朱亞玲,袁 松,宋建瓊,胡方源

肩袖損傷是肩部疼痛的主要誘因,發(fā)生率在肩關(guān)節(jié)病變中占17%～41%,多因肩袖肌腱撕裂引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙,影響肩部功能[1-2]。肩關(guān)節(jié)鏡是診斷肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)是緩解肩部疼痛、有效修復(fù)肩袖損傷的主要手段[3]。但關(guān)節(jié)鏡屬有創(chuàng)性檢查,難以作為肩袖損傷的常規(guī)診斷方法,臨床多采用CT、X線、關(guān)節(jié)造影、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷,各檢查方式優(yōu)缺點(diǎn)各異[4-6]。近年,肌骨超聲作為非侵入性影像學(xué)檢查逐漸用于肩袖損傷診斷,對(duì)軟組織分辨率較高,可動(dòng)態(tài)觀察肩袖形態(tài),無創(chuàng)、快捷、廉價(jià)且無明顯禁忌證,有利于修復(fù)手術(shù)前評(píng)估肩袖損傷狀況[7]。本研究分析肌骨超聲診斷肩袖損傷與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果中損傷位置、撕裂程度的一致性,旨在為肩袖損傷術(shù)前診斷提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2023年6月達(dá)州市中心醫(yī)院收治的162例疑似肩袖損傷患者,其中男87例,女75例;年齡46～67(57.12±4.63)歲;體質(zhì)量指數(shù)20～25(22.53±1.34)kg/m2;病程2～11(7.82±1.47)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):均存在肩痛、活動(dòng)受限;根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查等診斷疑似肩袖損傷;接受肌骨超聲及關(guān)節(jié)鏡手術(shù);近2個(gè)月未接受相關(guān)治療;能積極配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):存在肩部手術(shù)史者;肩部周圍存在腫瘤者;有肩關(guān)節(jié)骨折史者;存在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證;先天性肩關(guān)節(jié)畸形者;肌骨超聲檢查后1個(gè)月內(nèi)未接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療;精神異常者。本研究征得達(dá)州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意(批準(zhǔn)號(hào):2023077),患者均了解本研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1)肌骨超聲:采用彩色多普勒超聲儀(飛利浦,型號(hào):EPIQ5),探頭頻率4～18 MHz,根據(jù)目標(biāo)深度、受檢者體型調(diào)整。取坐位,受檢肩部保持中立位。首先定位于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱,依序掃查肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、小圓肌腱、岡下肌腱等,采集圖像并保存。由具備5年以上肌骨超聲經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成操作。

診斷征象:正常肩袖:岡上肌腱纖維軟骨附著于肱骨大結(jié)節(jié),呈“鳥嘴”狀,內(nèi)部呈均勻低回聲,條索狀平行排列,回聲強(qiáng)于三角肌。部分撕裂:易發(fā)生于肌腱纖維部分、滑囊面、肌腱中間;出現(xiàn)無回聲或低回聲區(qū)域,撕裂后肌腱厚度薄于正常肌腱。完全撕裂:肩袖局部缺失,肩袖纖維不連續(xù),肩峰下滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱內(nèi)同時(shí)存在積液,局部存在低回聲或無回聲。

2)關(guān)節(jié)鏡手術(shù):采用電視監(jiān)視關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(美國施樂輝),行常規(guī)全身麻醉,常規(guī)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路,檢查各組織結(jié)構(gòu)及合并損傷,進(jìn)行肩峰修補(bǔ)、關(guān)節(jié)松解等,處理其他韌帶及關(guān)節(jié)損傷;由具備5年以上臨床關(guān)節(jié)鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1)統(tǒng)計(jì)分析患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果。2)比較肌骨超聲與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷肩袖損傷效能。3)分析肌骨超聲與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩袖損傷位置診斷的一致性。4)分析肌骨超聲與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩袖損傷撕裂程度診斷的一致性。5)比較肩袖損傷與非肩袖損傷患者肌骨超聲診斷情況,包括腱體內(nèi)鈣化、彈性成像有無陽性征象、肩峰下滑囊積液深度、腱體滑囊面凹陷、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘積液深度、腱體內(nèi)低回聲、盂肱關(guān)節(jié)積液深度。彈性成像定性檢測(cè)的陽性標(biāo)準(zhǔn):肌腱損傷處回聲中段呈現(xiàn)線條狀紅色或綠色[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果

162例疑似肩袖損傷患者中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)確診肩袖損傷153例,其中97例(63.40%)完全撕裂、56例(36.60%)部分撕裂,非肩袖損傷9例,其中2例(22.22%)肩部鈣化性肌腱炎、7例(77.78%)肩關(guān)節(jié)周圍滑囊炎肌腱炎。肩袖損傷撕裂位置:岡上肌腱撕裂108例(70.59%),肩胛下肌腱撕裂19例(12.42%),岡下肌腱撕裂14例(9.15%),小圓肌腱撕裂12例(7.84%)。

2.2 肌骨超聲與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷肩袖損傷效能比較

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷153例肩袖損傷、9例非肩袖損傷,經(jīng)肌骨超聲檢查顯示151例肩袖損傷、11例非肩袖損傷。肌骨超聲檢查診斷肩袖損傷的敏感度為98.04%(150/153),特異度為88.89%(8/9),漏診率為1.96%(3/153),誤診率為11.11%(1/9),陽性預(yù)測(cè)值為98.68%(150/152),陰性預(yù)測(cè)值為72.73%(8/11),準(zhǔn)確率為97.53%(158/162)。見表1。

表1 肌骨超聲診斷肩袖損傷效能(例)

2.3 肌骨超聲與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩袖損傷位置診斷的一致性分析

肌骨超聲與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩袖損傷位置診斷一致性的Kappa值為0.945(95%CI:0.840,1.050)(P<0.05),符合率為97.39%,見表2。

表2 肌骨超聲與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩袖損傷位置診斷的一致性分析(例)

2.4 肌骨超聲與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩袖損傷撕裂程度診斷的一致性分析

肌骨超聲與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩袖損傷撕裂程度診斷一致性的Kappa值為0.916(P<0.01),符合率為96.08%,見表3。

表3 肌骨超聲與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩袖損傷撕裂程度診斷的一致性分析

2.5 肩袖損傷與非肩袖損傷患者肌骨超聲診斷情況比較

肩袖損傷患者腱體內(nèi)低回聲、腱體滑囊面凹陷發(fā)生率高于非肩袖損傷患者,肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘積液深度、肩峰下滑囊積液深度大于非肩袖損傷患者(P<0.05,P<0.01);肩袖損傷與非肩袖損傷患者腱體內(nèi)鈣化、彈性成像、盂肱關(guān)節(jié)積液深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。肩袖損傷典型患者肌骨超聲表現(xiàn)見圖1。

1a.男,66歲,右側(cè)肩袖完全撕裂;肌骨超聲表現(xiàn):肩袖纖維斷裂,斷端出現(xiàn)回縮,局部低回聲,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩峰下滑囊內(nèi)存在積液。1b.女,59歲,右側(cè)肩袖部分撕裂;肌骨超聲表現(xiàn):肌腱內(nèi)撕裂,存在無回聲區(qū)域。1c.女,51歲,肩袖肌腱病, 肌骨超聲示左側(cè)盂肱下關(guān)節(jié)囊增厚。1d.男,48歲,正常肩袖,肌骨超聲表現(xiàn):肩袖內(nèi)部回聲均勻,呈條索狀低回聲,平行排列。

表4 肩袖損傷與非肩袖損傷患者肌骨超聲診斷情況比較

3 討論

對(duì)于肩袖損傷患者,早期明確診斷肩袖損傷程度、撕裂位置等情況是制訂有效治療方案的關(guān)鍵;由于關(guān)節(jié)鏡是有創(chuàng)檢查,存在感染、臂叢神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn),無法作為肩袖損傷常規(guī)檢查手段[9-10]。肌骨超聲可通過高頻超聲波構(gòu)架軟組織及骨,整體掃查關(guān)節(jié)內(nèi)部,評(píng)估關(guān)節(jié)滑膜厚度、增生情況及血流情況,對(duì)關(guān)節(jié)面受損有較高敏感度,現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于免疫風(fēng)濕疾病、周圍肌肉韌帶損傷、痛風(fēng)等臨床診斷[11-13]。本研究顯示,肩袖損傷患者腱體內(nèi)低回聲、腱體滑囊面凹陷發(fā)生率高于非肩袖損傷患者,肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘積液深度、肩峰下滑囊積液深度大于非肩袖損傷患者。提示上述征象有利于診斷肩袖損傷,結(jié)合肩袖損傷的病理機(jī)制分析,肌腱撕裂受損后,肌腱細(xì)胞發(fā)生變形、玻璃樣變性、壞死等改變,肌骨超聲表現(xiàn)為內(nèi)部低回聲,腱體組織還可出現(xiàn)緩慢脂肪浸潤(rùn),這一改變具有不可逆性,在聲像圖中呈低回聲區(qū)域[14-15]。肩袖損傷位于滑囊面時(shí),肩峰下滑囊積液中炎性因子含量升高,進(jìn)一步損傷滑囊面肌腱,使得部分肌腱攣縮,產(chǎn)生肌腱凹陷[16]。肩峰下滑囊炎癥反應(yīng)是肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)功能受限、肩部疼痛的重要原因,多數(shù)肩袖損傷患者相關(guān)癥狀與肩峰下滑囊積液、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘積液增多有關(guān),且疼痛、關(guān)節(jié)功能受限程度隨積液增多而加劇[17-18]。

朱敏等[19]研究表明,肌骨超聲有利于鑒別滑膜炎、腱鞘炎、評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病分期。陳允周和尚如國[20]將肌骨超聲用于診斷兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷,顯示具有較高診斷價(jià)值。本研究中肌骨超聲檢查診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、誤診率、漏診率、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均較滿意,提示肌骨超聲檢查可在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前發(fā)揮重要診斷作用。肌骨超聲可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肩部肌肉、肌腱運(yùn)動(dòng)情況,既能早期明確損傷程度,又可用于監(jiān)測(cè)治療后關(guān)節(jié)狀態(tài)[21]。本研究肌骨超聲檢查中誤診1例,漏診3例,分析可能與肩袖損傷后肌腱炎癥、肉芽組織局部增生及滑膜碎片等因素有關(guān),一定程度上影響肌骨超聲診斷。同時(shí)部分老年患者肩袖發(fā)生鈣化退變,可能遮擋肩袖撕裂的低回聲區(qū)域,影響超聲判定[22]。本研究分析肌骨超聲與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩袖損傷的一致性,發(fā)現(xiàn)肌骨超聲與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩袖損傷位置、撕裂程度診斷的Kappa值分別為0.945、0.916,符合率達(dá)97.39%、96.08%,與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷結(jié)果具有極好一致性。肩袖損傷可通過肩袖纖維斷裂、局部低回聲或無回聲、肌腱厚度改變及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘、肩峰下滑囊內(nèi)存在積液等肌骨超聲表現(xiàn)有效診斷肩袖損傷,明確損傷部位,清晰顯示肩袖病變狀況,為臨床診斷提供重要信息[23]。

綜上,肌骨超聲診斷肩袖損傷與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果具有較高一致性,診斷效能較好,術(shù)前診斷可為后續(xù)關(guān)節(jié)鏡等治療提供參考。但肌骨超聲較依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)肩關(guān)節(jié)解剖的熟練程度,具有一定局限性。