiān)護(hù)人和(或)患者治療后可能存在聽覺不適應(yīng)、聲音分辨能力差、言語功能恢復(fù)差或無恢復(fù)，同意后方可實(shí)施治療。

(3)優(yōu)先考慮重度、極重度和完全聽力損失的患者，中度或中重度需結(jié)合相關(guān)基因聽力損失進(jìn)展深入評(píng)估基因治療的必要性，并與監(jiān)護(hù)人和(或)患者充分溝通手術(shù)的收益及風(fēng)險(xiǎn)。

(4)監(jiān)護(hù)人和(或)患者本人對(duì)遺傳性耳聾基因治療有充分的認(rèn)識(shí)和合理的預(yù)期。

(5)具備接受規(guī)范聽覺言語康復(fù)教育的條件：術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知監(jiān)護(hù)人和(或)患者本人在術(shù)后可能需要接受規(guī)范的聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 禁忌證

(1)中耳乳突急性炎癥。

(2)內(nèi)耳嚴(yán)重畸形、聽神經(jīng)缺如等，無法進(jìn)行基因治療藥物遞送。

(3)嚴(yán)重精神、智力、行為及心理障礙，經(jīng)評(píng)估無法配合基因治療和術(shù)后隨訪及康復(fù)。

(4)其他由臨床醫(yī)師認(rèn)定的手術(shù)或麻醉禁忌證。

1.3 特殊情況

(1)雙側(cè)耳基因治療：雙側(cè)基因治療更利于雙耳聽力恢復(fù)，從而改善安靜和背景噪聲下的言語理解能力及聲源定位能力。在單側(cè)耳已證實(shí)相應(yīng)基因治療體系有效的前提下，建議雙側(cè)同時(shí)行基因治療。雙側(cè)順序基因治療時(shí)，需根據(jù)血清中和抗體滴度慎重選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

(2)已行單側(cè)人工耳蝸植入：對(duì)側(cè)耳可行基因治療。

2 術(shù)前評(píng)估

2.1 病史及資料采集

(1)患者的聽力損失和全身疾病史，包括患者的聽力史、耳鳴與頭暈史、耳毒性藥物應(yīng)用史、噪聲暴露史、耳科手術(shù)史、聽力損失家族史、助聽器配戴史、言語發(fā)育史，全身急慢性感染和非感染性疾病史，發(fā)育因素(全身或局部的發(fā)育畸形、智力發(fā)育等)和其他病史(如癲癇和精神狀況等)，疫苗接種史等。

(2)患兒還應(yīng)包括母親妊娠史和生產(chǎn)史、患兒生長(zhǎng)發(fā)育史等。

(3)患者及家屬改善聽覺功能和言語交流的期望。

2.2 耳部檢查

包括耳周、耳廓、外耳道和鼓膜等，了解耳部有無發(fā)育異常、炎癥或其他病變。

2.3 聽力學(xué)及前庭功能檢查

(1)純音測(cè)聽：包括氣導(dǎo)和骨導(dǎo)；6 歲及以下兒童可選擇采用小兒行為測(cè)聽法，包括行為觀察、視覺強(qiáng)化測(cè)聽和游戲測(cè)聽。

(2)聲導(dǎo)抗。

(3)聽覺誘發(fā)電位：包括聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response, ABR)、聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應(yīng)(auditory steady state responses, ASSR)及耳蝸微音電位檢查。

(4)耳聲發(fā)射：畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射或瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射。

(5)前庭功能檢查(能配合檢查者)。

2.4 影像學(xué)評(píng)估

常規(guī)行顳骨薄層CT 掃描、內(nèi)耳及顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)，以了解中耳乳突和內(nèi)耳發(fā)育情況及有無病變。

2.5 遺傳學(xué)檢查

采集患者外周血行高通量測(cè)序(如全外顯子組測(cè)序、全基因組測(cè)序等)，并使用一代測(cè)序、多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)(multiplex ligation-dependent probe amplification, MLPA)或熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(quantitative polymerase chain reaction, qPCR)等方法驗(yàn)證后，篩選出致聾相關(guān)變異。由兩名或兩名以上臨床遺傳學(xué)專家(建議獲得遺傳咨詢師證)依據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)/分子病理協(xié)會(huì)(the American College of Medical Genetics and Genomics /the Association for Molecular Pathology, ACMG/AMP)[19-20]遺傳變異解讀標(biāo)準(zhǔn)與指南進(jìn)行致病等級(jí)評(píng)判，明確致聾基因突變位點(diǎn)。治療的目標(biāo)基因變異，應(yīng)滿足“致病”或“可能致病”等級(jí)，且排除其他耳聾相關(guān)基因?qū)е禄颊叨@的可能。使用一代測(cè)序等方法驗(yàn)證患者父母的基因型以明確患者變異來源，并結(jié)合患者父母的聽力學(xué)表型以明確家系共分離情況。根據(jù)遺傳模式，隱性遺傳的致聾基因變異患者應(yīng)為雙等位基因復(fù)合雜合變異或純合變異；顯性遺傳的變異患者多數(shù)為雜合變異，極少數(shù)為雙等位基因復(fù)合雜合變異或純合變異。針對(duì)臨床意義未明的變異，可考慮補(bǔ)充致病性評(píng)估的證據(jù)。

隨著經(jīng)濟(jì)全球化的深入，我國(guó)經(jīng)濟(jì)得到快速發(fā)展的同時(shí)也加劇了我國(guó)企業(yè)生存的競(jìng)爭(zhēng)力，改變了企業(yè)發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境，這就要求我國(guó)企業(yè)特別是涉農(nóng)型的中小企業(yè)，能夠適時(shí)地調(diào)整治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。黨的十九大指出：我國(guó)“三農(nóng)”問題即農(nóng)業(yè)、農(nóng)村和農(nóng)民問題，是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的根本性問題，必須始終把解決好“三農(nóng)”問題作為全黨工作重中之重。而涉農(nóng)企業(yè)的健康快速發(fā)展有利于“三農(nóng)”問題的有效解決，所以如何完善我國(guó)涉農(nóng)企業(yè)的公司治理，提高治理效率，促進(jìn)涉農(nóng)企業(yè)的發(fā)展顯得尤為重要。

2.6 言語能力評(píng)估

對(duì)配合良好的患者，可進(jìn)行言語識(shí)別率和言語識(shí)別閾等測(cè)試，評(píng)估患者的言語-語言能力。對(duì)于無法配合的患者，根據(jù)監(jiān)護(hù)人或同居人日常生活觀察，可采取填寫言語問卷的間接形式評(píng)估患者的言語-語言能力。

2.7 心理、智力及學(xué)習(xí)能力評(píng)估

建議6 歲以上兒童選用韋氏兒童智力量表第四版(Wechsler Intelligence Scale for Children-The Fourth Vision, WISC-Ⅳ)以及聯(lián)合瑞文智力測(cè)驗(yàn)(Combined Raren’s Test, CRT)，6 歲以下兒童選用格里菲斯發(fā)育評(píng)估量表(Griffiths Mental Development Scales, GMDS)。

2.8 兒科學(xué)或內(nèi)科學(xué)評(píng)估

行體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，以客觀了解患者身體其他部位有無基因治療禁忌。

2.9 家庭和康復(fù)條件評(píng)估

術(shù)前、術(shù)后均需讓患者及監(jiān)護(hù)人了解到術(shù)后言語康復(fù)的必要性，并幫助其建立正確的期待值，為后期康復(fù)做好相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)后接受合理規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練。

3 基因治療藥物注射規(guī)范

3.1 倫理審查

基因治療作為一種新興治療方式，應(yīng)遵照相關(guān)條例和法規(guī)，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膫惱韺彶?，?guī)范實(shí)施治療。

3.2 手術(shù)醫(yī)師的要求

手術(shù)醫(yī)師應(yīng)為副主任醫(yī)師及以上職稱，且具備較豐富的耳內(nèi)鏡或耳顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并接受過系統(tǒng)的內(nèi)耳局部藥物遞送的手術(shù)培訓(xùn)。

3.3 手術(shù)室及基本設(shè)備要求

手術(shù)室應(yīng)具備良好的無菌手術(shù)條件，具備耳內(nèi)鏡系統(tǒng)、耳顯微鏡及耳科相關(guān)手術(shù)器械等。

3.4 術(shù)前準(zhǔn)備

圍手術(shù)期應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素以減少可能的免疫反應(yīng)[21-23]，常規(guī)使用抗生素，手術(shù)準(zhǔn)備、全身麻醉準(zhǔn)備和術(shù)前用藥同其他耳外科手術(shù)。

3.5 手術(shù)操作步驟和方法

推薦采用耳內(nèi)鏡或耳顯微鏡下經(jīng)圓窗膜等內(nèi)耳注射，或其他已明確驗(yàn)證可行的路徑。

3.6 術(shù)后處理

同一般耳內(nèi)鏡或中耳乳突顯微手術(shù)。

3.7 隨訪和療效評(píng)估

制訂嚴(yán)格的隨訪時(shí)間和內(nèi)容，以進(jìn)行全面的安全性和療效評(píng)估。隨訪內(nèi)容主要包括3 個(gè)方面。

(1)耳科學(xué)：外耳道及鼓膜查體，輔助檢查包括純音測(cè)聽(或小兒行為測(cè)聽)、聲導(dǎo)抗、ABR、ASSR、耳蝸微音電位、耳聲發(fā)射等。

(2)免疫學(xué)：抗AAV 中和抗體、酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)(ELISpot)、血qPCR 測(cè)AAV 脫落。

(3)血液學(xué)：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能等。

3.8 基因治療潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

基因治療給藥方式包括系統(tǒng)給藥和局部給藥，臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，相對(duì)于系統(tǒng)給藥，局部給藥的不良事件風(fēng)險(xiǎn)較低[24-26]。耳聾基因治療可能出現(xiàn)耳部相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(如頭暈、耳鳴、淋巴漏、內(nèi)耳感染等)或全身系統(tǒng)性不良事件(如肝腎功能損傷、過敏反應(yīng)等)，因此，圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的癥狀和體征，加強(qiáng)護(hù)理，仔細(xì)查閱各項(xiàng)安全性相關(guān)的輔助檢查資料，對(duì)治療過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素及不良事件進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并給予及時(shí)有效處理。

4 治療后聽覺言語康復(fù)

建議患者在接受基因治療手術(shù)后1 個(gè)月即進(jìn)行聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，定期評(píng)估康復(fù)效果，可通過聽覺言語評(píng)估軟件對(duì)患者的單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞、短句、聲調(diào)、聲母、韻母等內(nèi)容進(jìn)行測(cè)試。對(duì)于言語和理解能力不足以完成上述評(píng)估內(nèi)容的患兒，可采用相關(guān)問卷進(jìn)行評(píng)估，包括：有意義聽覺整合量表(Meaningful Auditory Integration Scale, MAIS)，嬰幼兒有意義聽覺整合量表(Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale, IT-MAIS)；有意義使用言語量表(Meaningful Use of Speech Scale, MUSS)；聽覺能力分級(jí)(Categories of Auditory Performance, CAP)和言語可懂度分級(jí)(Speech Intelligibility Rate, SIR)等。

需要特別關(guān)注的是，家庭參與和支持對(duì)聽障兒童或患者的聽覺言語康復(fù)具有重要意義[27-29]，因此，患者在接受基因治療后，監(jiān)護(hù)人和(或)家庭成員應(yīng)該積極參與到患者的康復(fù)訓(xùn)練中，以促進(jìn)他們獲得更好的聽覺言語功能。

5 結(jié)語

基因治療為根治遺傳性耳聾帶來新的希望，現(xiàn)有臨床試驗(yàn)結(jié)果已展現(xiàn)出顯著療效[14-18]?；蛑委熜鑷?yán)格評(píng)估和確定患者的致聾基因位點(diǎn)，并全面了解其病情進(jìn)展、聽覺功能、言語功能和全身情況。耳聾基因治療的安全性與有效性仍需不斷探索和優(yōu)化，需要更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。本共識(shí)可為遺傳性耳聾基因治療的臨床試驗(yàn)和應(yīng)用提供參考和依據(jù)，更好地促進(jìn)耳聾基因治療的規(guī)范開展。

執(zhí)筆專家：舒易來、范新泰、高子雯、王大奇、程曉婷、呂俊

參與討論專家(按姓氏筆劃排序)：馬競(jìng)、馬兆鑫、王正敏、王武慶、向明亮、孫珊、李大力、李華偉、李耕林、陳正一、楊軍、楊美琴、時(shí)海波、吳皓、張?zhí)煊?、張劍寧、陳兵、周旭嬌、胡純純、胡炯炯、洪佳旭、徐秀、殷善開、郭犖、陶永、黃新生、舒易來、蔡宇伽、戴春富