鄭 超， 李 寧， 曹紅京

（1. 北京市隆福醫(yī)院 心內(nèi)科， 北京， 100010；2. 北京市隆福醫(yī)院 護理部， 北京， 100010）

隨著中國人口老齡化的加重，應(yīng)對老年慢性病的增長和合理處置成為醫(yī)療機構(gòu)面臨的巨大挑戰(zhàn)。人群中心血管疾病隨年齡增長發(fā)病率不斷增加，同時隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，使得急性心血管事件搶救成功率提升，死亡率下降，但慢性心力衰竭患者增加，逐步成為影響老年心血管疾病患者遠期生活質(zhì)量及生存率的重要問題。慢性心力衰竭具有疾病遷延不愈、高致殘率、高病死率等特點［1］，患者在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作入院，不僅導(dǎo)致心功能迅速惡化，嚴重降低生活質(zhì)量，縮短生存時間，而且占據(jù)了大量醫(yī)療資源，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。因此如何減少慢性心力衰竭患者再入院次數(shù)，延長其緩解期，改善生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費是目前老年心力衰竭治療的目標。

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025 年）》提出加強老年慢性期康復(fù)、穩(wěn)定期照護、終末期關(guān)懷的護理服務(wù)體系。護理工作是衛(wèi)生健康事業(yè)的重要組成部分，對全面推進健康中國建設(shè)、積極應(yīng)對人口老齡化具有重要意義［2］。通過持續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，實施護理服務(wù)能力提升，提高護理服務(wù)質(zhì)量，使中醫(yī)護理特色更加突出，確保護理工作能夠貼近患者、貼近臨床、貼近社會。建立適合我國國情的老年慢性心力衰竭的中西醫(yī)治療模式和特色護理模式對降低慢性心力衰竭患者復(fù)發(fā)風險和改善生活質(zhì)量具有積極意義。經(jīng)過多年建設(shè)，醫(yī)院逐漸形成了以多學科合作為基礎(chǔ)的中西醫(yī)結(jié)合特色的治療和護理模式，現(xiàn)將醫(yī)院近慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合特色護理經(jīng)驗介紹如下。

1 臨床資料

2020 年—2023 年醫(yī)院轉(zhuǎn)型為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，選取收治老年慢性心力衰竭患者300 例為研究對象，年齡均≥65 歲，NYNA 分級Ⅲ～Ⅳ級［3］。300 例患者中男174（58.00%）例，女126（42%）例，年齡（67.50±4.50）；合并糖尿病者240（80.00%）例，合并高血壓者270（90.00%）例，合并慢性腎功能不全者210（70.00%）例，營養(yǎng)不良合并低蛋白血癥者150（50.00%）例，合并貧血者210（70.00%）例；臥床患者150（50.00%）例；存在認知功能障礙者約占60.00%～70.00%，焦慮抑郁者占70.00%，約90.00%的患者均存在失眠問題。

2 護理

2.1 老年慢性心力衰竭急性期患者治療與護理

在接診慢性心力衰竭急危重癥患者時，注意應(yīng)結(jié)合患者實際情況，及早聯(lián)合應(yīng)用無創(chuàng)及適當應(yīng)用有創(chuàng)化驗檢查及監(jiān)測手段，嚴密監(jiān)護、早期預(yù)防、及時診治，針對不同的病理生理狀態(tài)，制定個性化、精細化的治療方案。在避免醫(yī)源性損傷的前提下，利用先進的儀器及技術(shù)手段，適當放寬氧療指征及手術(shù)指征，有助于高齡患者的預(yù)后改善。

2.2 中醫(yī)辨證施治

目前對于慢性心衰的西醫(yī)治療方案已相對成熟，但西藥長期應(yīng)用容易產(chǎn)生耐藥性和不良反應(yīng)。同時，隨著人們認識水平的提高，中醫(yī)藥被越來越多的人所接受，運用中醫(yī)藥治療慢性心衰能有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低心衰患者再住院率與死亡率，相關(guān)臨床研究也顯示中醫(yī)藥防治心力衰竭在有效性和安全性方面具有一定優(yōu)勢［4］。

基于中醫(yī)辨證施治，臨床收治的300 例慢性心力衰竭患者辨證：心血瘀阻型105（35.00%）例、痰濁壅塞型111（37.00%）例、陰寒凝滯型78（26.00%）例、心腎陰虛型42（14.00%）例、氣陰兩虛型63（21.00%）例和陽氣虛衰型33（11.00%）例。臨證中往往多個證型同時出現(xiàn)，很少單一出現(xiàn)，而且表現(xiàn)復(fù)雜，臨證中隨其主證加減用藥。慢性心衰主要病機為陽虛水飲上泛，對其治療以溫陽利水為大法［5］。

2.3 中醫(yī)護理

多數(shù)心力衰竭患者由于喘憋不能下床，護理人員采用床邊教學指導(dǎo)患者中醫(yī)的呼吸吐納，進行呼吸肌功能鍛煉，指導(dǎo)患者閉合唇眼，用鼻深呼吸后屏住呼吸，屏息2～3 s，經(jīng)口呼氣，控制在7～10 s，連續(xù)進行約20 min，2～3次/d，從而提高心肺功能。對于能下床活動的患者，循序漸進指導(dǎo)患者床旁原地踏步、伸展臂膀、轉(zhuǎn)動腕部、展肩擴胸、伸腰屈膝等，20～30 min/次，2～3 次/d，情況允許的可進行床上八段錦鍛煉，每天鍛煉2 次，每次約15 min。

2.4 失眠護理

多數(shù)老年慢性心力衰竭患者存在抑郁、焦躁等消極情緒，護士要及時對患者進行心理疏導(dǎo)。針對失眠患者睡眠，采用中醫(yī)特色護理技術(shù)：①失眠推拿：頭面及頸部操作：患者仰臥，護理人員采用指揉法、抹法、雙手掃散法、五指拿法、指尖擊法在前額、頭頂及印堂、睛明等穴操作，每個穴位按揉5～10 min。腰部操作：患者俯臥位，采用滾法、掌推法在心俞、腎俞、肝俞等部位操作5～10 min。②藥枕護理：給予患者中成藥制作的藥枕，藥枕成分包括菊花、決明子、蠶沙、白芷、川穹，如果患者存在心肺氣虛、血瘀等癥狀，可加入黃芪、黨參；患者有腎虧癥狀，可加入肉桂粉、桂枝尖。將這些藥物裝入枕頭中，讓患者枕于頭下，每周更換1次藥枕。③穴位貼敷：患者入睡前將帶有中藥成分的穴位貼貼敷雙足涌泉穴，通過藥物滲透作用，改善失眠癥狀。

2.5 敘事護理

慢性心力衰竭患者認知功能障礙發(fā)生率較高［6］，預(yù)后差，嚴重威脅患者健康。采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SD6）進行心理狀態(tài)評估，對存在心理問題的患者進行早期干預(yù)，改善其不良心態(tài)。護理人員通過敘事護理對患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護理要點，繼而實施針對性護理干預(yù)。敘事護理不僅可以用來緩解患者的負面情緒，減輕心理痛苦，和諧護患關(guān)系，同時也能減少負面軀體癥狀，利于疾病預(yù)后。

2.6 飲食護理

由于住院患者年齡大合并腦血管患者居多，多數(shù)合并營養(yǎng)不良，因此腸內(nèi)營養(yǎng)非常重要，及時給予鼻飼飲食，在鼻飼過程中注意鼻飼液的溫度和量，床頭抬高35°～45°，每次鼻飼前回抽有無胃潴留，對于胃輕癱存在返流的患者給予空腸置管，保證患者的營養(yǎng)攝入。飲食原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，確保足量維生素、碳水化合物、無機鹽，適量脂肪。

2.7 中藥灌腸

心力衰竭患者由于活動量減少，動則喘憋明顯，胃腸道活動弱，再加上需要限制飲水量，多數(shù)存在便秘問題?？剖也捎弥兴幋簏S、火麻仁、當歸、桃仁、木香、枳實等熬成水劑進行灌腸，以清除濕熱、瀉火通便、活血化瘀等功效減緩便秘。

2.8 出入量監(jiān)測

心力衰竭患者應(yīng)該進行嚴格的液體量管理，保證24 h 出量大于入量，嚴重心力衰竭患者飲水量應(yīng)控制在1.5～2.0L/d，正確記錄出入量，達到負平衡。教會患者家屬及患者正確計算出入量的方法。在輸液過程中嚴格設(shè)定輸液速度，輸液不能過快，密切觀察尿量、體重、電解質(zhì)的變化，能下床活動的患者每日測量體質(zhì)量。水腫明顯的患者給予中藥水腫貼貼敷于神闕穴。

2.9 皮膚護理

心力衰竭患者常被迫采取右側(cè)臥位或半坐臥位，所以應(yīng)加強右側(cè)及骶尾骨隆突處皮膚的護理，預(yù)防褥瘡?？蔀榛颊叨〞r按摩、翻身，護理動作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。針對早期壓瘡的患者，采用科室自擬的復(fù)方紫草膏進行涂抹，減輕紅腫熱的癥狀。

2.10 延續(xù)性護理

慢性心力衰竭具有疾病遷延不愈、高致殘率、高病死率等特點，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。為了降低患者在短期內(nèi)反復(fù)再住院率，科室采取了延續(xù)性護理，創(chuàng)立了互聯(lián)網(wǎng)+慢性心衰健康教育，必要時可以醫(yī)護到家進行上門服務(wù)。①科室組建健康教育小組：由1名主治醫(yī)師、2名主管護師和6名?？谱o士組成健康教育小組，小組成員在開展工作之前均參加護理培訓(xùn)，熟練掌握慢性心力衰竭治療措施、發(fā)病原因、并發(fā)癥和護理等相關(guān)知識，以及居家康復(fù)訓(xùn)練的方法。②制作健康教育資料：提升老年人的健康素養(yǎng)也是一個重要方面，要讓老年人重視科學的養(yǎng)護治療方法，樹立進行健康管理可以有效控制慢性病、提高生命質(zhì)量的意識［7］?？剖医】到逃〗M拍攝短視頻上傳互聯(lián)網(wǎng)媒體平臺，積極開展老年慢性心力衰疾病知識的宣傳。③建立檔案：患者出院時，小組成員為其建立檔案，將其姓名、用藥、病情、飲食習慣和基本情況做成檔案，依據(jù)檔案定期回訪。④定期回訪：小組成員定期電話或家庭隨訪，評估患者居家的服藥、飲食、運動、經(jīng)濟、心理狀況等，對于一些行動不便的患者，科室配備專業(yè)的入戶服務(wù)醫(yī)療隊，給予專業(yè)的上門治療與護理。

3 討論

老年慢性心力衰竭患者共存疾病多，以高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和腦血管病多見。除基礎(chǔ)疾病外，老年慢性心力衰竭患者常面臨內(nèi)環(huán)境的嚴重紊亂，易合并低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況［8-9］。隨年齡增長，器官功能老化帶來的諸多解剖和生理改變會損害老年患者的應(yīng)激反應(yīng)能力，增加死亡風險。隨著年齡增長，老年人身體抵抗力和免疫功能逐漸下降，感染惡性腫瘤及自身免疫性疾病風險增加，這些都是免疫衰老的結(jié)果，也是急危重癥病理生理基礎(chǔ)之一。老年急危重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增加，氨合成下降，導(dǎo)致糖、脂蛋白代謝嚴重失調(diào)，造成疾病遷延難愈，進一步加重機體消耗，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致不良預(yù)后。慢性心力衰竭患者由于長期受到疾病的折磨，易產(chǎn)生嚴重的心理問題，疾病急性發(fā)作時易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。同時，患者家屬的恐慌與煩躁情緒也會對老年急危重癥患者的心理產(chǎn)生嚴重的影響。以多學科協(xié)作為基礎(chǔ)，對老年慢性心力衰竭患者進行營養(yǎng)評估、心理護理、皮膚護理，中醫(yī)?？谱o士給予中醫(yī)特色治療與護理，開展中藥穴位貼敷減輕水腫與改善睡眠，以及?？谱o士指導(dǎo)下開展呼吸運動，配合中醫(yī)呼吸吐納、八段錦等中醫(yī)導(dǎo)引，從而增強患者體質(zhì)，對慢性心力衰竭患者心功能恢復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面具有積極意義。

慢性心力衰竭是嚴重威脅人類健康的非傳染性疾病，嚴重危害老年人的健康，影響其生活質(zhì)量，加強對老年慢性心力衰竭患者的中西醫(yī)結(jié)合治療與特色護理，可以減少急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者再入院次數(shù)，改善生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療資源負擔。由于慢性心力衰竭患者易合并感染、腎衰竭等其他并發(fā)癥，所以需要及時進行中西醫(yī)結(jié)合治療和特色護理干預(yù)，對合并多種慢病、免疫功能低下的老年患者，需向其宣教慢性心力衰竭的飲食、運動、康復(fù)治療、皮膚護理、水腫的注意事項，加強心理護理，及時了解患者擔心的問題及面臨的困難，關(guān)心患者，確保患者情緒穩(wěn)定、心情舒暢、樂觀，以便配合治療和護理。這樣才能使老年慢性心力衰竭患者可以得到更好、更專業(yè)化的護理，節(jié)省醫(yī)療資源，使患者受益。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。