李冰石 奚肇慶

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見的一種肺部疾病，以持續(xù)氣流受限為臨床特征，細菌感染是導致COPD急性加重的最重要原因[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是COPD患者的危重表現(xiàn)，也是COPD患者病死的重要原因，當COPD患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰液增多、濃痰這三種表現(xiàn)中的一種或幾種時，即認為急性加重[2]。AECOPD是臨床常見的急危重癥，常因伴發(fā)感染加重，導致呼吸衰竭、心力衰竭，甚至死亡。西醫(yī)治療主要依賴抗生素、糖皮質激素、支氣管擴張劑等藥物，或氧療、機械通氣等手段，而長期使用激素類藥物會導致骨質疏松、代謝紊亂、耐藥等諸多藥物不良反應。因此預防急性加重、減輕急性癥狀是治療AECOPD的首要目標。

AECOPD為南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科（以下簡稱我科）中醫(yī)優(yōu)勢病種，小青龍湯是我科協(xié)定用于治療外寒內飲證AECOPD的經(jīng)典方。既往研究表明，小青龍湯口服聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可以有效改善外寒內飲證AECOPD患者的臨床癥狀，提高患者生活質量[3-4]。中藥熏洗是臨床常用的中醫(yī)外治療法之一，具有簡便、廉價、有效等優(yōu)勢。通過結合中藥的藥力與熏洗的熱力，將藥物有效成分繞過肝臟“首過效應”，直接從皮膚滲入發(fā)揮藥效，同時通過熱力起到調和陰陽、促進氣血運行功效。本研究觀察了在西醫(yī)常規(guī)治療及口服小青龍湯的基礎上加用小青龍湯足部熏洗對外寒內飲證AECOPD患者中醫(yī)證候評分、血氣指標、肺功能指標等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2022年4月至2023年6月我科住院部收治的外寒內飲證AECOPD患者80例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組，每組40例。研究期間無脫落患者。治療組男27例，女13例；平均年齡（75.95±10.28）歲；平均病程（10.57±3.48）年。對照組男31例，女9例；平均年齡（74.40±9.44）歲；平均病程（10.92±3.76）年。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準通過（倫理審批號：2023NL-276-02）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[5]中AECOPD診斷標準制定。COPD確診主要依據(jù)危險因素、癥狀、體征及肺功能檢查等，當COPD患者呼吸困難、咳嗽、咯痰等癥狀突然加重，肺功能檢查顯示持續(xù)氣流受限，即可診斷為AECOPD。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《國際中醫(yī)臨床實踐指南 慢性阻塞性肺疾病》[6]中的外寒內飲證辨證標準擬定。主癥：咳嗽，喘息，咯痰，痰白稀薄、泡沫，胸悶，不能平臥，惡寒。次癥：痰易咯出，哮鳴，紫紺，無汗，肢體酸痛，鼻塞、流清涕。舌脈：舌滑、苔白，脈弦緊或浮。具備2項主癥、2項次癥，結合舌脈，即可辨為外寒內飲證。

1.3 納入標準 符合AECOPD西醫(yī)診斷標準及外寒內飲證中醫(yī)辨證標準；年齡18～90歲；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 對治療方案中任一藥物過敏者；足部皮膚破損或不能耐受中藥熏洗者；患有嚴重心、腦、腎臟系統(tǒng)疾病和血液病者；合并其他類型肺部疾病者，如支氣管擴張癥、氣胸、肺結核、肺癌等；患有精神疾病者；妊娠期或哺乳期女性；正在參與其他藥物臨床研究者。

2 治療方法

2組患者均予以西醫(yī)常規(guī)治療[7-8]。（1）吸氧。（2）根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇抗感染治療方案：布地奈德混懸液（長風藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20213357）1 mg、復方異丙托溴銨溶液（健康元藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20193086）0.5 mg，氧氣驅動霧化，3次/d；鹽酸氨溴索注射液（湖北科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H20183050）30 mg，靜脈推注，2次/d；甲潑尼松龍琥珀酸鈉（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20030727）40 mg，靜脈滴注，1次/d。

2.1 對照組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加服小青龍湯中藥湯劑。藥物組成：麻黃9 g，白芍9 g，細辛3 g，干姜6 g，炙甘草6 g，桂枝9 g，五味子9 g，法半夏9 g。中藥湯劑由南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制。每日1 劑，300 mL，分早晚2次服。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用小青龍湯足部熏洗，藥物組成同口服方。熏洗劑由江蘇省中醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制。每日1劑，濃煎200 mL，使用時加45℃左右溫水至1000 mL，每晚熏洗雙足30 min。

2組療程均為14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)證候評分 將咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴、紫紺按嚴重程度無、輕、中、重分別計0、2、4、6分，總分為各項評分之和[9]。于治療前后評價2組患者的各項中醫(yī)證候評分及總分，并做統(tǒng)計學比較。

3.1.2 血氣指標 采用血氣分析儀（型號ABL90，RADIOMETER公司）測定2組患者治療前后動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），并做統(tǒng)計學比較。

3.1.3 肺功能指標 采用肺功能檢測儀（型號MSA99，上海朗逸醫(yī)療器械有限公司）測定2組患者治療前后第1秒用力肺活量（FEV1）、第1秒用力肺活量占用力肺活量的比例（FEV1/FVC），并做統(tǒng)計學比較。

3.1.4 炎癥指標 采用全自動細胞形態(tài)分析儀（型號MC-80，邁瑞醫(yī)療器械有限公司）檢測2組患者治療前后晨起空腹外周靜脈血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例，采用特定蛋白分析儀（型號Aristo，深圳市國賽生物技術有限公司）檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，并做統(tǒng)計學比較。

3.2 中醫(yī)證候療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]制定中醫(yī)證候療效判定標準。中醫(yī)證候改善率（%）=[（治療前中醫(yī)證候總分－治療后中醫(yī)證候總分）/治療前中醫(yī)證候總分]×100%。臨床控制：咳嗽、咯痰等臨床癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候改善率≥90%；顯效：咳嗽、咯痰等臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候改善率≥70%、＜90%；有效：咳嗽、咯痰等臨床癥狀、體征好轉，中醫(yī)證候改善率≥30%、＜70%；無效：臨床癥狀、體征均未改善，甚至加重。總有效率（%）=[（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)分析。本研究涉及的計量資料均符合正態(tài)分布，采用均值±標準差（）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例或百分比表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 治療前2組患者咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴、紫紺等各項中醫(yī)證候評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2組患者各單項中醫(yī)證候評分及總分均較本組治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（） 單位：分

表1 治療組與對照組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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3.4.2 2 組患者治療前后血氣指標比較 治療前2組患者PaO2、PaCO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2組患者PaO2水平較本組治療前明顯升高（P＜0.05），PaCO2水平較本組治療前明顯降低（P＜0.05）；治療后上述指標組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后血氣指標比較（） 單位：mmHg

表2 治療組與對照組患者治療前后血氣指標比較（） 單位：mmHg

注： 1 mmHg≈0.133 kPa。與本組治療前比較，*P＜0.05。

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3.4.3 2 組患者治療前后肺功能指標比較 治療前2 組患者FEV1、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2 組患者上述指標均較本組治療前明顯升高（P＜0.05），治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后肺功能指標比較（）

表3 治療組與對照組患者治療前后肺功能指標比較（）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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3.4.4 2組患者治療前后炎癥指標比較 治療前2組患者靜脈血白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2組患者上述指標均較本組治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 治療組與對照組患者治療前后炎癥指標比較（）

表4 治療組與對照組患者治療前后炎癥指標比較（）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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3.4.5 2組患者中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候總有效率為87.50%，明顯高于對照組的67.50%（P＜0.05）。見表5。

表5 治療組與對照組患者中醫(yī)證候療效比較

4 討論

AECOPD發(fā)病與氣道炎癥加重密切有關，上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染是誘發(fā)急性加重的最常見原因[7]。抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質激素等西醫(yī)治療雖能快速緩解急性期癥狀，但遠期療效不佳，且有諸多藥物不良反應[11]。根據(jù)AECOPD的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學“肺脹”“痰飲”“喘證””等范疇。COPD患者素體陽氣虛弱，不能宣發(fā)衛(wèi)氣，肌表失養(yǎng)，衛(wèi)表不固，若風寒侵襲引動肺內伏痰，故AECOPD多為外寒內飲證。小青龍湯是仲景《傷寒論》中治療外寒里飲的經(jīng)典方，方中麻黃、桂枝發(fā)表和肌、溫里散寒、宣肺平喘，為君藥；細辛、干姜溫肺化飲，助麻黃、桂枝解表散寒，為臣藥；白芍調和營衛(wèi)、五味子斂肺止咳、法半夏燥濕化痰，為佐藥；炙甘草益氣和中、調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏解表宣肺散寒、平喘止咳化飲之功。臨床研究表明，小青龍湯可通過阻止β2受體下調，發(fā)揮類糖皮質激素樣作用以改善氣道重塑和氣道高反應性，增加呼吸肌功能，并能提高機體免疫力[12]。

外邪襲表經(jīng)皮毛循經(jīng)脈入里致肺氣失宣，引發(fā)咳痰喘等肺系疾患，常與“皮病及肺”的理論有著密切聯(lián)系。AECOPD外寒內飲證病位雖在肺，但治在表，遵循“肺病治皮”理念，臨床可從皮毛論治，達宣肺氣、開腠理、和營衛(wèi)、助皮毛之目的以抗邪于外。中藥熏洗即以“皮毛論治”理念為指導，《理瀹駢文》[13]關于中藥熏洗的記載較多，其言：“熏蒸渫洗之能汗，凡病之宜發(fā)表者，皆可以此法用清藥或溫藥汗之也。”古人運用中藥熏洗治療寒邪侵襲所致諸疾，通過發(fā)汗解表、排邪去濁、調和臟腑，達到內病外治的目的。本研究將“肺病治皮”理念運用于治療外寒內飲證AECOPD，通過熏洗使藥物經(jīng)皮毛滲透皮膚以溫養(yǎng)腠理、皮毛，推動衛(wèi)氣逐邪外出，從而起到疏通腠理、宣發(fā)肺氣、調節(jié)呼吸等功效。

PaO2及PaCO2指標是判斷機體有無缺氧及二氧化碳潴留的重要依據(jù)，對評估AECOPD患者的病情具有重要的臨床意義[14]。FVC1、FEV1/FVC%是監(jiān)測氣流阻塞程度的重要指標，亦與AECOPD患者肺功能康復關系密切[5]。白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、hs-CRP反映了AECOPD患者細菌感染程度。

本研究結果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療及口服小青龍湯的基礎上加用小青龍湯足部熏洗，能顯著改善AECOPD患者中醫(yī)證候、肺功能指標以及炎癥反應，可見中藥湯劑熏洗足部治療內科疾病也能獲得較好的療效。2組患者治療后的PaO2及PaCO2比較差異無統(tǒng)計學意義的可能原因是，部分病人檢測指標時已給予吸氧，故導致這兩項觀察指標在治療后的水平差異不明顯。本研究尚存在樣本量少、證型單一、未設立熱水熏洗足部對照組等問題，下一步將擴大樣本量、增加證型、增加熱水熏洗足部對照組等，以進一步明確中藥熏洗對AECOPD的治療作用，以便臨床推廣。