謝 航 李東東

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南鄭州 450002）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是因心臟功能降低、心臟結(jié)構(gòu)異常引起的射血功能受損或心室充盈的一類極其復(fù)雜的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、液體潴留、咯血、心悸、乏力等[1]，其較高的患病率、致死率及長(zhǎng)期住院率給我國(guó)居民帶來了極大的心理及生活負(fù)擔(dān)，已成為當(dāng)前亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題[2]。西醫(yī)對(duì)于CHF的治療多使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑等藥物，但臨床療效有限，且不良反應(yīng)較多[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CHF多屬本虛標(biāo)實(shí)，而氣虛血瘀為本病最常見的證候，治療上應(yīng)堅(jiān)持益氣活血之法。中醫(yī)藥治療CHF的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在改善心衰癥狀、提高心臟功能、保障生活質(zhì)量等方面，已成為CHF綜合治療過程中不可或缺的手段[5]。益氣升陷湯化裁自張錫純的升陷湯，臨床用于治療CHF取得了良好的療效。故本研究觀察了在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑益氣升陷湯對(duì)氣虛血瘀型CHF患者中醫(yī)證候、心功能指標(biāo)、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）行走距離、血清N末端B型腦鈉肽前體（NT-pro BNP）水平等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2022年12月至2023年6月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心病科就診的氣虛血瘀型CHF患者85例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組42例和對(duì)照組43例。治療組男22例，女20 例；平均年齡（64.89±3.57）歲；平均病程（3.83±0.41）年；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)24 例。對(duì)照組男27例，女16例；平均年齡（65.57±4.41）歲；平均病程（3.62±0.58）年；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)20 例，Ⅲ級(jí)23例。2 組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（AF/SC-04/04.0）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合主要臨床表現(xiàn)以明確診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[7]擬定CHF氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：氣短喘息，乏力，心悸；次癥：倦怠懶言，自汗，語(yǔ)聲低微，面色口唇紫暗；舌脈：舌質(zhì)暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)。凡是具備主癥2項(xiàng)及以上，次癥2項(xiàng)及以上，結(jié)合舌脈，即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CHF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣虛血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；年齡30～75歲；患者及家屬愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重感染以及肝、腎功能損害者；合并血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及腫瘤患者；患有嚴(yán)重精神疾病者；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)本研究藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]，常規(guī)選擇地高辛片（上海信誼藥廠有限公司，批號(hào)：H23020316，規(guī)格：0.25 mg/片，半片/次，1次/d）、呋塞米片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，批號(hào)：2108048，規(guī)格：20 mg/片，1片/次，1次/d）、螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：T20N037，規(guī)格：20 mg/片，1片/次，1次/d）、沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（北京諾華制藥有限公司，批號(hào)：J20190001，規(guī)格：100 mg/片，初始劑量25 mg/次，2次/d）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：2112009，47.5 mg/片，半片/次，1次/d）等西藥口服以行抗心衰治療，并根據(jù)患者病情及指標(biāo)變化及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予中藥湯劑益氣升陷湯口服。藥物組成：生黃芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻4 g，葶藶子15 g，黨參20 g，紅景天20 g，桂枝15 g，澤瀉15 g。中藥湯劑由河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（河南省中醫(yī)院）制劑室統(tǒng)一提供并煎制。每日1 劑，水煎400 mL，早晚溫服。

2組均連續(xù)治療2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分 參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[7]于治療前后將主癥（氣短喘息，乏力，心悸）和次癥（倦怠懶言，自汗，語(yǔ)聲低微，面色口唇紫暗）按程度的無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6分和0、1、2、3分，中醫(yī)證候總分為各項(xiàng)中醫(yī)證候積分之和。

3.1.2 心功能指標(biāo) 于治療前后使用便攜式多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)M9）記錄2 組患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

3.1.3 6 min步行試驗(yàn)（6MWT） 于治療前后測(cè)量并記錄2組患者6MWT行走距離。測(cè)試前囑患者靜坐10 min，選取一條平直、安靜的走廊，囑患者以平時(shí)的速度于走廊行走，測(cè)量并記錄患者6 min內(nèi)1次行走的最長(zhǎng)距離。

3.1.4 血清NT-pro BNP水平 于治療前后采用循環(huán)增強(qiáng)熒光分析儀（星童醫(yī)療技術(shù)蘇州有限公司，型號(hào)：Plyon 3D）測(cè)定2組患者血清NT-pro BNP水平，NT-pro BNP試劑盒購(gòu)自星童醫(yī)療技術(shù)蘇州有限公司，批號(hào)：C00116。

3.1.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間觀察2組患者有無(wú)頭暈、惡心、心慌胸悶、腹瀉、過敏等嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[8]于治療結(jié)束后對(duì)2組患者的臨床療效進(jìn)行判定。顯效：臨床癥狀及體征完全或基本消失，NYHA心功能分級(jí)提高2級(jí)及以上；有效：臨床癥狀及體征明顯改善，NYHA心功能分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀未改善，NYHA心功能分級(jí)提高不足1級(jí)。總有效率（%）=[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者臨床療效比較 治療組患者治療后臨床總有效率為83.33%，明顯高于對(duì)照組的58.14%（P＜0.05）。見表1。

3.4.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候總分比較 治療前2組患者中醫(yī)證候總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者中醫(yī)證候總分均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后中醫(yī)證候總分比較[M（P25，P75）] 單位：分

3.4.3 2組患者治療前后心功能指標(biāo)、6MWT步行距離比較 治療前2組患者LVEF、6MWT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者上述指標(biāo)均較治療前明顯升高（P＜0.05），治療組均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后心功能指標(biāo)及6MWT步行距離比較（）

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后心功能指標(biāo)及6MWT步行距離比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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3.4.4 2組患者治療前后血清NT-pro BNP水平比較 治療前2組患者血清NT-pro BNP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者血清NT-pro BNP水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 治療組與對(duì)照組患者治療前后血清NT-pro BNP水平比較（） 單位：ng/L

表4 治療組與對(duì)照組患者治療前后血清NT-pro BNP水平比較（） 單位：ng/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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3.5 2組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者在治療過程中均未出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌胸悶、腹瀉及過敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 討論

CHF是各種心血管病發(fā)展的終末期階段，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其中心肌能量代謝異常是CHF發(fā)病的重要因素[9]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)CHF的臨床治療藥物品種也在不斷增加，但由于這些藥物易導(dǎo)致多種不良反應(yīng)發(fā)生，且具有藥物抵抗性及易耐藥性，導(dǎo)致患者無(wú)法長(zhǎng)期有效地治療，危害患者的生命健康[10]。中醫(yī)藥在治療CHF方面具有不可替代的作用，特別是在減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、延緩病情進(jìn)展等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)CHF的主要臨床癥狀表現(xiàn)將其歸于“喘證”“心水”“心衰病”等范疇[11]。關(guān)于心衰的描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·逆調(diào)論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CHF發(fā)病多屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀為本病的基本病機(jī)，治宜益氣活血、通脈止痛[12-13]。升陷湯是張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中根據(jù)“大氣下陷”理論，運(yùn)用益氣升陽(yáng)舉陷之法，為治療“心衰病”而設(shè)，研究發(fā)現(xiàn)此方可以提高心肌含氧量，糾正心肌缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)冠心病患者的癥狀具有顯著改善作用[14-15]。益氣升陷湯在升陷湯的基礎(chǔ)上加入葶藶子、黨參、紅景天、桂枝、澤瀉等藥。方中生黃芪、黨參、葶藶子、澤瀉補(bǔ)氣升陷、利水消腫，為君藥；紅景天、桂枝溫陽(yáng)利水、益氣活血，為臣藥；柴胡、升麻可行升陷之功，知母滋陰潤(rùn)燥，可防氣郁化熱，三者共為佐藥；桔?？梢T藥上行，最終引藥至心胸，為使藥。諸藥通補(bǔ)并用，標(biāo)本兼治，共奏益氣活血、溫陽(yáng)利水之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，益氣升陷湯中黃芪具有保護(hù)心肌細(xì)胞、改善心肌代謝等作用[16]，柴胡可優(yōu)化心室重構(gòu)、抑制心肌細(xì)胞凋亡[17]，桂枝能抑制心肌細(xì)胞氧化、減輕心肌纖維化[18]，升麻具有減輕心肌炎癥、緩解心肌氧化應(yīng)激反應(yīng)等作用[19]，葶藶子可改善心臟微循環(huán)、提高心臟射血分?jǐn)?shù)[20]，黨參能改善心肌細(xì)胞代謝[21]，紅景天具有減輕心臟負(fù)荷、提高心臟基礎(chǔ)功能等作用[22]。因此，筆者認(rèn)為，益氣升陷湯在改善CHF患者呼吸困難、水腫及咯血等主要癥狀方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)于恢復(fù)CHF患者心臟微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)、增加運(yùn)動(dòng)耐力和持續(xù)時(shí)間、改善心衰標(biāo)記物和相關(guān)指標(biāo)、增強(qiáng)心臟射血功能和心肌收縮能力等方面具有積極意義。

NT-pro BNP是腦鈉肽前體產(chǎn)物，在心室重構(gòu)過程中發(fā)揮重要作用，相對(duì)于BNP，NT-pro BNP具有高濃度、高穩(wěn)定性、長(zhǎng)半衰期等特點(diǎn)[23]。作為評(píng)價(jià)心功能損害嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，NT-pro BNP在CHF診療過程中應(yīng)用廣泛，是CHF治療及預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一[24]。LVEF主要反映左室收縮情況，是衡量左室收縮功能的重要指標(biāo)，也是CHF診斷和分類的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)[25]。6MWT是評(píng)估CHF患者運(yùn)動(dòng)耐量、治療效果及疾病預(yù)后的重要手段，在臨床上廣泛應(yīng)用于CHF患者運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估及程度分級(jí)當(dāng)中[26]。

本研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)方案基礎(chǔ)上加用益氣升陷湯治療氣虛血瘀型CHF患者可明顯提高臨床總有效率，降低中醫(yī)證候積分和血清NT-pro BNP水平，提高LVEF和6MWT行走距離，說明加用益氣升陷湯能夠提高對(duì)氣虛血瘀型CHF患者的臨床治療效果，有效改善其中醫(yī)證候和主要臨床癥狀，增強(qiáng)心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，值得進(jìn)一步研究。但是，本研究收集的樣本數(shù)較少，且觀察期較短，下一步擬增加樣本數(shù)量，延長(zhǎng)觀察期并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，為益氣升陷湯治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭提供更準(zhǔn)確及有意義的臨床數(shù)據(jù)。