文/陳鶴,李珊,史軍,陳小寧
急性喉炎是一種以聲門區(qū)為主的急性彌漫性卡他性炎癥,其特點為發(fā)病急驟,起病迅速,病情重,如不及時治療易導致聲音嘶啞和窒息。常見的癥狀包括聲音嘶啞或突然失聲,喉部感到不適、干燥、灼熱和癢痛,同時可能伴隨著咳嗽和咳痰,嚴重時還可能出現(xiàn)呼吸急促和困難。喉部黏膜呈現(xiàn)廣泛的充血和腫脹,聲帶充血,聲門無法完全閉合,而聲門區(qū)則可見黏稠的分泌物黏附。該疾病屬于中醫(yī)學中的 “急喉瘖” 范疇,也被稱為 “暴瘖” ,對于3 歲以下的兒童而言,可能存在窒息的危險。臨床上分為 “金實不鳴” 和 “金破不鳴” 兩種類型。 “金實不鳴” 指的是因肺氣實而導致聲音嘶啞的疾病,其中 “金實” 指的是肺氣實所帶來的影響; “不鳴” 指聲音嘶啞。由于本病發(fā)病急、變化快、病情重,所以在臨床上常常出現(xiàn)誤診誤治情況。在長期的臨床實踐中,干老遵循 “金實不鳴” 的治療原則,對實證急性喉炎進行了深入研究,形成了獨特的治療認識,并在此分享其寶貴的經(jīng)驗。
“金實不鳴” 及 “金破不鳴” 是對肺病而見聲音嘶啞的高度概括。 “金” 一字有兩層含義:一是從字面上來理解,它是指金屬樂器,《左傳·疏》中提到 “金奏,擊金以為奏樂之節(jié)。金謂鐘及鎛也?!?二是在中醫(yī)學理論體系中,肺五行屬金。此處之 “金” 所指即為肺,其目的在于凸顯肺與發(fā)音之間的密切聯(lián)系。而 “破” 與 “實” 所代表的是喉瘖病因病機的虛實兩個方面。
發(fā)音為喉的重要功能之一,《靈樞·憂恚無言》曰: “喉嚨者,氣之所以上下者也;會厭者,音聲之戶也。” 聲音的有無及強弱與肺的功能密切相關,宋代楊士瀛在《仁齋直指方》中提道: “肺為聲音之門?!?肺經(jīng)與喉相連, “手太陰之正(即手太陰肺經(jīng)之經(jīng)別),別入淵腋少陰之前,入走肺,散之大腸,上出缺盆,循喉嚨?!?(《靈樞·經(jīng)別》)肺主呼吸,而喉部則是呼吸之氣的通道,又為發(fā)音之要。因此,為了實現(xiàn)喉部的發(fā)音功能,必須依靠肺津的滋潤和肺氣的鼓動。正如《重樓玉鑰》所說: “喉者空虛,主氣息出入呼吸,為肺系,乃肺氣之通道也?!?/p>
肺的呼吸和滋潤功能對喉的通氣及發(fā)音功能非常關鍵。若風寒或風熱之邪侵襲肺部,肺氣失宣,肺竅壅塞,可出現(xiàn)聲音嘶啞或失聲、喉癢疼痛等癥狀,稱為 “金實不鳴” ,正如《景岳全書》所言: “音啞之病,當知虛實。實者病在標,因竅閉而喑也?!?《千金方》亦云: “風寒之氣客于中,滯而不能發(fā),故喑不能言?!?若如果肺陰不足,或者肺燥津傷、咽喉失養(yǎng),最終也可導致聲音嘶啞的結(jié)果,即所謂 “金破不鳴” 。故此《臨證指南醫(yī)案·失聲》曰: “金實則無聲,金破亦無聲?!?/p>
急性喉炎的常見致病因素有:(1)感染因素。常因感冒而所致,通常表現(xiàn)為鼻腔、鼻咽和口咽的急性卡他性炎癥。它最初是由病毒感染引起的,之后可繼發(fā)細菌感染。當感染向下蔓延時,喉部黏膜可能會發(fā)生一種急性的、卡他性的炎癥反應。(2)過度用嗓。過度使用嗓音可能導致急性喉炎的發(fā)生,例如過度言語、高聲呼喊、劇烈咳嗽等,常見于一些職業(yè)疾病,例如教育工作者、演員和銷售員等。(3)吸入諸如氯氣、氨氣等有害氣體,以及粉塵或過度飲酒所帶來的刺激性因素。(4)喉部黏膜可能會受到異物或器械的傷害,從而導致喉部受損。(5)部分患者食用了具有過敏性的食品,導致喉部水腫,從而引發(fā)急性喉炎。
本病初期病理表現(xiàn)多為喉黏膜的急性彌漫性充血,伴隨著多形核白細胞和淋巴細胞的浸潤,以及組織內(nèi)滲出液的積聚和水腫的形成。在炎癥無法得到有效控制的情況下,滲出液可能會轉(zhuǎn)變?yōu)槟撘夯蛐纬蓚文じ街?。故成人治療本病時,主要采用抗炎消腫和抗感染藥物,而在小兒急性喉炎中,解除喉梗阻、保持呼吸道通暢是至關重要的治療措施。對于重度喉梗阻患兒或經(jīng)過藥物治療后喉梗阻癥狀無改善的患者,應及時進行氣管切開。
干老認為喉瘖發(fā)病與五臟的功能密切相關,尤其特別重視肝臟和脾臟的作用。干祖望教授在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的指導下,根據(jù)喉部解剖及生理功能特點,提出喉之 “五屬” 、音聲理論等觀點: “聲帶屬肝,室?guī)倨?,會厭、披裂屬于陽明,環(huán)杓關節(jié)隸乎肝腎” , “無形之氣者,心為音聲之主,肺為音聲之門,脾為音聲之本,腎為音聲之根” , “肝剛、腎盛、脾盈,則丹田之氣沛然而金鳴高亢” , “音調(diào)屬肝、音量屬肺、音域?qū)倨?、音色屬腎” 。干老運用這些理論為嗓音疾病的治療提供了有效的指導,并獲得了顯著的治療效果。據(jù)干老所述,聲帶具有形態(tài)色白而堅韌的特征,隸屬于筋膜,肝主筋;聲帶因震動而發(fā)聲,肝主疏泄調(diào)達,促進氣機運動,聲帶屬性與肝的功能高度契合,因此,在此基礎上,干老提出 “音調(diào)屬足厥陰,以高低以衡肝之剛怯” 。干老法宗東恒,《脾胃論》曾言: “飲食入胃,先行陽道,而陽氣升浮也。浮者,陽氣散滿皮毛;升者,充塞頭頂,則九竅通利也” ,因為脾胃為后天之本,氣血生化之源,喉屬空清之竅,脾主升清,脾旺則清氣得升,故干祖望教授遣方用藥常以顧護脾胃為本。
如《類證治裁》所言 “失聲一癥,亦如金實則瘖,金碎則啞,必辨其虛實,而后治法可詳?!?干老之經(jīng)驗,喉瘖之證,新病和急癥的發(fā)生,往往是由于風寒、風熱邪氣侵入肺部所致,屬于 “金實不鳴” 的范疇;往往是由于內(nèi)臟器官的虛損所致,即歸類為 “金破不鳴” 。急喉瘖證屬風寒束肺者,患者表現(xiàn)出寒象,聲帶及其周圍無充血表現(xiàn),治療應以祛寒宣肺為主,可予三拗湯加減;證屬風熱上擾者,癥狀表現(xiàn)為熱象,檢查可見聲帶及其周圍充血,治療宜疏風清熱,方選桑菊飲進行加減。此外,干老善于在藥方中靈活運用多種喉科藥物,如射干、蟬蛻、木蝴蝶等,以達到利喉開音的效果。在治療咳嗽痰多時,將瓜蔞、前胡、蘆根等藥材加入方中,以達到清化痰濕等的效果,這不僅彰顯了干老用藥的靈活多變,也體現(xiàn)了其治法擬方的精妙之處。
干老主張一切喉病開始,應以解表法為先導,以清除病邪為目標。對于急喉瘖或慢喉瘖急性發(fā)作等感受外感六淫邪氣困表,應先進行辨證分析,施以相應的解表藥物。在臨床實踐中,干祖望教授善于運用三拗湯、荊防敗毒散、喉科六味湯等方劑進行加減治療,以達到宣肺通竅、祛邪外出的目的,從而達到治療疾病的目的。
干老遣方、用藥清輕而善用引經(jīng)藥。吳鞠通在《溫病條辨》中指出 “治上焦如羽,非輕不舉” ,干老所擬處方的藥味數(shù)宜輕,中藥味數(shù)通常不超過10 種,藥量也較輕,單味藥量通常不超過10g。喉為清竅,位于上焦,風熱、痰瘀結(jié)于聲門者,干老用藥常取勝味辛、甘,輕宣上浮之品,亦為用藥清輕體現(xiàn)。辛能行、能散,具有開竅、發(fā)散、行氣活血、化濕等功效;甘味具有補益、調(diào)和、舒緩的作用,可發(fā)揮補益虛弱、調(diào)和機體陰陽的功效。干老靈活選用蟲藥僵蠶、蟬蛻等輕靈宣散之品,以達到祛風通絡,化痰消腫開音的效果。此外,干老善于運用喉科引經(jīng)藥,以期達到載藥上行的效果,從而直接到達病所。桔梗為喉科常用的引經(jīng)藥,有升提、宣利肺氣,祛痰利咽的功效,同時也可引藥上浮入肺部。射干功效在喉,既能祛痰利喉,又可消腫散結(jié),是治療咽喉腫痛要藥。
王某某,男,25 歲,1978 年11 月9 日初診。該患者1 月前曾遭受感冒之苦,出現(xiàn)了鼻塞、咳嗽,吐膿痰等癥狀,隨后轉(zhuǎn)咽痛,言語時疼痛加劇,聲音嘶啞,咽部有不適感。盡管嘗試了多種中藥治療,但病情并未得到改善??滔拢鹤愿新曇羲粏≥^前加重。詳詢其過往病史,發(fā)現(xiàn)其所用過的方藥均為喉科常用的滋陰藥,如生地、麥冬、沙參、木蝴蝶等。查見咽部呈黏膜彌漫性充血狀態(tài),毛細血管擴張,間接喉鏡下見雙側(cè)聲帶輕度充血腫脹,聲帶活動良好,閉合欠密。舌苔薄白,脈有澀意。
四診合參,該病人證屬外邪襲表,困于肺經(jīng)。治以疏邪宣肺,清音利咽為主要治療方向,采用三拗湯化裁以先祛在表之風寒。處方:麻黃3g,杏仁10g,甘草3g,馬勃3g,射干5g。4 劑,水煎服,日1 劑,分2 次溫服。
11 月13 日復診,患者無咳嗽咳痰,發(fā)音有所好轉(zhuǎn),但感咽痛口干。考慮此時為外邪欲解,而立熱之象得以顯現(xiàn),故用銀花、連翹之品以取銀翹散之辛涼解表,清熱解毒之意,在原方基礎上去麻黃、射干,加金銀花、連翹、蒲公英、大青葉各10g,桔梗5 克,薄荷6g,蘆根30 克。再服4 劑。
11 月17 日該患者三診,發(fā)聲趨于正常,咽痛減輕,無聲音嘶啞,口干時作。查咽部黏膜稍紅,聲帶雖輕度充血腫脹,但聲門閉合良好。舌苔薄白,脈平有力。
干老在醫(yī)案中論述道:邪熱久羈,當有耗氣傷陰之象。此癥是由于久困之邪才告清肅,耗陰的癥狀得以顯露,此時治療應轉(zhuǎn)變?yōu)樽趟苹鹬?,方用生地黃12g,玄參10g,金銀花12g,麥冬10g,玉竹10g,天花粉10g,蘆根30g,馬勃3g,墨旱蓮10g,大青葉10g。又服5 劑。
11 月24 日四診,藥后諸癥趨向好轉(zhuǎn),唯感虛怯不振,發(fā)音基本正常,但咽喉仍有疼痛及異物感。查聲帶發(fā)白水腫,閉合稍差,苔薄白,脈平。此系表邪得解,但稟質(zhì)不足,故病情有所波動,仍取原方化裁。處方:黨參10g,茯苓10g,甘草3g,熟地20g,石斛10g,玄參10g,沙參10g,麥冬10g,馬勃3g,女貞子10g,墨旱蓮10g。
12 月5 日五診,藥后余邪得清,咽喉得潤,諸癥痊愈,發(fā)音完全正常,音量色俱佳,口干尚有,取原方加減鞏固治療。
按語:據(jù)干老所述,麥冬和五味子的聯(lián)合使用早在生脈散的方劑中就已經(jīng)出現(xiàn)了,其主要特點在于藥物具有的收斂特性[1-3]。在本醫(yī)案中,患者所感受的外邪尚未消散,若在疾病初期使用此類收斂藥物,肺經(jīng)將更容易被外邪所困,從而導致聲音嘶啞加劇[4-6]。鑒于本案例為外感病邪所致,當先施以宣肺之品,使其外解,而其人誤用了滋補斂肺之品,致使邪氣郁積于內(nèi),困滯于肺經(jīng),難以疏散。此證乃由外感風寒所致,因風邪束縛于肺,導致肺氣失宣,聲門開闔不暢,從而引發(fā)疾病,即所謂的 “金實不鳴” 。治法當首先以疏風散邪、宣肺清音為要,唯有如此,才能邪祛聲出,查其舌脈,故取三拗湯之意以先散其外邪。后續(xù)治療考慮到外邪郁久化熱,易導致陰液耗損,因此在后續(xù)治療中,應選用清里熱、滋養(yǎng)腎陰之品以善后。干老對此約一個半月久治不愈的病人仍堅持其為外感所致,這充分證明了其辨治思路之清晰、臨證經(jīng)驗之豐富。
急性喉炎多由外感或內(nèi)傷病因所致。臨癥必須對病情的長短進行詳盡的辨別,以明確其虛實情況。若無法準確辨證,藥與證候不符,甚至可能導致疾病加重。干老深入剖析了 “金實不鳴” 和 “金破不鳴” 的根本原因,并得出結(jié)論:咽喉類疾病的急性癥狀通常是由風和熱的侵襲引起的。在治療急性喉炎時,強調(diào)治療急性喉炎多從 “金實不鳴” 的角度出發(fā),主要采用宣肺的方法進行治療。干老用藥師古而不拘泥于古,能夠根據(jù)具體病情需要,適當化裁古方,故而治病能一矢中的、藥到病除[7-10]。