前列腺癌多參數(shù)MRI診斷及誤診原因分析

韓 磊,桑節(jié)峰,孟 鋼,張 虎,李大鵬

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤,中老年男性多發(fā),嚴(yán)重威脅中老年男性健康[1]。近年,前列腺癌發(fā)生率升高且呈年輕化傾向,居男性泌尿生殖系惡性腫瘤第3位[2]。該病早期癥狀無特異性,待出現(xiàn)明顯癥狀就診時(shí)約70%患者已處于晚期,故提高該病早期診斷準(zhǔn)確率十分重要[3]。

多參數(shù)MRI是術(shù)前診斷前列腺癌常用的影像學(xué)檢查手段,具有極高的診斷價(jià)值。隨著多參數(shù)MRI越來越廣泛應(yīng)用于前列腺疾病診斷中,臨床發(fā)現(xiàn)少部分前列腺癌患者經(jīng)多參數(shù)MRI檢查后時(shí)有誤漏診情況發(fā)生[4]。為分析造成其誤漏診情況發(fā)生的原因,本文選取2020年4月—2022年2月我院收治的多參數(shù)MRI檢查誤診為膀胱癌、前列腺增生的前列腺癌10例的臨床資料,分析前列腺癌多參數(shù)MRI影像學(xué)特點(diǎn),并探討其發(fā)生誤診原因,總結(jié)防范誤診措施,以警示同仁,盡早確診并治療,從而改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例均為男性,檢查前皆未行放化療,無影像學(xué)檢查禁忌,直腸指診和(或)前列腺特異性抗原異常,經(jīng)前列腺穿刺活組織病理檢查和(或)術(shù)后病理檢查證實(shí)前列腺癌,未伴其他生殖系惡性腫瘤及嚴(yán)重臟器疾病。本研究經(jīng)連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):GYLLWYH-LW-2023010)。

10例年齡54～73(61.45±5.64)歲;發(fā)病時(shí)間3～9(5.23±1.26)個(gè)月;體質(zhì)量指數(shù)22.6～28.5(24.62±2.43)kg/m2;基礎(chǔ)疾病:高血壓病3例,糖尿病2例,慢性阻塞性肺疾病1例。

1.2 癥狀和體征

10例均出現(xiàn)排尿困難,尿急、尿頻及尿潴留各6例,尿痛、無痛性肉眼血尿及夜尿增多各4例;消瘦乏力5例。10例直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺肥大、質(zhì)硬,4例可觸及結(jié)節(jié)。10例生命體征皆未見明顯異常。

1.3 多參數(shù)MRI檢查

多參數(shù)MRI檢查采用GE pioneer 3.0 T超導(dǎo)多參數(shù)MRI掃描儀進(jìn)行,圖像采集使用盆腔相控陣線圈,行T1WI、T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(DCE)序列掃描。

檢查前2 h飲溫開水800～1 000 mL以充盈膀胱,檢查時(shí)患者取仰臥位。先行T2WI快速自旋回波序列軸位、矢狀位、冠狀位平掃,參數(shù):TR 3 500 ms、TE 85 ms、層厚4 mm、層間距1 mm、矩陣512×512、FOV 24 cm×24 cm。DWI掃描采用EPI序列,參數(shù):TR 3 500 ms、TE 60 ms、層厚4 mm、層間距3 mm、矩陣256×256、FOV 20 cm×20 cm,b值為100、800和1 600 s/mm2獲取ADC圖。后予快速三維動(dòng)脈脂肪抑制T1WI掃描,參數(shù):TR 4.9 ms、TE 1.7 ms、層厚3 mm、層間距3 mm、矩陣256×192、FOV 20 cm×20 cm。DCE掃描時(shí)經(jīng)肘靜脈高壓注射器快速團(tuán)注釓噴酸葡胺0.2 mmol/kg,注射速率2.5～3.0 mL/s,再快速推注0.9%氯化鈉注射液15～20 mL,連續(xù)掃描15～25個(gè)周期,持續(xù)3 min以上。

1.4 誤診經(jīng)過

10例中6例因尿急、尿頻、尿潴留、排尿困難就診,直腸指診示前列腺肥大,查血清前列腺特異性抗原升高(8.5～14.2 ng/mL,正常參考值范圍0～4 ng/mL),多參數(shù)MRI檢查未見前列腺腫瘤病灶,前列腺穿刺活組織病理檢查亦未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,初步診斷前列腺增生。4例以尿痛、血尿和排尿困難就診,多參數(shù)MRI檢查示突入腔內(nèi)菜花樣腫物,膀胱三角內(nèi)側(cè)局限增厚,穿透膀胱壁T1WI略低信號(hào)、T2WI略高信號(hào),DWI信號(hào)增高,ADC值減低,初步診斷為膀胱癌。10例均于我院泌尿外科誤診。誤診時(shí)間4～10(6.72±1.28)d。

2 結(jié)果

2.1 確診情況

10例中初步診斷前列腺增生6例入院行前列腺切除術(shù),術(shù)后病理檢查確診T1期前列腺癌。初步診斷膀胱癌4例入院后完善相關(guān)檢查,查血清前列腺特異性抗原12.8～16.5 ng/mL,直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺肥大、質(zhì)硬,可觸及結(jié)節(jié),再次行多參數(shù)MRI見前列腺外形不規(guī)則增大,突入膀胱內(nèi),前列腺包膜連續(xù)性中斷,見圖1,經(jīng)前列腺穿刺活組織病理檢查證實(shí)為前列腺癌累及膀胱。10例前列腺癌中中低分化癌4例、高分化癌6例。典型病例病理檢查結(jié)果見圖2。

前列腺外形不規(guī)則增大,突入膀胱,前列腺包膜連續(xù)中斷,膀胱內(nèi)T2WI不規(guī)則信號(hào)。

T1期前列腺癌,細(xì)胞增大呈柱狀或立方狀,染色體變粗,核仁增大呈空泡狀,出現(xiàn)大量小腺泡,腺體結(jié)構(gòu)紊亂,可見核分裂象和間質(zhì)浸潤;免疫組織化學(xué)檢查前列腺特異性抗原、P504s陽性。

2.2 治療及預(yù)后

10例中誤診為前列腺增生6例接受根治性手術(shù),術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后每3個(gè)月隨訪復(fù)查血清前列腺特異性抗原均<0.2 ng/mL,每6個(gè)月行經(jīng)直腸超聲檢查,皆未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),生活質(zhì)量良好,可正常工作生活,現(xiàn)隨訪中。誤診為膀胱癌4例因發(fā)生轉(zhuǎn)移且患者年齡較大,全面分析病情并與患者家屬溝通后給予內(nèi)分泌和放射治療,每6個(gè)月隨訪查血清前列腺特異性抗原(略降低)和經(jīng)直腸超聲(瘤體無明顯增大),病情控制尚可,現(xiàn)隨訪中。

3 討論

前列腺癌是歐美國家男性因癌死亡第二大腫瘤,病死率僅次于肺癌[5]。在我國前列腺癌多發(fā)于>50歲中老年男性,近年其發(fā)病率明顯升高[6]。前列腺癌是前列腺上皮性惡性腫瘤,居我國男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第3位[7]。前列腺可分為中央帶、外周帶、移行帶,約30%前列腺癌患者癌灶位于周緣區(qū),20%前列腺癌患者癌灶位于移行區(qū),50%前列腺癌患者癌灶位于中央?yún)^(qū)[8]。前列腺癌癌灶潛伏性生長緩慢,早期癌灶較小時(shí)患者多無明顯癥狀,但隨著病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、尿痛甚至血尿癥狀,嚴(yán)重者會(huì)轉(zhuǎn)移造成全身多臟器損傷,少數(shù)患者可無明顯原發(fā)癌癥狀且以轉(zhuǎn)移癥狀就診[9]?；?、生活環(huán)境和飲食習(xí)慣等與其發(fā)生關(guān)系密切[10]。

目前,臨床上前列腺癌的診斷手段包括直腸指診、影像學(xué)檢查、前列腺特異性抗原測(cè)定和穿刺活組織病理檢查等。直腸指診對(duì)前列腺癌有重要診斷意義,文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)該病診斷的敏感度為55%～69%,特異度為89%～97%,但早期有一定漏診率[11]。前列腺特異性抗原測(cè)定對(duì)前列腺癌有重要提示意義,但診斷特異度較低[12]。多參數(shù)MRI是目前診斷前列腺疾病最常用、效果最佳的影像學(xué)檢查方法,組織分辨率與空間分辨率高,能通過各組織信號(hào)狀況輔助診斷疾病,可多方位、多層面、多參數(shù)清晰顯示前列腺兩側(cè)葉及邊緣病灶[13-14]。但多參數(shù)MRI對(duì)微小病灶、中央?yún)^(qū)病灶的識(shí)別能力仍有不足,有一定的誤漏診率[15]。目前,前列腺穿刺活組織病理檢查仍為診斷前列腺癌最可靠的方法。前列腺癌病理特征為腺體結(jié)構(gòu)紊亂;核異形性,核仁顯著增大;浸潤現(xiàn)象,瘤細(xì)胞浸潤間質(zhì)、神經(jīng)周圍間隙或脈管;免疫組織化學(xué)檢查前列腺特異性抗原、P504s陽性[16-17]。

前列腺中央?yún)^(qū)位于近段尿道前列腺后部,錐底向上構(gòu)成前列腺基底部,此處癌灶可增大突入膀胱致膀胱頸、三角區(qū)及膀胱后側(cè)壁隆起,并與前列腺寬基底相連,整個(gè)膀胱壁增厚,影像學(xué)表現(xiàn)為膀胱內(nèi)隆起腫物而易誤診為膀胱癌[18]。中老年男性常伴膀胱刺激征,部分甚至可出現(xiàn)排尿困難和血尿等,與前列腺癌患者癥狀相似。本組4例誤診為膀胱癌,以尿痛、血尿、排尿困難就診,初期多參數(shù)MRI檢查發(fā)現(xiàn)膀胱三角內(nèi)側(cè)局限增厚,突入腔內(nèi)菜花樣腫物,因血尿與膀胱內(nèi)占位常為膀胱癌診斷依據(jù),加之接診醫(yī)師未仔細(xì)辨別前列腺與膀胱的關(guān)系,遂誤診為膀胱癌,后患者入院完善相關(guān)檢查懷疑前列腺癌,再次行多參數(shù)MRI及穿刺活組織病理檢查確診前列腺癌累及膀胱。

前列腺增生會(huì)一定程度壓迫前列腺外周帶,導(dǎo)致不同程度萎縮,若患者再伴不典型增生或增生結(jié)節(jié),會(huì)極大增加診斷難度。T1期前列腺癌常伴增生,癌灶多位于前列腺移行帶與中央帶,癌灶直腸指診無法觸及,術(shù)前極易誤診[19-20]。本組6例T1期前列腺癌均因尿急、尿頻、尿潴留和排尿困難就診,直腸指診提示前列腺肥大,術(shù)前多參數(shù)MRI均陰性,加之前列腺穿刺活組織病理檢查亦陰性,致術(shù)前誤診。

前列腺癌未發(fā)生周圍侵犯時(shí),前列腺外形尚規(guī)則,包膜連續(xù)性存在,外周帶高信號(hào)中出現(xiàn)低信號(hào)。一般前列腺癌病灶局限于包膜內(nèi)且包膜完整,當(dāng)外周帶病灶出現(xiàn)時(shí)T2WI呈孤立低信號(hào),若病灶位于移行帶或中央帶,無包膜侵犯,多參數(shù)MRI對(duì)移行帶與中央帶病灶的區(qū)分能力較弱,故使得其與前列腺增生常難以鑒別。若前列腺癌侵犯周圍組織器官時(shí),前列腺外形不規(guī)則增大,包膜連續(xù)性中斷,T2WI序列呈環(huán)狀低信號(hào);膀胱被侵犯時(shí),鄰近前列腺處膀胱出現(xiàn)不對(duì)稱或結(jié)節(jié)狀軟組織信號(hào),膀胱壁彌漫增厚,T2WI呈膀胱肌層不規(guī)則低信號(hào)變薄或中斷;腺體周圍脂肪被侵犯時(shí)表現(xiàn)為T1WI周圍脂肪不對(duì)稱或消失;晚期直腸被侵犯時(shí),直腸壁增厚,與前列腺信號(hào)相似[21-22]。

分析本文病例誤診原因如下:1)對(duì)前列腺癌警惕性不足:接診醫(yī)生對(duì)該病缺乏警惕性,當(dāng)臨床遇及中老年男性患者以尿急、尿頻、尿潴留和排尿困難等癥狀就診和(或)直腸指診提示前列腺肥大時(shí),接診醫(yī)生多考慮常見病、多發(fā)病,未能考慮到前列腺癌的可能性。2)多參數(shù)MRI檢查具有一定局限性:T1期前列腺癌行多參數(shù)MRI診斷準(zhǔn)確率較低,主要因癌灶微小,超出多參數(shù)MRI分辨能力或因其他原因致外周帶彌漫性低信號(hào)。本文6例誤診為前列腺增生,即因癌灶位于移行帶且體積微小。另外,多參數(shù)MRI對(duì)中央帶前列腺癌檢出率也較低,敏感度較差,且部分良性患者可因炎癥致腺體體積增大,造成外周帶萎縮,影響前列腺包膜顯像,與前列腺增生不易鑒別[23]。3)影像科醫(yī)師對(duì)該病診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺:本文4例誤診為膀胱癌,多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)膀胱頸及后側(cè)壁局部隆起,但影像學(xué)醫(yī)師未能準(zhǔn)確分析膀胱與前列腺關(guān)系,忽略前列腺癌可能,導(dǎo)致誤診[24]。4)未行前列腺多點(diǎn)穿刺活組織病理檢查:前列腺穿刺活組織病理檢查仍是前列腺癌確診的主要依據(jù)。但有文獻(xiàn)報(bào)道,前列腺穿刺活組織病理檢查假陰性出現(xiàn)率為20%～30%,癌灶位于前列腺中央及尖部時(shí)假陰性率更高[25]。有學(xué)者指出,經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺多點(diǎn)穿刺活組織病理檢查對(duì)前列腺癌進(jìn)行診斷可獲得更高的診斷準(zhǔn)確率和檢出陽性率[26-27]。本文6例誤診為前列腺增生,前列腺穿刺活組織病理檢查未檢出腫瘤細(xì)胞即為其誤診原因之一。臨床上造成前列腺穿刺活組織病理檢查假陰性結(jié)果的原因可能與穿刺盲區(qū)存在、未行前列腺多點(diǎn)穿刺有關(guān)。

前列腺癌誤診防范措施:1)加強(qiáng)對(duì)前列腺疾病知識(shí)的學(xué)習(xí),提高對(duì)前列腺癌臨床特點(diǎn)、診斷方法及鑒別診斷方法的認(rèn)識(shí)。2)多參數(shù)MRI診斷前列腺癌存在一定局限性,檢查中若發(fā)現(xiàn)外周帶異常信號(hào)、無明顯占位效應(yīng)且前列腺體積縮小或結(jié)節(jié)病灶邊緣清晰,出現(xiàn)包膜樣信號(hào)時(shí),應(yīng)考慮良性病變[28];因膀胱與前列腺的特殊毗鄰關(guān)系,故對(duì)以尿急、尿頻、尿潴留、排尿困難就診的中老年男性患者,在行多參數(shù)MRI診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析膀胱與前列腺的關(guān)系,考慮到前列腺癌侵犯膀胱的可能[29]。3)熟悉前列腺癌影像學(xué)表現(xiàn),增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)前列腺基底部增大突入膀胱影像的認(rèn)識(shí),檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察前列腺結(jié)構(gòu)、包膜完整與否、膀胱壁連續(xù)性等重要特征性表現(xiàn)。4)當(dāng)需行前列腺穿刺活組織病理檢查時(shí)應(yīng)注意到穿刺盲區(qū)的存在,穿刺時(shí)多點(diǎn)取樣進(jìn)行活組織病理檢查可提高前列腺癌穿刺活組織病理檢查檢出率[30]。

綜上所述,微小、中央?yún)^(qū)前列腺癌行多參數(shù)MRI檢查時(shí)有一定誤漏診情況,臨床接診以尿急、尿頻、尿潴留和排尿困難等癥狀就診的中老年男性患者時(shí),接診醫(yī)生應(yīng)考慮到前列腺癌可能,及時(shí)完善直腸指診、前列腺特異性抗原測(cè)定、多參數(shù)MRI。加強(qiáng)對(duì)前列腺癌影像學(xué)特征認(rèn)識(shí),行多參數(shù)MRI檢查時(shí)重點(diǎn)觀察前列腺結(jié)構(gòu)、包膜完整與否、膀胱壁連續(xù)性等重要特征,必要時(shí)可行前列腺穿刺活組織病理檢查并需注意多點(diǎn)取樣,以提高該病術(shù)前診斷正確率。