楊微，常慶華

（河北燕達(dá)醫(yī)院，河北 三河 065201）

炭疽是炭疽桿菌引起的、人畜共患的急性傳染病。人接觸患炭疽的動物（牛、羊、馬等后可以被傳染而患?。Ｖ饕憩F(xiàn)為皮膚炭疽、肺炭疽、腸炭疽。由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及衛(wèi)生條件的改善，目前自然發(fā)生的炭疽病例明顯降低?，F(xiàn)報(bào)告2 例本院臨床門診診治的皮膚炭疽患者，以提高臨床工作的警覺性，避免誤診、漏診。

1 病例資料

病例1 患者男性，30 歲，牛羊肉屠宰場工人。因右上肢皮膚局部破潰4 d 于2021 年8 月18 日就診?；颊? d 前右上肢局部外傷后出現(xiàn)紅色丘疹，伴瘙癢，未予特殊治療，丘疹逐漸增大，發(fā)展成環(huán)形水皰，中央有凹陷。2 d 前出現(xiàn)右側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，皮疹輕度疼痛伴周邊紅腫，中央輕度破潰滲出伴有黑色結(jié)痂。追問病史，患者自訴其工友（2 例）有類似癥狀。體格檢查：體溫正常，意識清，一般狀態(tài)好。皮膚科情況：右側(cè)前臂可見約2.5 cm×3.0 cm 大小環(huán)形水皰，水皰呈松弛性，周邊皮膚有明顯非凹陷性紅腫，中央可見壞死性黑色焦痂、伴稍許破潰滲出，伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)明顯腫大，見圖1。

圖1 1 例30 歲男性炭疽患者臨床照片

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例0.498，嗜酸粒細(xì)胞比例0.06；肝腎功能、尿常規(guī)、離子水平、心電圖、胸部CT 未見異常。血清檢查炭疽抗體陽性。臨床診斷：皮膚炭疽；治療：青霉素注射液4 800 000 U 靜脈滴注，2 次/d，治療2 周后，皮疹腫脹明顯消退，水皰全部吸收結(jié)痂，繼續(xù)治療10 d 后患者出院。

病例2 患者男性，34 歲，系病例1 工友。因右手中指皮膚紅腫疼痛5 d，于2021 年8 月18 日就診?；颊? d 前右手中指局部外傷后出現(xiàn)紅色丘疹，伴輕度疼痛，未予特殊治療，丘疹逐漸增大，發(fā)展成環(huán)形水皰，中央有凹陷。2 d 前皮疹疼痛加重，出現(xiàn)右側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，中央輕度破潰滲出伴有黑色結(jié)痂。體格檢查：體溫正常，意識清，一般狀態(tài)好。皮膚科情況：右手中指可見直徑約3 cm 大小水皰，表面緊繃發(fā)亮，周邊紅腫，中央可見壞死性、凹陷性黑痂，伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)明顯腫大，見圖2。

圖2 1 例34 歲男性炭疽患者臨床照片

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.6×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.42×109/L。血清檢查炭疽抗體陽性。診斷：皮膚炭疽；治療：青霉素注射液4 800 000 U靜脈滴注，2 次/d，治療2 周后皮疹腫脹明顯消退，水皰全部吸收結(jié)痂。

2 討論

炭疽是由炭疽桿菌感染引起的一種人畜共患急性傳染病，主要有：皮膚炭疽、腸炭疽和肺炭疽3 種臨床類型。皮膚炭疽多見于面、頸、肩、手、足等皮膚暴露部位；主要發(fā)病為炭疽桿菌入侵破損皮膚以后，在皮膚、黏膜局部大量繁殖，釋放炭疽毒素，造成局部皮膚組織水腫、壞死和出血，因而形成原發(fā)性皮膚炭疽[1]。皮膚炭疽的病例約占全部炭疽病例的95%，其中手部炭疽病例占皮膚炭疽病例的絕大多數(shù)[2]。

皮膚炭疽潛伏期一般1～5 d。皮膚炭疽初期主要表現(xiàn)為小的、無痛性的、紅色斑疹，之后48～72 h內(nèi)可發(fā)展為斑丘疹，繼而成為水皰狀，伴有周圍組織不同程度的腫脹，隨后水皰破裂，可出現(xiàn)潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面慢慢變成棕褐色，最后表面形成黑色焦痂，其周邊可有明顯水腫及衛(wèi)星灶。此外，該病的另一個(gè)特點(diǎn)是創(chuàng)口早期無明顯疼痛；部分患者可伴有全身發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大、全身乏力等癥狀[3]。腸炭疽臨床癥狀輕重不一，經(jīng)常表現(xiàn)為胃腸炎、急腹癥，胃腸炎患者潛伏期短，一般為12～18 h，主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性嘔吐、腹瀉、大便不帶血，里急后重感不顯著；急腹癥往往發(fā)病急，有全身中毒并伴有胃腸道癥狀，可出現(xiàn)休克、缺氧，病程短而快，迅速死亡；肺炭疽通常表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難，嚴(yán)重甚至出現(xiàn)氣急、紫紺、大汗、心率增快等，往往還出現(xiàn)支氣管炎、肺炎及胸腔積水，可繼發(fā)腦膜炎，患者每在急性癥狀出現(xiàn)后24～48 h 期間常因呼吸與循環(huán)衰竭而導(dǎo)致死亡[4]。

根據(jù)患者職業(yè)，接觸史及臨床特征性的皮損及發(fā)病部位可提示本病，局部取材涂片和培養(yǎng)找到致病菌即可確診[1]。群眾普遍缺乏對炭疽的了解，防病意識差，一般發(fā)病4～7 d 后才到正規(guī)醫(yī)院接受治療，且實(shí)驗(yàn)室確診需培養(yǎng)時(shí)間長，存在采樣不合格，試劑、實(shí)驗(yàn)室誤差等原因造成假陰性多，故本病診斷主要依靠臨床診斷及實(shí)驗(yàn)室診斷[5]。

皮膚炭疽應(yīng)與其他感染性皮膚病相鑒別，比如癰、丹毒、溶血性鏈球菌性壞疽、蜂窩織炎、牛痘和羊痘等[6]。

治療首選青霉素，治療皮膚炭疽時(shí)，應(yīng)盡早、足量、規(guī)范使用[7]。如對青霉素過敏，可以使用氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類或四環(huán)素類抗菌藥物，為防病菌擴(kuò)散從而引發(fā)敗血癥，嚴(yán)禁對病灶切除或切開引流，也不可擠壓，有明顯毒血癥狀者，可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及必須的支持治療[8]。伴有敗血癥或?yàn)榉巍⒛c炭疽則應(yīng)加大青霉素用量、延長治療療程，此外還可加用鏈霉素或氯霉素或磺胺嘧啶等。

皮膚炭疽一般預(yù)后良好，若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率可達(dá)15%～25%；肺炭疽常并發(fā)菌血癥、休克、腦膜炎，一般呼吸衰竭后1～2 d 內(nèi)致死亡，病死率仍高達(dá)80%～100%；腸炭疽易并發(fā)感染性休克，一般起病后3～4 d 內(nèi)致死亡，病死率為25%～75%。

以上2 例患者均來自同村系工友，從事接觸活畜牛羊工作，且均有外傷史，同村人員有類似癥狀、且有炭疽典型皮膚表現(xiàn)，考慮皮膚炭疽；2 例患者分泌物培養(yǎng)未見異常，考慮可能與標(biāo)本采集滯后、患者自行應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)，血清檢查炭疽抗體陽性，符合臨床診斷病例。

炭疽常呈地方性分布，主要流行于農(nóng)牧區(qū)，危害人類健康及畜牧業(yè)發(fā)展[9]。流行因素明確，可被完全有效控制[10]。隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸業(yè)的飛速發(fā)展，病畜流動范圍廣，輸入性炭疽的可能性大大增加。臨床上出現(xiàn)水皰伴中央壞死性黑痂、周邊皮膚組織紅腫、伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大等癥狀時(shí)，臨床醫(yī)生要仔細(xì)詢問患者病史，高度警惕皮膚炭疽的可能，以免誤診漏診，早隔離、早上報(bào)，避免疾病擴(kuò)散。