張孜，羅素菊，薛璐，王璐，王惠平

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

色素減退性蕈樣肉芽腫（HMF）是一種罕見的蕈樣肉芽腫（MF）的亞型，由于皮損表現(xiàn)為色素減退性斑片，易與白癜風(fēng)、花斑糠疹等疾病相混淆，為了提高對此病的認(rèn)識(shí)水平，現(xiàn)將我科門診接診的1 例HMF 患者病例匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者男性，25 歲，周身色素脫失斑15 個(gè)月。于2021 年1 月4 日于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診。15 個(gè)月前患者無明顯誘因軀干部出現(xiàn)數(shù)個(gè)白色斑片，后皮膚色素脫失斑進(jìn)行性增多，邊界不清。無自覺癥狀。否認(rèn)既往史及家族史。無感染史或可疑環(huán)境暴露史。皮膚科情況：全身泛發(fā)大小不一色素脫失斑，部分皮疹沿皮紋分布，上覆糠秕狀鱗屑，境界欠清。以四肢、臀部及軀干兩側(cè)為著，皮疹約占體表面積30%～40%。觸診色素減退斑處無明顯浸潤感，見圖1。體格檢查：淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。輔助檢查：真菌鏡檢：皮屑陰性。皮膚鏡下見：皮紋明顯，軀干、四肢散在分布色素減退斑，邊界不清，部分沿皮紋分布，其上偶見糠秕狀鱗屑，皮損周圍可見點(diǎn)狀血管、短線狀血管及褐色色素網(wǎng)散在分布，毛囊口周圍未見明顯色素加深，未見明顯毫毛變白，見圖2。伍德燈檢查示：軀干部色素減退斑處散發(fā)邊界不清、不規(guī)則灰藍(lán)白色斑片，熒光弱，見圖3。取軀干部色素減退斑處行組織病理檢查：表皮灶性角化不全，真皮淺層血管周圍及膠原間可見淋巴細(xì)胞為主的浸潤，淋巴細(xì)胞周邊空暈，可見親表皮現(xiàn)象。免疫組化：CD3、CD4、CD8 陽性，CD20 散在陽性，CD30陰性，見圖4。

圖1 1 例25 歲男性HMF 患者臨床照片

圖2 1 例25 歲男性HMF 患者皮膚鏡下表現(xiàn)

圖3 1 例25 歲男性HMF 患者伍德燈檢查表現(xiàn)

圖4 1 例25 歲男性HMF 患者組織病理表現(xiàn)（A）和免疫組化結(jié)果（B～F）

診斷：色素減退性蕈樣肉芽腫（HMF）。治療：建議患者局部應(yīng)用0.1%戊酸倍他米松乳膏聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射。目前患者失去隨訪。

2 討論

皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤（CTCL）是由惡性克隆性T淋巴細(xì)胞組成的一組存在于皮膚中的異質(zhì)性淋巴增生性疾病。蕈樣肉芽腫（MF）是CTCL 中最常見的一種亞型，其屬于的一種惰性腫瘤，預(yù)后較好。50～60 歲男性發(fā)病者居多[1]，好發(fā)于深色皮膚人群，即Fitzpatrick 分型中的Ⅳ-Ⅵ型[2]。分為3 個(gè)時(shí)期：斑片期、浸潤性斑塊期、腫瘤期。MF 病因不明，可能與環(huán)境、遺傳或感染因素有關(guān)?，F(xiàn)在比較流行的理論是MF 可能繼發(fā)于慢性抗原刺激，涉及致癌基因和某些DNA 修復(fù)基因突變的過程中很多因素[1]。MF 有多種類型，為紅皮型MF、噬濾泡型MF、親汗腺型MF、色素減退性MF、色素沉著性MF、魚鱗病型MF、丘疹-糠疹地衣樣MF、掌跖型MF、銀屑病樣MF、Pegat 病樣網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥、單一損害型MF、紫癜型MF、紅斑狀MF、疣狀MF、黑棘皮樣MF、水皰大皰型MF、肉芽腫型MF 等。這是由于在早期惡性T 細(xì)胞數(shù)量少，真皮浸潤主要是反應(yīng)性T 淋巴細(xì)胞，其產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子在一定程度上造就了組織學(xué)的多樣性[3-4]。

HMF 最初由Ryan 等[5]報(bào)告，是MF 的一種較罕見的類型，不同于MF，HMF 多見于青年人，甚至兒童，女性較男性多見[2，6-9]。HMF 臨床表現(xiàn)多樣，典型者為好發(fā)于軀干及四肢的多發(fā)性色素減退性斑片或浸潤性斑塊，可伴少許鱗屑。多無明顯自覺癥狀或伴有輕度瘙癢。需與花斑糠疹、白色糠疹、炎性反應(yīng)后色素減退等鑒別。皮膚鏡作為一種無創(chuàng)性、便捷的檢查手段，在皮膚科中應(yīng)用廣泛，大大提高了診斷的準(zhǔn)確率。根據(jù)章玲玲等[10]通過對13 例已病理確診的HMF 患者進(jìn)行皮膚鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：所有患者皮損處鏡下均表現(xiàn)為白色鱗屑，皮紋明顯者為12 例。血管改變結(jié)果如下：精子樣、點(diǎn)狀或短線狀血管模式占7 例。該患者皮損處鏡下可見皮紋明顯，斑片上部偶見糠秕狀脫屑，并可見點(diǎn)狀血管、短線狀血管。此時(shí)可初步提示色素性減退性蕈樣肉芽腫的可能。但最終診斷仍應(yīng)以皮膚病理作為金標(biāo)準(zhǔn)。免疫組化為此病的診斷提供了一個(gè)非常有價(jià)值的補(bǔ)充工具，因?yàn)榈湫偷腃D8 免疫表型可以被認(rèn)為是HMF 的一個(gè)標(biāo)志。Furlan 等[2]通過對20 例HMF 患者和14 例伴有其他類型色素減退性病變的MF（混合型MF，MMF）患者進(jìn)行組織病理切片，對比組織學(xué)和免疫組織化學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)與MMF 患者的色素減退性病變相比，HMF 組表皮腫瘤浸潤中CD8+T 細(xì)胞占優(yōu)勢顯著（分別為16/20 和4/14，P=0.005）。經(jīng)典MF 皮損處免疫表型的特征是腫瘤性CD4+T 細(xì)胞，而腫瘤性CD8+T 細(xì)胞浸潤罕見。CD8+T 細(xì)胞可能在色素減退性MF 發(fā)病機(jī)制中起重要作用。細(xì)胞毒性CD8+T 細(xì)胞通過抑制CD117/MiTF，使黑色素細(xì)胞功能障礙或喪失，黑素小體從黑色素細(xì)胞轉(zhuǎn)移到角質(zhì)形成細(xì)胞的缺陷導(dǎo)致色素沉著不足[11-12]。抑制性CD8+T 淋巴細(xì)胞阻止了Th1 免疫反應(yīng)向Th2免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)化，從而限制了腫瘤的擴(kuò)散，使病情進(jìn)展緩慢并改善疾病預(yù)后。這解釋了HMF 的惰性病程及良好預(yù)后。

HMF 幾乎均處于ⅠA、ⅠB 期，預(yù)后較經(jīng)典型MF 更好[13]。癥狀持續(xù)時(shí)間少于3 年的患者比癥狀持續(xù)3 年或更長時(shí)間的患者更有可能在1 年得到完全緩解，不良預(yù)后與癥狀持續(xù)時(shí)間及晚期（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）有關(guān)[9]。局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素或氮芥、補(bǔ)骨脂素長波紫外線（PUVA）和NB-UVB 治療均有效。Wongpraparut 等[7]對9 例HMF 患者進(jìn)行PUVA或NB-UVB 光療法治療，發(fā)現(xiàn)PUVA 療效優(yōu)于NBUVB（完全緩解比例分別為3/3、3/6）。但長期PUVA治療已被證明會(huì)增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。而窄帶UVB比PUVA 有優(yōu)勢，因?yàn)槠洳恍枰殡S的光敏劑，并且有良好的長期安全特性?？傊?，對于HMF，以紫外線為基礎(chǔ)的治療是一種合適且耐受良好的治療方法。

該病進(jìn)展緩慢，但停用以紫外線為基礎(chǔ)的治療后易復(fù)發(fā)，可能出現(xiàn)在皮損完全消退的數(shù)個(gè)月或數(shù)年，因此隨訪很關(guān)鍵，并應(yīng)避免過于積極地治療。盡管復(fù)發(fā)率高，但其預(yù)后良好，未見轉(zhuǎn)移病例報(bào)告。