中醫(yī)按病種付費研究進展

黃 娜 楊土保

按病種付費屬于預付制的一種[1]，是指醫(yī)療保險機構根據疾病主要出院診斷及其治療方式，按照確定的付費標準預先對醫(yī)療服務提供方支付醫(yī)保費用的一種支付方式[2]。近年來，隨著居民健康觀念的轉變以及醫(yī)療服務需求的增加，加之老齡化程度加深的影響，我國總體醫(yī)療費用不斷上漲[3]?；诖?，我國大力推行基本醫(yī)療保障體系建設，強調要全面推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。中醫(yī)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，其進行按病種付費模式的改革也備受重視。本文對中醫(yī)按病種付費的研究進行梳理和總結，為后續(xù)相關研究提供借鑒。

1 中醫(yī)按病種付費的必要性

1.1 中醫(yī)按服務項目付費方式存在缺陷

有研究指出，按服務項目付費容易導致醫(yī)療機構為追求利益而過度使用醫(yī)療項目，從而造成醫(yī)療服務行為變質，醫(yī)療費用過度增長，加大醫(yī)保基金的壓力[4]。其次，也有學者從中醫(yī)診療特殊性的角度提出了按項目付費在中醫(yī)藥領域存在的弊端，一是對項目的細分不符合中醫(yī)的整體觀念[5]；二是部分中醫(yī)辨證施治、中醫(yī)手法、“治未病”等優(yōu)勢診療技術未納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)護人員的勞務成本無法從醫(yī)?；鹬械玫絻陡?。這一方面影響了醫(yī)護人員的積極性[6]，另一方面導致中醫(yī)醫(yī)師也傾向于使用機器、檢驗等西醫(yī)手段來進行診療，從而喪失了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢[7]。

1.2 按病種付費有助于中醫(yī)藥發(fā)展

首先，研究表明按病種付費是醫(yī)院進行成本控制的有效工具[8]。由于醫(yī)保基金對于醫(yī)療機構特定病種的支付金額是固定的，超出部分需要醫(yī)院自行承擔，因此促進了醫(yī)療機構自我控制成本，從而抑制醫(yī)療費用的快速增長[9]。按病種付費還能促使醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高資源使用效率[10]。并且，按病種付費能夠促進醫(yī)療機構加強醫(yī)療質量管理，自覺規(guī)范醫(yī)療行為，減少誘導性消費[11]。從中醫(yī)藥角度來看，有研究認為按病種付費的實施可以更加體現(xiàn)中醫(yī)特色，原因在于當收費標準固定時，中醫(yī)臨床醫(yī)生更會傾向于選用低成本、低消耗的中醫(yī)手段或藥物進行診療，以獲得更大的效益[12]；也有研究認為按病種付費糾正了按項目付費“只服務不收費”的不合理現(xiàn)象，診療項目數(shù)量不再與利潤成正比，中醫(yī)醫(yī)務人員的勞務價值將逐步得到體現(xiàn)[13]。

2 中醫(yī)按病種付費改革效果

2.1 中醫(yī)按病種付費促進費用控制的效果

在中醫(yī)按病種付費的實證研究中，最多的是對按病種付費控費效果的研究。在安徽省的一項38所中醫(yī)醫(yī)院按病種付費試點研究中，無論是門診還是住院的病種，試點后的次均費用均有所下降，同時患者報銷比例上升，控費效果明顯[14]；成都市23所大型公立三甲醫(yī)院DIP付費改革數(shù)據顯示，其中中醫(yī)醫(yī)院的次均費用不同程度下降[15]；有學者[16]比較了沈陽市一所三級甲等中醫(yī)專科醫(yī)院的3種中醫(yī)優(yōu)勢病種DRG實施前后平均住院費用，得出其實施前顯著高于實施后的結論。

2.2 中醫(yī)按病種付費促進醫(yī)院管理的效果

上海市一所公立中醫(yī)醫(yī)院進行DRG改革后，醫(yī)療服務產能、醫(yī)療服務效率以及醫(yī)療質量安全3方面均有提升[17]；將DRG用于中醫(yī)醫(yī)院常規(guī)管理后，醫(yī)療服務能力指標均較試點前上升，醫(yī)療服務安全指標與試點前相比保持相同水平，提示醫(yī)療安全能夠得到保障[18]。

2.3 中醫(yī)按病種付費促進中醫(yī)特色的效果

有研究者分析了其所在中醫(yī)醫(yī)院施行了DRG一年后中藥飲片處方占比等中醫(yī)藥指標，發(fā)現(xiàn)這些指標均有所上升[19]。杭州市納入DRG考核的48所不同等級中醫(yī)醫(yī)院的中藥飲片收入占藥品收入比例有不同程度的提高，表明DRG有效促進了醫(yī)院中醫(yī)特色藥物治療[20]。

2.4 中醫(yī)按病種付費促進患者滿意度提升的效果

有少許學者將患者滿意度變化納入了研究。在一項探索DRG對中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務水平影響的類實驗研究中，相比對照組而言，經DRG平臺進行管理的觀察組患者的醫(yī)療服務滿意度更高[21]。

3 中醫(yī)按病種付費改革實踐面臨的困境和挑戰(zhàn)

3.1 機制性問題

由于按病種付費要求醫(yī)療機構降低醫(yī)療費用和住院時間，因此有些科室可能會對患者采取提前出院、分解住院等處理，以期獲得更多的結余[22]，甚至會出現(xiàn)醫(yī)生故意“低碼高編”、選擇患者、推諉患者等投機行為[23]。除此之外，這種“結余歸己、超支自付”的結算機制，使得中醫(yī)醫(yī)生更傾向于選用低成本的藥物或者治療手段對患者進行治療，從而減少了新產品、新技術的使用，長此以往將導致中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)新動力不足[24]。

3.2 技術性問題

目前研究中被頻繁提及的一個關鍵技術問題就是病種編碼。首先是編碼中西不適。我國DRG來源于西方國家醫(yī)保支付制度，分組依據為國際疾病編碼和手術操作編碼，未體現(xiàn)中醫(yī)的疾病證型和手術操作[25]。其次是中醫(yī)編碼滯后。中醫(yī)現(xiàn)階段的TCD編碼已經很久未再更新，一些中醫(yī)癥候、技術等項目有遺漏[26]。再次是編碼困難。一個中醫(yī)的病名可以對應多個西醫(yī)診斷，一個西醫(yī)診斷又可以對應多個中醫(yī)病名，同時一個中醫(yī)病名還可對應多個中醫(yī)證型[10]，使得編碼的難度大大增加。有學者提出中醫(yī)病名與ICD編碼的對應還存在地區(qū)間差異[27]。最后是臨床路徑難題。一是，臨床路徑和DRG一樣都是來自于現(xiàn)代醫(yī)學，與傳統(tǒng)醫(yī)學的診療特點不相匹配[28]；二是，中醫(yī)療法往往會結合西醫(yī)診療一起使用，單純中醫(yī)臨床路徑的推廣十分困難[29]。病案首頁質量也是學者關注的技術性因素，即病案首頁存在漏填、錯填等問題，由此引發(fā)的數(shù)據質量問題將會影響入組和費用結算[30]。還有研究提出中醫(yī)醫(yī)院普遍信息化水平較低也是中醫(yī)按病種付費發(fā)展的一大阻礙[23]。

3.3 中醫(yī)特殊性問題

首先，中醫(yī)以是辨證論治為治療原則，講求同病異治、異病同治，很難保證病種診療的標準化[25]。其次，中醫(yī)患者中慢性病者較多，因此盡管中醫(yī)的診療費用相對較低，但由于治療時間長，整體上時間和費用成本高于綜合醫(yī)院[31]；并且由于患者年齡普遍偏大，合并癥和并發(fā)癥較多，很難將診療費用歸類到某一特定的疾病組，在分類上存在困難[32]。再次，還有學者提出中醫(yī)診斷一般是由中醫(yī)醫(yī)師根據自己的診斷理論和經驗得出，而不同醫(yī)生之間的辨證分型存在差異。這種診斷上的主觀性也限制了中醫(yī)按病種付費的發(fā)展[34]。最后，由于中醫(yī)用藥靈活，不同醫(yī)師對同一證候或疾病開具的藥味和處方有可能不一樣，因此中醫(yī)病種費用成本的估算顯得尤為困難[33]。

3.4 制度性問題

研究普遍認為相比西醫(yī)的手術操作，DRG對中醫(yī)的針灸、推拿、手法等特殊性保守型治療操作設置的權重更低。這種制度上的差異將導致中醫(yī)醫(yī)院效益進一步降低[34]。此外，有學者認為目前中醫(yī)部分病種（如橈骨遠端骨折）的支付標準偏低，醫(yī)院易出現(xiàn)虧損，控費壓力大[35]。最后，有學者指出，中醫(yī)按病種付費按照西藥的成本來定價，而中藥的成本高于西藥，加之許多含中藥飲片在內的藥品加成被取消，導致中醫(yī)醫(yī)院進一步面臨虧損風險[24]。

3.5 宣傳和培訓問題

醫(yī)保辦和中醫(yī)醫(yī)院對醫(yī)師按病種付費的宣傳和培訓不到位，臨床醫(yī)師對臨床路徑的概念、作用和使用方法等不理解，導致按病種付費執(zhí)行率低[29]。其次，患者對按病種付費也知之甚少，不敢輕易嘗試，導致推廣困難[36]。

4 中醫(yī)實現(xiàn)按病種付費的對策和建議

4.1 加強醫(yī)院管理

首先，要加強成本管控。醫(yī)院應根據各科室服務成本以及既往醫(yī)療數(shù)據落實預算管理[22]，同時從各環(huán)節(jié)規(guī)范管控醫(yī)院耗材，優(yōu)化資源配置，形成精細化成本管控[37]，并加強中醫(yī)病種的成本核算，嚴控醫(yī)療支出[38]。其次，要建立健全醫(yī)院監(jiān)督機制?？沙闪ｉT的按病種付費質控小組，對醫(yī)療服務行為進行監(jiān)管[39]；還可建立基于按病種付費的績效考評制度與激勵機制，將病種超支結余與醫(yī)務人員的薪資掛鉤，倒逼醫(yī)務人員規(guī)范自身行為[26]。最后，需強化醫(yī)院的病案質量管理。有學者提出了規(guī)范病案質量的具體措施，包括醫(yī)院對病案首頁上有爭議的指標進行標準化定義、成立病案書寫互助小組、加強首頁質量與編碼培訓等[40]。

4.2 積極探索新模式

有研究認為中醫(yī)多數(shù)特色治療，如外敷、拔罐、耳針等，都體現(xiàn)在門診特色治療上，因此需積極探索門診優(yōu)勢病種的按病種付費模式，使得門診和住院按病種付費在中醫(yī)機構綜合發(fā)展[36]。另外，中醫(yī)醫(yī)院還可以探索門診日間病房模式的應用，對住院時間較長但不需在非治療時間住院的患者，可按照床日付費的方式進行支付，以提高醫(yī)院床位利用效率[20]。還有研究通過調研得出結論，中西醫(yī)結合的優(yōu)勢病種按病種付費模式更適合多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院臨床科室，因此需不斷探索適合中西醫(yī)結合診療的優(yōu)勢病種支付方式，以更加適應各級中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展[41]。

4.3 加強中醫(yī)醫(yī)院信息化建設

有學者指出要不斷優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，做好HIS系統(tǒng)的“三個銜接”，即HIS系統(tǒng)能與病案系統(tǒng)、DRG分組器以及結算系統(tǒng)有效銜接，保證病案首頁數(shù)據能夠及時上傳，并能利用首頁數(shù)據準確、快速進行病種分組和費用結算，以此提高工作效率[16]。此外，病案信息系統(tǒng)也需進行優(yōu)化，要對中醫(yī)病種和證候編碼進行及時更新，醫(yī)院內部多進行信息軟件相關的交流[42]。

4.4 加強宣傳和人才培養(yǎng)

向內優(yōu)化人才資源，增加對信息技術、管理學等多學科人才的招聘指標，定期展開對醫(yī)院臨床醫(yī)務人員、編碼人員、病案管理人員、質控人員等的按病種付費政策、法規(guī)培訓，組織單位外出學習，幫助員工適應醫(yī)保支付方式改革[39]。向外利用媒體對公眾進行中醫(yī)藥技術和中醫(yī)按病種付費制度的大力宣傳，增強居民的了解和信心[34]。

4.5 加強制度設計與政策優(yōu)化

有研究提出要建立讓醫(yī)、保、患三方均能接受的支付標準[32]。另外，對當前的TCD中醫(yī)編碼庫進行更新并做好與現(xiàn)代醫(yī)學的ICD編碼銜接[20]。還有學者提出，醫(yī)保政策和基金要適當向中醫(yī)藥傾斜，對于能達到與西醫(yī)同樣效果的中藥或中醫(yī)項目給予相似的點數(shù)或額外補貼，對于辨證論治等中醫(yī)特色診療，醫(yī)保也應給予額外勞務補貼[43]。還有學者對政策的協(xié)同實施提出了建議，如擴大醫(yī)保在中醫(yī)治療、康復等服務項目中的支付范圍和報銷比例，以吸引更多患者使用中醫(yī)[44]。

5 展望

盡管目前對中醫(yī)按病種付費的研究逐漸豐富，但由于開展時間還不長，體系還不成熟，因此相比西醫(yī)按病種付費研究，廣度和深度上還有差距。大部分研究是對按病種付費的相關理論和政策進行介紹，或者對某個地區(qū)、某所或某幾所醫(yī)院某些病種的中醫(yī)按病種付費實踐進行探討，羅列出從中發(fā)現(xiàn)的挑戰(zhàn)和難點并提出相應的應對策略。有少部分文獻是在此基礎上進行了實證研究，比如研究中醫(yī)病種付費對醫(yī)療費用或者醫(yī)務人員行為等的影響，但選取的角度并不全面，并且評價指標也比較單一。

綜上所述，未來的研究可以從以下角度進行深入和拓展。一是，加大對中醫(yī)按病種付費的實證研究，制定全面、科學、適宜、可行的評估體系，對中醫(yī)按病種付費試點進行大規(guī)模、多病種、多地域的試點評估，在持續(xù)性績效評價研究的基礎上形成長期的中醫(yī)按病種付費監(jiān)測與評估。二是，加強中醫(yī)按病種付費相關技術性問題探討，包括加強對中醫(yī)病種分組模型研究、中醫(yī)按病種付費成本核算研究、中醫(yī)病種編碼研究、醫(yī)院信息化管理研究等。三是，加強將按病種付費作為中醫(yī)醫(yī)院管理工具的研究，加強基于按病種支付的中醫(yī)醫(yī)院績效管理設計與考核機制研究等。