金佳淇， 張麗亞

（上海市同濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 上海， 200065）

糖尿病性大皰病是一種發(fā)生在糖尿病患者四肢遠(yuǎn)端的特異性皮膚損害，如果處理不當(dāng)，可繼發(fā)感染、潰瘍、壞疽，甚至導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重不良后果［1］。糖尿病性大皰通過科學(xué)治療和細(xì)致的護(hù)理，大部分患者可獲得治愈，預(yù)防性干預(yù)是減少復(fù)發(fā)的有效方法。本文總結(jié)1 例糖尿病性大皰合并足潰瘍患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，身高158cm，年齡77 歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI） 18.14 kg/m2?；颊?周前無明顯誘因下出現(xiàn)雙足皮膚紅腫，皮溫稍高，局部有破潰，伴襪套感及疼痛感，于2023 年9 月25 日收治入院。入院查血生化：葡萄糖11.4mmol/L，糖化血紅蛋白8.4%，糖化白蛋白25.3%，血紅蛋白81g/L，紅細(xì)胞2.34×109/L；尿常規(guī)：葡萄糖陽性（＋＋＋＋），酮體陽性（＋）。輔助檢查：血管彩超提示雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，雙下肢深靜脈未見異常。

根據(jù)患者病情確定診療方案：①胰島素泵強(qiáng)化治療控制血糖；②磷霉素口服抗感染治療；③傷口治療師根據(jù)TIME 原則［2-3］進(jìn)行傷口護(hù)理，做好傷口感染的評(píng)估，及時(shí)干預(yù)；④疼痛管理；⑤健康教育。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 整體評(píng)估：患者2 型糖尿病病史30 年，平時(shí)給予二甲雙胍+達(dá)格列凈+德谷胰島素控制血糖，查隨機(jī)血糖為11.3 mmol/L，自測(cè)空腹血糖10 mmol/L?；颊吒哐獕翰∈?0 年，平日口服硝苯地平控制血壓，血壓控制尚可?；颊呒韧Y(jié)腸腫瘤病史，3 個(gè)月前于外院行手術(shù)治療。患者為老年女性，聽力減退，交流相對(duì)困難，雙足腫脹伴疼痛，對(duì)生活造成一定影響，缺乏疾病知識(shí)，存在輕度焦慮。

2.1.2 局部評(píng)估：患者體溫36.6℃，無明顯誘因下出現(xiàn)雙足底散在小皰疹，多個(gè)小水皰逐漸融合為大皰伴有滲液。大皰直徑可達(dá)3～4 cm，呈圓形或橢圓形，皰壁皮膚緊張透明，皰液清亮透明，呈淡黃色；足底兩側(cè)邊緣皸裂，有中等量滲血滲液；左足小拇趾有一處1.0 cm×1.5 cm 創(chuàng)面，基底75%紅色、25%黃色，有大量透明滲出液，觸之有滲血，無異味；周圍皮膚干燥、紅腫、觸之皮溫高，VAS疼痛評(píng)分為5分。

2.2 傷口護(hù)理

2.2.1 足潰瘍護(hù)理：患者左足小拇指傷口床存在黃色滲液和腐肉，給予生理鹽水沖洗傷口，選用含銀抗菌敷料持續(xù)釋放銀離子［4］，抑制細(xì)菌生長，達(dá)到控制感染的效果，可持續(xù)釋放7 d，具有廣譜殺菌的作用。根據(jù)滲液情況3 d后換藥，傷口基底為1.0 cm×1.0 cm，100%紅色，該患者采用銀離子敷料7 d 后，傷口縮小至0.5 cm×0.5 cm，給予脂質(zhì)油紗保持傷口濕性平衡，傷口觸之滲血較多，給予泡沫敷料吸收滲液滲血保護(hù)傷口，繃帶包扎，4 d后足潰瘍愈合?；颊唠p足底邊緣龜裂，存在中等量滲血滲液，給予脂質(zhì)油紗保持濕性環(huán)境，泡沫敷料覆蓋，繃帶包扎，4 d后傷口愈合。

2.2.2 大皰護(hù)理［5］：直徑≤3 cm 的大皰，應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬注意保護(hù)皮膚完整性，避免搔抓或摩擦，以防水皰表皮破損繼發(fā)感染，并給予重組人表皮生長因子溶液噴灑大皰表面，3～4 次，保持局部干燥，促使其自行吸收。對(duì)直徑＞3 cm 的大皰，應(yīng)在無菌操作下，用1 mL無菌注射器在大皰的最低位將大皰內(nèi)的液體抽出，動(dòng)作需輕柔，盡量保持大皰表皮的完整性，因?yàn)楸砥て茲⒑笕菀渍T發(fā)感染，可引起組織壞死、敗血癥甚至危及生命，應(yīng)做好床邊隔離，減少探視人員，預(yù)防感染。

2.2.3 傷口感染的評(píng)估與預(yù)防：2022版《臨床實(shí)踐中的感染傷口：最佳實(shí)踐原則》指出［6］，臨床實(shí)踐中應(yīng)對(duì)患者個(gè)人及其傷口進(jìn)行持續(xù)、準(zhǔn)確、全面的評(píng)估。傷口感染的整體評(píng)估包括感染風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估、傷口病史以及傷口的臨床評(píng)估，但微生物培養(yǎng)、分子技術(shù)等需要較長的等待時(shí)間，且取樣難、費(fèi)用高，診療時(shí)應(yīng)酌情參考。傷口治療師需掌握迅速區(qū)分局部感染和全身系統(tǒng)性感染的技能，盡早建立適當(dāng)?shù)膫诠芾砟繕?biāo)并實(shí)施最佳的診療方案，以減少炎癥和微生物負(fù)荷，預(yù)防全身感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 疼痛管理

患者入院雙足紅腫，傷口換藥時(shí)疼痛加劇，VAS評(píng)分為5分。傷口治療師使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具持續(xù)、準(zhǔn)確、規(guī)范、全面地評(píng)估患者疼痛變化，做到有效識(shí)別，正確實(shí)施鎮(zhèn)痛措施，提高患者換藥依從性。操作中動(dòng)作宜輕柔，做好患者心理疏導(dǎo)，采用新型敷料，傾聽舒心安神的音樂，家屬陪護(hù)分散注意力等措施控制疼痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%以上的患者經(jīng)歷過創(chuàng)面操作性疼痛，若得不到及時(shí)有效的緩解，不僅會(huì)加重患者軀體痛苦，甚至引起焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，降低治療依從性，最終延緩傷口愈合速度［7］?；颊叩? 天主訴疼痛緩解，VAS 評(píng)分1分。

2.4 血糖控制

患者入院即刻使用胰島素泵強(qiáng)化治療控制血糖，期間血糖波動(dòng)5.9～10 mmol/L。將血糖控制在正常范圍是防治糖尿病性血管、神經(jīng)病變發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。短期胰島素泵強(qiáng)化治療可使血糖水平在短期內(nèi)達(dá)標(biāo)，有效控制血糖水平，縮短傷口愈合時(shí)間，減少住院天數(shù)，使患者利益最大化。研究［8］表明，患者高血糖狀態(tài)會(huì)增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極做好血糖控制與監(jiān)測(cè)。

2.5 心理護(hù)理

本案例患者雙足紅腫伴疼痛，足底散在水皰有破潰，傷口難愈，影響日常生活及行走，存在輕度焦慮。傷口治療師積極主動(dòng)與患者及家屬溝通，動(dòng)態(tài)掌握患者心理變化，及時(shí)干預(yù)患者不良負(fù)面情緒，在護(hù)理過程中詳細(xì)為患者解釋傷口情況，幫助患者了解疾病治療的進(jìn)展、疾病的相關(guān)知識(shí)，促使其積極配合治療，加強(qiáng)彼此之間的信任感，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，達(dá)到最佳的治療效果。

2.6 健康宣教

2.6.1 營養(yǎng)支持：糖尿病患者需合理膳食，控制每日總熱量，按比例攝入營養(yǎng)物質(zhì)。護(hù)理人員向患者及家屬講述控制飲食與加強(qiáng)營養(yǎng)的重要性，給予個(gè)體化的飲食指導(dǎo)，合理安排患者三餐飲食。充足的營養(yǎng)攝入有助于提高患者免疫力，增強(qiáng)皮膚抗感染能力，有利于促進(jìn)大皰吸收，加快足潰瘍傷口愈合。

2.6.2 足部護(hù)理：患者應(yīng)選擇寬松、透氣的棉鞋，每次檢查鞋內(nèi)是否有異物；保持足部清潔，每天清洗，注意避免傷口敷料受潮；患者雙足周圍皮膚干燥龜裂，可每天使用賽膚潤或潤膚露涂抹；患者雙足有散在水皰，應(yīng)避免水皰受壓破潰造成感染，盡量減少下床活動(dòng)，臥床期間可在床上進(jìn)行“蹬自行車”鍛煉以改善循環(huán)；每天自我檢查或由家屬檢查足部有無新發(fā)水皰或破潰，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，防感染。

3 討論

糖尿病性大皰病發(fā)病機(jī)制尚不明確［9］，可能與皮膚微血管病變、神經(jīng)病變代謝障礙等因素相關(guān)，全身營養(yǎng)狀況相對(duì)較差的老年人易感，一旦發(fā)生感染，可導(dǎo)致局部潰爛、壞疽甚至截肢等不良后果。該病多起病急，一般無近期外傷史、新藥物應(yīng)用史及化學(xué)物質(zhì)接觸、昆蟲叮咬等病史，且多無皮膚病既往史。水皰常自發(fā)形成，一般局限于大腿以下皮膚，手和前臂較少發(fā)生；水皰非對(duì)稱分布，可為單個(gè)或多個(gè)，直徑從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，較大者直徑可達(dá)14 cm［10］。糖尿病大皰病病因復(fù)雜，有研究［11］顯示水皰爆發(fā)可能與血糖控制不佳有關(guān)。血糖控制不佳，組織內(nèi)山梨醇代謝途徑活躍，可引起皮膚結(jié)構(gòu)改變。另有研究［12］顯示，在糖尿病大皰病中有非特異性的毛細(xì)血管相關(guān)免疫球蛋白沉積，受累組織表皮毛細(xì)血管基底膜IgG 沉積，提示繼發(fā)于免疫學(xué)異常的微血管病變可能是潛在的發(fā)病機(jī)制［13］，血管的退化，皮膚脆弱可導(dǎo)致皮膚分離。糖尿病微血管病變累及腎臟時(shí)可引起鈣、鎂離子平衡失調(diào)，導(dǎo)致皮膚結(jié)構(gòu)脆弱，完整性受到破壞，最終形成水皰［5］。

本案例患者為老年女性，基礎(chǔ)疾病較多，既往兩次手術(shù)史，心理負(fù)擔(dān)較重，且缺乏糖尿病大皰相關(guān)知識(shí)，對(duì)疾病產(chǎn)生的腫脹疼痛、傷口遷延不愈等表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼心理。醫(yī)務(wù)人員通過進(jìn)行多形式、個(gè)體化的健康宣教，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，通過皮膚科和傷口治療師協(xié)同動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，在胰島素泵強(qiáng)化胰島素治療控制血糖的同時(shí)，控制感染，緩解疼痛，消除負(fù)性情緒，加強(qiáng)預(yù)防措施，促使患者雙足痊愈，最大限度改善患者生活質(zhì)量，降低患者住院時(shí)間和成本，提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。此外，針對(duì)傷口遷延不愈的患者，還可進(jìn)行傷口部位的微生物培養(yǎng)，進(jìn)一步鑒別傷口不愈的可能因素。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。