鄭心月 周 彧 沈可一 肖曉月 陳詩雨 康 正 孟雪暉

實施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容[1]。在DRG付費制度下，入組病例住院總費用高于DRG支付標準規(guī)定倍數(shù)[2]（一般規(guī)定三級醫(yī)院超過3倍，二級醫(yī)院超過2倍）的高倍率病例是學者的重點關(guān)注對象[3-8]。為了研究高倍率病例的影響因素以及不合理費用產(chǎn)生的原因，學者開展了具體的研究實踐，其中灰色關(guān)聯(lián)度分析法可以分析系統(tǒng)中不同因素之間的關(guān)聯(lián)程度，對于分析住院總費用的影響因素具有天然優(yōu)勢[7-8]。浙江省于2020年開展省級及杭州市試行基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費，將入組住院總費用高于本DRG均次費用1.5～3倍及以上的病例認定為高倍率病例[9]。本研究搜集杭州市某三甲中醫(yī)院病例數(shù)據(jù)，對高倍率病例進行特征描述，比較高倍率病例在基本特征與費用類別上的差異，通過灰色關(guān)聯(lián)法分析住院費用關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)，為進行有針對性的控費與有效的費用調(diào)整提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究數(shù)據(jù)來源于杭州市某三甲醫(yī)院2021年度上傳至市醫(yī)保局平臺的所有住院患者病案首頁信息和醫(yī)保平臺結(jié)算信息。以醫(yī)保入組與醫(yī)保費用類型兩個分類項目篩選出DRG高倍率病例1 618例和正常倍率病例37 738例。其中高倍率病例的納入根據(jù)2020年浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費的試行細則，包括：基準點數(shù)≤100點，住院總費用≥3倍該DRG均次費用；100點＜基準點數(shù)≤300點，住院總費用≥2倍該DRG均次費用；基準點數(shù)＞300點，住院總費用≥1.5倍該DRG均次費用3種分檔設(shè)置[9]。

1.2 研究方法

從住院患者病案首頁提取高倍率病例患者年齡、住院天數(shù)、性別、MDC分布、ADRG分布信息，從醫(yī)保平臺提取高倍率組與正常倍率組各自的的基本特征和費用類別情況，進行描述性分析和差異性分析。對高倍率病例各個DRG入組編碼進行病例人數(shù)頻數(shù)統(tǒng)計與排序，對頻數(shù)統(tǒng)計出高倍率病例人數(shù)排位前10的DRG編碼組進行灰色關(guān)聯(lián)分析，描述各住院費用細分類別與總費用的關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)。

1.3 統(tǒng)計學處理

通過 SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理，其中高倍率病例基本特征采用數(shù)據(jù)描述性分析，定量變量用均數(shù)和標準差描述，定性變量用頻數(shù)和百分比（%）描述；高倍率組與正常倍率組的差異定量變量采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗，定性變量采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。用灰色關(guān)聯(lián)度進行住院費用結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)分析，采用均值化進行數(shù)據(jù)的無量綱化處理，分析的分辨系數(shù)設(shè)為0.5。以住院總費用作為母序列，各住院費用細分類別為子序列對住院總費用和各費用項目進行關(guān)聯(lián)度分析和關(guān)聯(lián)排序。

2 結(jié)果

2.1 高倍率病例基本特征描述

本次研究的樣本醫(yī)院2021年度高倍率病例1 618例，高倍率病例患者人數(shù)占本年度DRG結(jié)算病例人數(shù)的3.58%。高倍率病例患者平均年齡為52.00±21.44歲，平均住院天數(shù)25.71±13.16天。ADRG分布中非手術(shù)操作組占比最高，達到73.9%，其次是外科組（21%），內(nèi)科組占比最少，僅占5.1%。26個DRG主要診斷大類中，妊娠、分娩及產(chǎn)褥期（42.3%）、腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙（11.4%）和肌肉、骨骼疾病及功能障礙（6.6%）占比位列前三。

對高倍率病例DRG入組編碼各組別的病例人數(shù)進行頻數(shù)統(tǒng)計，位數(shù)前十的DRG入組編碼、DRG組名稱、DRG組類型及對應(yīng)的病例人數(shù)見表1。其中，高倍率病例OZ13（與妊娠有關(guān)的其他疾患，伴一般并發(fā)癥與合并癥）組人數(shù)最多，OZ15（與妊娠有關(guān)的其他疾患，不伴并發(fā)癥與合并癥）組次之。在這10個高倍率病例組中共有7組伴有并發(fā)癥和合并癥。

表1 2021年度樣本醫(yī)院高倍率病例人數(shù)前10位入組情況

2.2 高倍率組與正常倍率組差異比較

t檢驗和卡方檢驗結(jié)果顯示，在本研究中高倍率組和正常倍率組在住院天數(shù)、性別、次診斷數(shù)量、出院情況等基本信息上存在顯著性差異（P＜0.05），在年齡上的差異沒有顯著區(qū)別（P=0.102）。數(shù)據(jù)顯示，與正常倍率組相比，高倍率組患者住院天數(shù)明顯較長，次要診斷數(shù)量“3個及以上”比例明顯較高；出院情況方面，高倍率和正常倍率組都是以“好轉(zhuǎn)”居多，但高倍率組“未愈”“死亡”人數(shù)比例與正常倍率組相比占比較高。與此同時，性別上高倍率組“女性”占比高于“男性”的現(xiàn)象比正常倍率組更為明顯，與先前的相關(guān)研究結(jié)果有所不同[6-7]，這與該醫(yī)院的婦科為重點建設(shè)?？朴嘘P(guān)。在住院費用類別上，數(shù)據(jù)顯示除其他費用（P=0.329）外，總費用、綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類等費用類別上的差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。高倍率病例的各項住院類別費用均高于正常倍率病例。

2.3 高倍率病例與住院總費用的灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，在高倍率病例人數(shù)前10的DRG編碼組中，共有5組（OZ13、OZ15、OS23、AH19、BB21）診斷類費用與住院總費用的關(guān)聯(lián)度最高，是所有細分費用類別中關(guān)聯(lián)度最高情況出現(xiàn)次數(shù)最多的，因為高倍率病例通常具有資源消耗較多、治療難度較大的特點[10]，而診斷的結(jié)果為醫(yī)務(wù)人員的病情判斷以及患者的治療提供依據(jù)[11]。綜合醫(yī)療服務(wù)類費用也與住院總費用關(guān)聯(lián)較強，體現(xiàn)了綜合醫(yī)療服務(wù)在住院治療中發(fā)揮的重要作用，共有3組（LF11、IU23、IU25）與住院總費用關(guān)聯(lián)度最高。除此之外，治療類費用和血液及血液制品類費用分別在LL11和LF13組中與住院總費用關(guān)聯(lián)度最高，可能與各個組別病例特征和診治特點的差異有關(guān)。高倍率病例住院費用結(jié)構(gòu)中各費用項目灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)見表2。

表2 高倍率病例住院費用結(jié)構(gòu)中各費用項目灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)

對高倍率病例人數(shù)前10的DRG編碼組的住院費用結(jié)構(gòu)中各費用項目進行關(guān)聯(lián)系數(shù)綜合評價及排序（表3）。除其他費用外，所有住院費用項目＞0.65，可見各費用項目與住院總費用的關(guān)聯(lián)均較強[12]。關(guān)聯(lián)度前三的費用項目分別是診斷類、治療類和綜合醫(yī)療服務(wù)類。西藥類排名第四，而相對的中藥類卻排名較后，這可能與西藥使用過度及西藥費用較高有關(guān)。樣本醫(yī)院為中醫(yī)醫(yī)院，但是在與住院費用的關(guān)聯(lián)度上，中藥類與中醫(yī)類排名較后，處于弱勢地位，顯示了作為中醫(yī)醫(yī)院仍然沒有發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢，對中醫(yī)中藥做到合理的利用。

表3 高倍率病例住院費用結(jié)構(gòu)中費用項目灰色關(guān)聯(lián)度及排序

3 討論

3.1 特殊技術(shù)和操作易產(chǎn)生高倍率病例

特殊技術(shù)和操作通常需要更多的醫(yī)療資源和更高的醫(yī)療費用[13]。本研究結(jié)果顯示，在2021年度樣本醫(yī)院高倍率病例人數(shù)前10位的DRG組別中，與妊娠有關(guān)的其他疾患組（OZ13、OZ15）人數(shù)異常多，兩組相加約占高倍率總?cè)藬?shù)中的40%。這是由于樣本醫(yī)院的婦科是國家級重點學科，診療設(shè)備先進齊全，在周邊地區(qū)有較大影響力。多數(shù)妊娠相關(guān)病例和疑難病癥慕名而來，各項設(shè)備技術(shù)的使用均提高了病例的住院費用，因而造成了病例人數(shù)多且高倍率病例多的現(xiàn)象。再之，通過對次要診斷的篩選，在OZ13、OZ15組中有近40%的病例存在“試管嬰兒妊娠狀態(tài)”診斷。該現(xiàn)象提示了“試管嬰兒”這類的特殊技術(shù)和操作存在高技術(shù)要求，涉及更多進口藥物手術(shù)費，同時可能產(chǎn)生更多服務(wù)費用，所以更易產(chǎn)生高倍率病例。

3.2 高倍率入組常伴隨難診治和高消耗

高倍率病例和正常倍率病例相比，住院時間明顯增長，次診斷數(shù)量更多。雖然兩組出院情況皆以“好轉(zhuǎn)”居多，但是在“未愈”“死亡”比例上，高倍率組比例比正常倍率組更大。這說明高倍率病例在診治過程中的復(fù)雜性和難度，更需要轉(zhuǎn)診或多學科會診，這也意味著更多的資源消耗及費用開銷。而兩組在各類項目費用上的明顯差異也提示了高倍率病例的資源消耗高于正常倍率病例。綜上所述，高倍率病例的入組常伴隨診治難度大、資源消耗多的問題。

3.3 高倍率政策可能引發(fā)潛在的道德風險

設(shè)置高倍率病例分組的初衷是鼓勵醫(yī)院收治疑難雜癥，防止出現(xiàn)推諉病人和低標準入院情況[8]。浙江省為防止挫傷醫(yī)院收治疑難危重患者和應(yīng)用新技術(shù)的積極性，對高倍率費用中治療合理但費用極高的按一定比例納入按項目付費范圍[14]。這一政策可能引發(fā)故意“高碼低編”的風險，人為造成高倍率病例來誘導醫(yī)保按項目付費。在此研究中，OZ11組正常倍率病例960人，在高倍率組中卻僅有2人。與OZ13、OZ15組相比，OZ11組因伴有嚴重合并癥與并發(fā)癥，理應(yīng)費用更高、資源消耗更高，但是卻位列正常倍率組。OZ13、OZ15組平均住院總費用13 008.32元，而OZ11組平均住院總費用12 846.74元，數(shù)額差距不大。因此，此現(xiàn)象產(chǎn)生的原因可能是低權(quán)重組更易產(chǎn)生高倍率病例[15]以及本應(yīng)屬于高權(quán)重組的病例被故意編入低權(quán)重組來誘導按項目付費，從而產(chǎn)生高倍率病例。

3.4 醫(yī)療行為的合理性影響住院費用結(jié)構(gòu)

灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，高倍率病例診斷費、治療費與住院總費用關(guān)聯(lián)較高。西藥費仍然影響較大，而作為中醫(yī)醫(yī)院，其中醫(yī)費和中藥費影響卻很弱。體現(xiàn)出樣本醫(yī)院醫(yī)療行為的合理性有待改善。高倍率病例診治難度較大、疾病嚴重程度較高，需要更多的實驗室檢查和治療，也會出現(xiàn)不必要的檢查和治療導致診斷費用增加，造成醫(yī)療資源浪費和經(jīng)濟負擔加重。受藥品進口和管理政策等多方面影響，西藥費費用較高，又因其不合理的使用，導致西藥費較高的病例更易產(chǎn)生高倍率病例?？傮w而言，住院費用結(jié)構(gòu)深受醫(yī)院醫(yī)療行為影響。

4 建議

4.1 推動特病單議和專家評審制度，鼓勵新技術(shù)及重點專科建設(shè)

特病單議政策和專家評審制度主要針對費用異?；蛟\療復(fù)雜病例，在醫(yī)療機構(gòu)提出申請，由醫(yī)保部門定期組織專家評審，按規(guī)則給予費用補償。當特殊病例患者使用了新技術(shù)或高值耗材、特殊藥品時，其住院費用會遠超DRG付費標準。如果不能合理補償此類病例，可能倒逼醫(yī)院推諉重癥患者，并抑制醫(yī)學對特殊病例的探索和研究。因此，特病單議政策旨在保障特殊病例的合理醫(yī)療費用，促進醫(yī)院對特殊病例的積極治療和研究。與此同時，醫(yī)院應(yīng)該為新技術(shù)以及重點?？平ㄔO(shè)予以資金支持、政策引導、人才培養(yǎng)、合作交流和創(chuàng)新氛圍等后盾，保障技術(shù)開發(fā)和研究的順利進行，促進成果轉(zhuǎn)化，推動醫(yī)療技術(shù)水平提升來完成減少住院費用的良性循環(huán)。

4.2 科學制定高倍率病例認定標準，落實醫(yī)保辦專人包保聯(lián)動制

DRG付費下的病例管理需要從政策、政策執(zhí)行者兩方面出發(fā)。政策方面，要科學制定高倍率病例認定標準，在制定高倍率病例認定標準時需要進行充分的調(diào)研和分析，具體應(yīng)該根據(jù)疾病類型、治療方案、醫(yī)院等級和地區(qū)差異等多方面實際情況科學制定。同時，需要定期對標準進行評估和調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療費用的變化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。政策執(zhí)行者方面，醫(yī)保部門要將包保責任制[8]落實到具體工作中，建立醫(yī)保辦內(nèi)部及與相關(guān)部門的聯(lián)動機制。制定明確的責任分工制度，加強各成員各科室之間的溝通協(xié)作，落實對醫(yī)保辦專人包保聯(lián)動制的監(jiān)督考核，幫助完善和提高病案質(zhì)量。

4.3 加強高倍率病例審核，創(chuàng)新智能監(jiān)管手段

為了規(guī)避高倍率政策道德風險，必須對高倍率病例進行審核和監(jiān)管。其一，可以通過加強相關(guān)人員培訓、加強醫(yī)院內(nèi)外部溝通協(xié)作、建立審核機制和獎懲機制等方式加強監(jiān)管，規(guī)范臨床醫(yī)生和醫(yī)保管理人員的診斷和編碼行為，協(xié)作推動高倍率病例審核工作的落實。通過多方式多渠道的審核與復(fù)核來確保病例信息的真實性和準確性，激勵大家積極參與高倍率病例的審核工作。其二，引進病案質(zhì)控系統(tǒng)，通過信息化技術(shù)手段提高首頁填寫和編碼質(zhì)量。通過知識庫引擎實時指導臨床醫(yī)生正確書寫病案。此外，該系統(tǒng)也可協(xié)助病案科、臨床科室、醫(yī)保辦、質(zhì)控辦多部門完成相應(yīng)的病案質(zhì)控工作，提高病案DRG入組率，減少醫(yī)保拒付風險。

4.4 優(yōu)化臨床路徑管理，促進中西醫(yī)結(jié)合治療

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對高倍率病例開展臨床路徑分析，確保符合醫(yī)療規(guī)范，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，提升臨床路徑的科學性和適用性，以提高醫(yī)療質(zhì)量，促進住院費用結(jié)構(gòu)的合理優(yōu)化。針對診斷類和治療費影響較大，可以優(yōu)化診斷和治療流程，減少不必要不合理的診斷和治療項目。通過大數(shù)據(jù)實時監(jiān)測、處方審核和處方點評來控制西藥費用。同時逐步提升中醫(yī)費、中藥費占住院總費用的比重。在DRG框架下，建立中西醫(yī)結(jié)合的臨床路徑[16]。將中醫(yī)治療納入其中，形成規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，使中醫(yī)優(yōu)勢得到有效發(fā)揮。