陸 慧， 武筱燕， 余美玲

（上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化內(nèi)科， 上海， 200052）

克羅恩?。–D）是炎癥性腸?。↖BD）的一種亞型，是一種病因及發(fā)病機制尚未明確的胃腸道慢性炎癥性疾?。?］。CD患者除因疾病本身導致的腹瀉、腹痛等胃腸道癥狀以及關節(jié)痛等腸外表現(xiàn)［2］，激素類藥物治療導致的痤瘡、滿月臉等和腸內(nèi)營養(yǎng)所致的腹脹等癥狀也是臨床關注的重點。CD患者還可能患有疲乏、體質(zhì)量下降、睡眠障礙等全身癥狀或焦慮、抑郁等心理癥狀［3］。CD的發(fā)病率和患病率與種族、經(jīng)濟水平相關，歐美國家發(fā)病率較高，但近年來發(fā)達國家的發(fā)病率趨于穩(wěn)定［4］，亞洲和非洲、南美洲等發(fā)展中國家的發(fā)病率仍表現(xiàn)為上升趨勢［5］。亞洲地區(qū)，中國屬于CD發(fā)病率較高的國家，年平均發(fā)病率約為1.22/10萬人［6］，且呈上升趨勢，青年人的占比更高，18～35歲為發(fā)病的高峰年齡，男性比女性略多［7］。據(jù)調(diào)查顯示，我國 CD患者經(jīng)濟負擔較重，甚至超過了糖尿病等慢性疾病，患者個人經(jīng)濟負擔接近全國居民人均可支配收入［8］。因此，針對CD患者，有必要加強疾病相關癥狀群的管路和干預，以減輕患者經(jīng)濟壓力，緩解疾病造成的痛苦。本研究就癥狀群的概念、CD癥狀群評估工具以及癥狀群干預等方面的現(xiàn)狀進行總結(jié)和分析，旨在為制定CD患者的癥狀群管理方案和護理工作提供參考。

1 癥狀群的概念

2001 年時，Dodd 等［9］是提出“癥狀群”的定義。2005 年，Kim 等［10］對癥狀群數(shù)量相關概念進行了更新，他們認為“癥狀群”應該為兩種以上的癥狀。2010年，Molassiotis 等［11］認為，對于癥狀群而言，其是由兩種以上、同臨床關系密切、特定期間聯(lián)系緊密，然而卻特征不同的一些癥狀的整合。目前癥狀群的概念尚缺乏嚴格的界定，但已有研人員達成共識：癥狀群必須符合兩個癥狀、各癥狀具有關聯(lián)性、癥狀群互相獨立等特征［12］。

2 CD患者癥狀群評估工具

2.1 炎癥性腸病患者生存質(zhì)量量表

加拿大研究學者Guyatt等［13］設計了炎癥性腸病患者生存質(zhì)量量表（IBDQ），其目的在于評價患者生存質(zhì)量。該量表有4 個維度，分別為腸道癥狀（10 項）、情感功能（12 項）、全身癥狀（5 項）、社會功能組成（5 項）。該量表共設計了32 個條目，每一條目分值設定為1～7 分，分值越低說明生存質(zhì)量越差。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.99，各維度相關系數(shù)為0.98、0.99、0.97、0.90，信度和效度較佳。2006 年，周薇等［14］將這一量表漢化，且Cronbach's α 系數(shù)為0.95，信度和效度較佳，王誼等［15］于2019 年時已在研究中使用中文版IBDQ。IBDQ 由于條目較多，已有國外研究者開發(fā)了簡化版評估工具［16］，其包含10 個條目，得分設定為1～7 分，分數(shù)越高提示生存質(zhì)量越好，信度和效度佳。簡化版評估工具屬于一種專利工具，使用存在局限性，未來國內(nèi)可以通過進一步研究，制定出符合我國國情的簡化版IBDQ量表。

2.2 炎癥性腸病患者癥狀群評估量表

2020 年，顧芳臣等［17］等設計了炎癥性腸病患者癥狀群評估量表。該量表可評價患者癥狀群的出現(xiàn)頻率和困擾程度，設計了腹部癥狀群、腸道癥狀群、全身癥狀群、營養(yǎng)癥狀群和精神心理癥狀群5 個癥狀群，總共有18 個條目，分別為體質(zhì)量減輕、貧血、腹痛、里急后重感、營養(yǎng)缺乏、抑郁等。該量表采用Likert5 級評分法，癥狀發(fā)生率、嚴重程度、困擾程度是分值的主要影響因素。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.85，Cronbach's α 系數(shù)為0.90，信度和效度佳。該量表目前廣泛適用于CD 患者的癥狀評估和科研研究，但其總條目相對較多，后續(xù)相關研究中可考慮適當簡化其量表。

2.3 克羅恩病活動指數(shù)

1970 年，克羅恩病國際協(xié)作組織制定了克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）這一評分系統(tǒng)［18］，其作用在于對CD 病情活動做出評價，由8 個評判指標構成，各指標的分數(shù)主要通過詳細詢問近一周的臨床癥狀，并根據(jù)體格檢查計分，同各指標相應指數(shù)相乘而獲得，8 項指標分數(shù)相加便能夠得到總分。根據(jù)得分分為緩解期（低于150 分）和活動期（超過150 分），其中活動期又分為輕度（150～220分）、中度（221～450 分）和重度（大于450 分）。2012 年，楊黎等［19］簡化的CDAI 評分在臨床工作中的使用頻率較高，而Best CDAI 評分則基于此增加了兩項指標，分別是紅細胞壓積、體重減輕，其主要借助權重評分來對患者過去7 天的臨床表現(xiàn)予以呈現(xiàn)，可對CD 活動度做出全面且系統(tǒng)地評估，所以臨床、科研工作更適合采用這種評分方式。

2.4 炎癥性腸病自我效能量表

2011 年，美國研究者Keefer［20］設計了炎癥性腸病自我效能量表，英文簡稱為（IBD-SES）?，F(xiàn)階段，僅該量表可用于對成人炎癥性腸病自我效能進行測量，其共分為4 個維度，由29 個條目組成，分別是壓力和情緒管理（9 項）、藥物治療管理（8 項）、癥狀和疾病管理（7 項）以及緩解維持（5項），分值同IBD 患者的自我效能感呈正比關系。2014 年，徒文靜等［21］正式引入了這一量表，并展開了跨文化調(diào)試，其Cronbach's α 系數(shù)，最高不超過0.973，最低不低于0.899，不論是信度，還是效度都比較好，常用于CD患者的自我效能評估。

2.5 其他量表

除上述評估工具，也有研究使用PROMIS 量表［22］、IBD-CQ 量表［23］等普適性工具用評估CD患者的癥狀群及癥狀。盡管PROMIS 量表、IBDCQ 量表等已被證實可以用于炎癥性腸病的評估，但CD 患者有其獨特的癥狀，適普性量表可能無法準確反饋CD 的特異性癥狀。因針對CD 的特異性評估工具較少，目前國內(nèi)研究者大多使用IBD的測評工具來對CD患者的癥狀群進行評估。希望后續(xù)可以開發(fā)適用于CD 患者的特異性評估工具，或?qū)廨^為成熟的評估工具進行漢化并文化調(diào)適，以提高CD患者癥狀群評估的準確度。

3 國內(nèi)外CD患者癥狀群

3.1 胃腸道癥狀群

胃腸道癥狀是CD 患者最主要且反復發(fā)作的臨床癥狀，發(fā)生率為58.7%～85.5%［24］。胃腸道癥狀主要包括腹痛、腹瀉、大便失禁等。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，71.1%的CD 患者有過大便失禁的癥狀，會顯著降低患者的生活質(zhì)量［25］。英國研究者對 3264名CD 患者展開調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當出現(xiàn)大便失禁的癥狀時，86.5%的患者由于不知道該問誰、覺得太羞愧、認為醫(yī)護人員對大便失禁缺乏興趣等原因而拒絕尋求外界幫助［26］。國外已經(jīng)加強對CD 患者大便失禁的護理研究，并將其作為CD 癥狀管理的重點護理內(nèi)容之一［3］，國內(nèi)目前對此研究相對較少。臨床中，醫(yī)護人員可以主動提及CD 癥狀群的存在情況，并加強隨訪，增進公眾對該癥狀的認知，讓患者將該癥狀視為在管理胃腸道癥狀時非常重要的一部分。

3.2 全身癥狀群

疼痛是CD 患者普遍存在的全身癥狀，其中有腹痛、關節(jié)痛、背痛等。87.9%的CD 患者報告曾有過疼痛的經(jīng)歷，發(fā)作時間持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天不等［27］。荷蘭一項研究［28］指出，關節(jié)痛是CD 患者低生活質(zhì)量和低工作效率的預測因素。CD 相關的關節(jié)炎是脊柱關節(jié)病的一種，屬于自身免疫性關節(jié)疾病，10%～39%的CD 患者會出現(xiàn)合并SpA的癥狀［29］，其中就有外周型關節(jié)炎，其發(fā)病概率為5%～20%［30］。由此可以證明，極大可能出現(xiàn)的疼痛癥狀會影響到CD 患者的生活質(zhì)量以及治療信心。

3.3 心理癥狀群

CD 患者的心理癥狀發(fā)病率較高。英國一項研究［31］中發(fā)現(xiàn)CD 患者的心理癥狀越良好，其生活質(zhì)量也會越高。加拿大有學者對327 名CD 患者進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為21.1%和25.5%［32］。王誼等［33］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)CD患者焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為75.7% 和68.5%，高于國外報道。不良的心理狀況可能會導致機體免疫功能發(fā)生改變，增加腸道上皮通透性和CD 復發(fā)風險。Lix 等［34］對187 名CD 患者進行為期兩年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，焦慮程度隨患病時間的延長而逐漸減輕。但美國也有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，“疼痛-疲乏-睡眠障礙-焦慮-抑郁”這一癥狀群在為期一年（分別在初始時、6 個月和12 個月）的隨訪中保持穩(wěn)定。由此說明，心理癥狀和治療效果是相輔相成的，因此近年來心理癥狀也越發(fā)受到重視。

4 CD 患者癥狀群管理的干預措施

2001 年，Dodd 等［35］提出癥狀管理理論（SMM）的概念，包括3 個方面，分別是個體對癥狀的感知、對癥狀意義的評價以及對癥狀的反應。目前國內(nèi)外CD 患者的癥狀群管理干預大致分為以下幾種。

4.1 飲食干預

CD 可累及全消化道，對患者的營養(yǎng)狀態(tài)影響很大，會導致青少年生長發(fā)育遲緩或中青年營養(yǎng)不良，還會影響腸道的病變愈合能力、引發(fā)感染等，嚴重者甚至存在死亡風險［36］。因此，CD 患者治療的關鍵之一是要評估營養(yǎng)狀態(tài)，實施營養(yǎng)干預。近年來，全腸內(nèi)營養(yǎng)的應用在促進CD 患者腸道黏膜愈合，恢復腸道功能方面，發(fā)揮了非常顯著的作用［37］，盡早采取全腸內(nèi)營養(yǎng)有助于提升CD 患者的遠期預后效果［38］。2014 年，歐洲克羅恩、結(jié)腸炎組織在其發(fā)布的指南中指出，在治療成年CD 患者方面，全腸內(nèi)營養(yǎng)可達到80%的緩解率［39］?！?018 炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》中也提到在CD 及重癥患者治療過程中，腸內(nèi)營養(yǎng)治療是關鍵［40］。但現(xiàn)階段，全腸內(nèi)營養(yǎng)誘導活動期CD 緩解的作用機制尚不明確，有待后續(xù)開展深入研究。

4.2 心理干預

CD 患者會通過詢問醫(yī)務人員來獲取癥狀相關信息，絕大部分患者表示需要臨床表現(xiàn)相關的知識［41］，以此來降低對于疾病不確定性焦慮。新西蘭有學者對54名新確診的CD患者進行為期半年的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，隨著病程的增加，患者采取的消極措施有所減少，這可能與逐漸適應了疾病且通過一定的心理干預控制了癥狀相關［42］。心理干預分為兩種形式，即個體和團隊干預。相較而言，團體干預是將患有相同疾病的個體集中進行治療，效率更高且省時省力?；颊咄ㄟ^向病友傾述，以及相互之間的傾聽和學習，可得到團體成員在情感方面給予的支持，進而順利將自身困擾宣泄出去，進而消除負性情緒［43］。國外已有研究［44］顯示，團體干預能較好改善CD 患者的心理健康狀況。心理干預是CD 患者癥狀群管理中一項重要的干預措施，但目前國內(nèi)關于CD 患者心理方面的研究較少，今后可圍繞這一方面加大探索力度。

4.3 中醫(yī)治療干預

情志失調(diào)、飲食不當是誘發(fā)CD 相關癥狀的主要因素，其中主要包含了脾腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊等類型［45］。目前CD 主要的中醫(yī)研究有中藥研究（單味中藥、經(jīng)典方劑）、中藥保留灌腸以及針灸療法等。雷公藤是治療CD 常用的一味中藥，味苦澀，性涼，具有祛風除濕、活血通絡等功效。雷公藤中包含了大量的雷公藤多苷，能夠從中提取到三萜類、生物堿等重要成分［46］。中藥保留灌腸是治療CD 的特色療法，具有較好功效，其可使藥物直達病灶，且不良反應少，單灌腸或聯(lián)合其他療法在臨床上均獲良效。趙紅坡等［47］對CD 患者采取平潰散與口服烏梅湯保留灌腸聯(lián)合治療，所有患者均痊愈出院，效果明顯。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，具有調(diào)和人體陰陽平衡、調(diào)整臟腑功能、補虛瀉實的功效。包春輝等［48］針對輕、中度CD 患者采用針刺與隔藥灸聯(lián)合治療的方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸在改善CD 患者的腹痛、腹瀉等一些常見癥狀方面有顯著效果。因此，中醫(yī)藥治療在緩解癥狀、減輕痛苦、改善患者生活質(zhì)量等方面效果顯著，尤其特色和優(yōu)勢。目前，中醫(yī)藥作用于CD 患者的具體機制尚不明確，治療缺乏創(chuàng)新性，且臨床缺少大樣本以及多中心的研究，后續(xù)有待進一步加大研究力度，明確作用機制，完善治療方案。

5 CD患者癥狀群的護理展望

5.1 重視CD患者的健康宣教

陳靈熙等［49］研究發(fā)現(xiàn)，CD 患者確診3 個月以后，對于癥狀的關注度逐漸下降并淡化，甚至忽略一些癥狀。西班牙研究者Garcia-Sanjuan S［50］在一項研究CD 患者平均病程中也發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象。這可能是因為病情的穩(wěn)定和對回歸正常的渴望，故選擇性忽視出現(xiàn)的癥狀［51］。隨著病程的延長、疾病知識的積累以及輕微癥狀的反復出現(xiàn)，部分CD 患者表現(xiàn)出不以為然，未予以重視。常規(guī)門診中，部分CD 患者不會主動詢問醫(yī)生輕微的癥狀表現(xiàn)，而當身體出現(xiàn)不適時，往往不在第一時間選擇就診。但在此過程中，患者可能忽略了一些對治療方案的調(diào)整等有著重要參考意義的癥狀。因此，對于CD 患者的每一次就醫(yī)或?qū)ζ溥M行心理護理、宣教時，應該告知患者不要忽略部分常見的癥狀并明確告知患者其中的重要性，使得CD患者可以獲得更好的、更準確的治療方案。

5.2 加強CD?？谱o士的培養(yǎng)

Tormey 等［52］研究發(fā)現(xiàn)，健康知識缺乏的CD患者整體健康狀況會較差，且容易存在抑郁癥狀。為此，有必要在確診初期加強對CD 患者的疾病宣傳。醫(yī)護人員被患者認為是最可靠、權威的信息來源［53］。目前，國內(nèi)設置的CD ?？谱o士崗位較少，CD ?？谱o士相關培訓與考核開展不夠充分。鑒于此，應加快CD 專科護士團隊的構建。CD 專科護士在國外已有一定的發(fā)展，在健康教育和信息傳播的作用已得到認可［54］，但國內(nèi)該崗位的設置尚處在起步階段，有關部門可加強這方面的關注力度。此外，有研究［55］發(fā)現(xiàn)，CD 患者和醫(yī)護人員在社交媒體的有效互動也能促進他們對治療方案的理解，幫助其進行癥狀管理。因此，未來也可考慮構建基于互聯(lián)網(wǎng)的專業(yè)化CD 醫(yī)護互動平臺，積極與患者互動，共同制定個體化的最優(yōu)方案，提高癥狀管理的效率和效果。

6 小結(jié)

CD 是一種全球性的疾?。?］，中國屬于亞洲地區(qū)CD 發(fā)病率較高的國家［6］，預計到2025 年我國將有超150 萬人罹患CD［56］，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)已有部分與CD 患者癥狀相關的研究，但相較于國外仍處于起步階段。研究樣本量較少、研究項目數(shù)量不足、缺乏系統(tǒng)且規(guī)范的癥狀群管理方案等是目前面臨的主要問題。因此，后續(xù)的研究中，可向癌癥等成功使用癥狀群管理的方案借鑒，總結(jié)目前已有的研究成果，并結(jié)合自身文化背景，根據(jù)癥狀間的關聯(lián)性和動態(tài)性，優(yōu)化CD 患者的評估工具，提高CD 專科護理的能力，高效地進行癥狀群管理。