黃俊甫，辛萬(wàn)鵬，易思清，涂書(shū)舉，熊遠(yuǎn)鵬，姜海，萬(wàn)真，肖衛(wèi)東

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普通外科，江西 南昌 330006）

2000 年，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，隨后機(jī)器人手術(shù)技術(shù)在普通外科、泌尿外科、心胸外科和婦科等多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[1-2]。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能自動(dòng)過(guò)濾人手的自然顫抖，有著10 倍放大的3D 立體視覺(jué)和7 個(gè)自由度的Endowrist仿真手腕，能在狹小的空間內(nèi)精細(xì)、穩(wěn)定、準(zhǔn)確地進(jìn)行解剖、縫合、結(jié)扎等操作。但其也存在一些不足，例如缺乏力反饋，影響術(shù)者的判斷和手術(shù)操作，初期安裝機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)較費(fèi)時(shí)，手術(shù)耗材費(fèi)用價(jià)格較高等。有研究[3-4]顯示，機(jī)器人輔助手術(shù)潛在的益處如縮短住院時(shí)間和降低總體并發(fā)癥率，可間接降低患者的住院費(fèi)用。由于胰腺解剖位置深，與周圍臟器及血管關(guān)系復(fù)雜，較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線和較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上限制了機(jī)器人輔助胰腺切除術(shù)（robot-assisted pancreatic surgery，RPS）的廣泛應(yīng)用。盡管少數(shù)高流量的胰腺外科中心已積累上千例RPS 的經(jīng)驗(yàn)，但大多數(shù)單位仍處于學(xué)習(xí)曲線階段，臨床實(shí)踐中存在較高的并發(fā)癥和一定的死亡發(fā)生率。筆者團(tuán)隊(duì)于2020 年1 月—2022 年9 月 間共施行50 例RPS，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50 例行RPS 的患者中，男23 例，女27 例；年齡14～76 歲，平均（54.0±15.5）歲。有臨床癥狀者41 例，其中腹痛、腹脹26 例，皮膚鞏膜黃染14 例，低血糖癥狀1 例；9 例為體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位。4 例術(shù)前合并2 型糖尿病。血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9 升 高20 例，CEA 升 高3 例，CA125 升 高6 例。術(shù)后病理診斷：十二指腸乳頭癌10 例、十二指腸癌4 例、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤8 例、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤6 例、胰腺癌9 例、膽總管下段癌3 例、胰腺漿液性囊腺瘤4 例、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤2 例、胰腺黏液性囊腺瘤2 例、胰腺真性囊腫1 例、腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移1 例。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。本研究獲得南昌大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.醫(yī)研倫快審第4-207 號(hào)）。

1.2 手術(shù)方式

采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)Si 或Xi。手術(shù)方式包括胰十二指腸切除術(shù)（robot-assisted pancreatoduodenectomy，RPD）23 例，腫瘤剜除術(shù)（robot-assisted tumor enucleation，REN）9 例，胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)（robot-assisted distal pancreatectomy with splenectomy，RDPS）8 例，中段胰腺切除術(shù)（robot-assisted central pancreatectomy，RCP）6 例，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（robot-assisted duodenumpreserving pancreatic head resection，RDPPHR）2 例，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（robot-assisted spleenpreserving distal pancreatectomies，RSPDP）2 例。殘胰消化道重建方式：RPD 均采用胰管空腸黏膜吻合，RCP 和RDPPHR 均 采用胰胃吻合，1 例REN 由于腫瘤緊貼主胰管切除過(guò)程中主胰管被離斷，遠(yuǎn)端殘胰行胰胃吻合術(shù)，所有手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)完成。

1.3 手術(shù)基本步驟

全身麻醉后，患者雙腿分開(kāi)并取仰臥位。臍下穿刺建立氣腹并維持氣腹壓在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。臍下置入12 mm Trocar作為鏡頭孔。1 臂孔處于左側(cè)鎖骨中線外側(cè)平臍，2 臂孔處于右側(cè)鎖骨中線外側(cè)平臍，2 臂孔處于右側(cè)肋緣下腋前線水平，助手孔（12 mm）處于臍左下方。Trocar 布置完成后，取頭高腳低位同時(shí)手術(shù)床向左側(cè)（胰頭部手術(shù)）或右側(cè)（胰體尾部手術(shù)）傾斜15～20°。以RPD 為例簡(jiǎn)述手術(shù)步驟：⑴ 探查腹腔，超聲刀切斷胃結(jié)腸韌帶，游離胰腺下緣，順結(jié)腸中血管解剖胰頸下方顯露腸系膜上靜脈，順其前方向上分離，解剖出門(mén)靜脈；胰頸上方清掃肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)，懸吊肝總動(dòng)脈，貫通胰頸后方，建立胰后隧道（圖1A）。⑵ 沿Toldt 筋膜向右游離結(jié)腸肝曲，充分暴露十二指腸降部，作Kocher 切口游離十二指腸降部，顯露下腔靜脈及腹主動(dòng)脈（圖1B）。⑶ 從橫結(jié)腸系膜上入路，超聲刀離斷Treitz 韌帶，游離近端空腸，直線切割閉合器離斷空腸上段（圖1C）。⑷ 游離、結(jié)扎胃大彎和胃小彎的血管，腔鏡切割閉合器離斷遠(yuǎn)端胃（圖1D）。⑸ 超聲刀離斷胰頸，順肝總動(dòng)脈向肝門(mén)解剖，結(jié)扎切斷胃十二指腸動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈（圖1E）。⑹ 切除膽囊，于膽囊管匯入平面離斷膽總管，骨骼化肝十二指腸韌帶（圖1F-G）。⑺ 沿腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)自下向上離斷胰腺鉤突，遇較粗血管予以Hem-o-lock 夾閉后離斷，同時(shí)注意保護(hù)可能起源于腸系膜上動(dòng)脈的變異右肝動(dòng)脈（圖1H）。⑻ 標(biāo)本裝袋后行消化道重建：胰腸吻合采用胰管空腸黏膜吻合方式，外層3-0 Prolene 線單線胰腺對(duì)空腸漿肌層連續(xù)縫合，內(nèi)層5-0 Prolene 線雙線胰管對(duì)空腸黏膜連續(xù)縫合，胰管置內(nèi)引流支架；膽腸吻合采用4-0/5-0 可吸收線單層連續(xù)縫合；胃腸吻合可采用鏡下切割閉合器吻合或手工縫合，或通過(guò)上腹部正中約6 cm 切口取出標(biāo)本后直視下完成（圖1I-J）。⑼ 膽腸吻合口及胰腸吻合口附近各置腹腔引流管1 根。

圖1 RPD A：切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶；B：作Kocher切口；C：離斷上段空腸；D：離斷胃體；E：離斷胰頸部；F：離斷膽總管；G：清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)；H：離斷胰腺鉤突；I：胰腸吻合；J：膽腸吻合 Figure 1 RPD A: Dissection of the gastrocolic ligament;B: Kocher maneuver;C: Transection of the proximal jejunum;D: Transection of the gastric body;E: Transection of the pancreatic neck;F: Transection of the common bile duct;G: Dissection of the hepatoduodenal ligament lymph nodes;H: Dissection of the pancreatic uncinate process;I: Pancreaticoenterostomy;J: Choledochoenterostomy

1.4 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間和30 d 內(nèi)死亡。胰瘺、出血、胃排空延遲等并發(fā)癥采用國(guó)際胰腺外科研究組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組最新制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，并按Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)[7-8]。B/C 級(jí)胰瘺定義為臨床相關(guān)胰瘺（clinically-relevant pancreatic fistula，CR-POPF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與術(shù)后情況

手術(shù)時(shí)間70～500 min，平均（275±115）min，其中RPD為（330±78）min，RDPS為（236±59）min。術(shù)中出血量20～1 000 mL，平均（315±259）mL，術(shù)中輸血15 例。1 例因術(shù)中腸系膜上動(dòng)脈不可控制出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，1 例因腫瘤粘連重而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。15 例（30.0%）術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中B 級(jí)胰瘺5 例、生化漏2 例、膽汁漏合并胃排空延遲1 例、膽汁漏1 例、胃排空延遲2 例、消化道出血2 例、腹腔內(nèi)出血1 例、乳糜瘺1 例。按Clavien-Dindo 并發(fā)癥分 級(jí)：Ⅰ級(jí)2 例、Ⅱ級(jí)10 例、Ⅲa 級(jí)2 例、Ⅲb 級(jí)1 例。1 例REN 術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血而再手術(shù)。中轉(zhuǎn)率為4%（2/50），再手術(shù)率為2%（1/50），無(wú)30 d 內(nèi)死亡。術(shù)后住院時(shí)間5～34 d，平均（13.2±7.7）d。全組惡性腫瘤（n=27）中平均獲取淋巴結(jié)數(shù)為14（4～34）枚，其中RPD 組15（4～34）枚，RDPS 組9（4～13）枚，淋巴結(jié)陽(yáng)性9 例。

2.2 隨訪情況

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～45 個(gè)月，平均（23.4±9.3）個(gè)月。隨訪期內(nèi)，8 例惡性腫瘤患者接受術(shù)后輔助化療，2 例胰腺癌患者分別于術(shù)后12、14 個(gè)月出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，其中1 例死亡，其余患者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清的手術(shù)視野、操作靈活的Endowrist 仿真手腕和過(guò)濾手的微震抖動(dòng)功能等優(yōu)勢(shì)。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胰腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外有關(guān)RPS 的安全性和可行性的研究逐步開(kāi)展。2010 年，Giulianotti 等[9]報(bào)道134 例RPS，手術(shù)方式包括60 例RPD、23 例RSPDP、23 例RDPS、3 例RCP、1 例機(jī)器人輔助下全胰切除術(shù)（robot-assisted total pancreatectomy，RTP）、3例REN、其他21 例，平均手術(shù)時(shí)間為331 min，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為10.4%，平均住院時(shí)間9.3 d，并發(fā)癥發(fā)生率為26%，病死率為2.23%。2013 年，Zureikat 等[10]報(bào)道250 例RPS，手術(shù)方式包括132 例RPD、83 例胰體尾切除術(shù)（RDP）、13 例RCP、10 例REN、5 例RTP、4例Appleby和3例Frey，平均手術(shù)時(shí)間為413 min，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為6.4%，平均住院時(shí)間8 d。Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥發(fā)生率為20%（50/250），B/C 級(jí)胰瘺發(fā)生率為16%（40/250），再手術(shù)率為2%（5/250），90 d 病死率為2%（5/250）。早期的這兩項(xiàng)較大宗病例報(bào)道結(jié)果均顯示RPS 安全可行。2018 年，劉榮等[11]報(bào)道1 010 例RPS，包括RPD 417 例、RDP 428 例、RCP 60 例、REN 53 例、其 他52 例，中位手術(shù)時(shí)間210 min，中位術(shù)中出血量80 mL，中轉(zhuǎn)率4.1%，平均術(shù)后住院時(shí)間10.9 d，Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級(jí)Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，B/C 級(jí)胰瘺發(fā)生率為9.2%，90 d 病死率為1.3%，進(jìn)一步證實(shí)了機(jī)器人手術(shù)在胰腺各個(gè)常規(guī)術(shù)式、創(chuàng)新術(shù)式的安全性和可行性。

目前關(guān)于RPS 學(xué)習(xí)曲線的報(bào)道尚不統(tǒng)一，大多數(shù)以累積和分析法（cumulative sum analysis，CUSUM）分析。Boone 等[12]對(duì)200 例RPD 進(jìn)行回顧性分析，提出80 例學(xué)習(xí)曲線的標(biāo)準(zhǔn)。Shi 等[13]通過(guò)450 例RPD 的研究得出了100 例和250 例兩個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的結(jié)論，度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后手術(shù)時(shí)間從（405.4±112.9）min（1～50例）縮短至（273.6±70）min（301～350 例），且最后350 例胰瘺的發(fā)生率明顯低于 前100 例（15.1%vs.30.0%，P=0.003）。Shakir等[14]通過(guò)一項(xiàng)100 例RDP 的回顧性分析，提出了40 例學(xué)習(xí)曲線的標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)曲線后CR-POPF 發(fā)生率顯著降低（27.5%vs.11.7%，P=0.062），Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級(jí)Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率也有所下降（20.0%vs.10.0%，P=0.239）。徐強(qiáng)等[15]的研究中將48 例確定為RDP 的學(xué)習(xí)曲線標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)曲線后手術(shù)時(shí)間顯著縮短，但總體并發(fā)癥相當(dāng)。Shi 等[16]認(rèn)為44 例為RCP 的學(xué)習(xí)曲線標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)曲線后手術(shù)時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，但總體并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)明顯差異。本研究報(bào)道單中心學(xué)習(xí)曲線階段50 例RPS，平均手術(shù)時(shí)間275 min，平均術(shù)中出血量315 mL，總體并發(fā)癥和CR-POPF發(fā)生率分別為30%和10%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為4%，再手術(shù)率為2%，無(wú)圍術(shù)期死亡。

PD 術(shù)是治療胰頭癌、壺腹周圍癌和十二指腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也被應(yīng)用于侵犯周圍胃竇癌、胰頭部腫塊型慢性胰腺炎及良性腫瘤的外科治療[17]。2003 年，Giulianotti 等[18]報(bào)道首 例RPD，2010 年，周寧新等[19]在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了8 例RPD，此后RPD在臨床逐步推廣應(yīng)用。筆者團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道一項(xiàng)開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreatoduodenectomy，OPD）與RPD 比較的Meta 分析[20]，包括245 例RPD 和435 例OPD，結(jié)果顯示：RPD 組總體并發(fā)癥、切緣陽(yáng)性率、切口感染和術(shù)后住院時(shí)間顯著低于OPD 組；兩組切除的淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、再手術(shù)率、CR-POPF 發(fā)生率以及病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RPD 組中轉(zhuǎn)率為7.3%。本研究納入23 例RPD，2 例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間330 min，平均術(shù)中出血量402 mL，并發(fā)癥發(fā)生率為43.5%，其中1例生化漏、1 例膽汁漏、4 例B 級(jí)胰瘺、2 例消化道出血、1 例乳糜瘺、1例胃排空延遲，平均術(shù)后住院時(shí)間14.0 d。

DP 術(shù)是治療胰體尾部病變的主要術(shù)式之一，包括聯(lián)合脾切除和保留脾臟術(shù)式。2003 年，Melvin等[21]首次報(bào)道RDPS。同年，Giulianotti 等[18]報(bào)道了5 例RDP，其中2 例保脾。Niu 等[22]報(bào)道一項(xiàng)Meta分析，包括409 例RDP，970 例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（LDP）和754 例開(kāi)放胰體尾切除術(shù)（ODP），與LDP 相比，RDP 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后住院時(shí)間縮短，保脾率更高；與ODP 相比，RDP 術(shù)后住院時(shí)間縮短，總體并發(fā)癥發(fā)生率更低；術(shù)中出血量、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、胰瘺發(fā)生率三者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊雯雯等[23]的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，與LDP 比較，RDP 能提高保脾率和淋巴結(jié)清掃數(shù)目，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、90 d 再手術(shù)率及30 d 病死率。本研究納入10 例RDP，其中2 例保脾，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，療效滿意。

EN 術(shù)適用于直徑＜3 cm、位于胰腺表面且與主胰管有一定距離的胰腺良性或低度惡性腫瘤。該術(shù)式可以盡可能多地保留正常胰腺組織，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，但胰瘺發(fā)生率較高[24]。北京協(xié)和醫(yī)院[25]報(bào)道一項(xiàng)有關(guān)REN 與開(kāi)放胰腺腫瘤剜除術(shù)（open tumor enucleation，OEN）臨床療效比較的傾向性匹配性研究，每組各納入60 例＜2 cm 的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤病例，結(jié)果顯示，REN 組術(shù)中出血量更少（32.5 mLvs.80.0 mL，P=0.008），手術(shù)時(shí)間更短（117 minvs.150 min，P=0.001），兩組在B/C 級(jí)胰瘺、Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級(jí)Ⅲ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后住院時(shí)間相當(dāng)，REN 中轉(zhuǎn)率為5%。Caruso 等[26]的研究結(jié)果表明，與開(kāi)腹手術(shù)相比，REN 在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)。本研究納入9 例REN，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間149 min，平均術(shù)中出血量80 mL，1 例因術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血而再手術(shù)治愈，無(wú)其他并發(fā)癥。

CP 術(shù)適用于胰頸部或近端胰體部但又不適合EN 的良性或低度惡性腫瘤，其最大優(yōu)勢(shì)在于最大限度保留正常胰腺組織，降低術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能不足的風(fēng)險(xiǎn)，但其胰瘺發(fā)生率較高[27-28]。2004 年，Giulianotti 等[9]首次報(bào)道RCP。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，RCP 具有創(chuàng)傷小、出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Shi 等[29]報(bào)道110 例RCP 與60 例OCP 的臨床療效對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組的總體并發(fā)癥、出血、B/C 級(jí)胰瘺以及再手術(shù)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但RCP 組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少及切口感染少。胰腺中段切除后殘胰消化道重建方式主要有3 種：⑴ 胰腺近端閉合，遠(yuǎn)端胰腺行胰腸吻合（pancreaticojejunostomy，PJ）或胰胃吻合（pancreaticogastrostomy，PG）；⑵ 胰腺近、遠(yuǎn)端分別與空腸行“Ω”式吻合；⑶ 端端吻合[28,30]。本組共施行6 例RCP，均選擇PG 重建方式，筆者認(rèn)為相比于胰腸吻合，胰胃吻合無(wú)需改變消化道結(jié)構(gòu)，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，同時(shí)可降低吻合口張力。

DPPHR 術(shù)是一種保留器官功能的胰腺切除術(shù)式，適用于慢性胰腺炎、胰頭部良性或低度惡性的病變，可以保留胃腸道和膽道的完整性，較PD 術(shù)手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間縮短[31-32]。該手術(shù)技術(shù)的難點(diǎn)在于保護(hù)十二指腸降部與水平部血供以及胰內(nèi)段膽總管。2012 年，Peng 團(tuán)隊(duì)[33]首次報(bào)道4 例RDPPHR，殘胰采用胰胃吻合。平均手術(shù)時(shí)間298.8 min，平均出血量425 mL，平均術(shù)后住院時(shí)間26.8 d，術(shù)后3 例并發(fā)胰瘺，均經(jīng)保守治療治愈，表明該技術(shù)安全可行。2018 年，該團(tuán)隊(duì)回顧性分析RDPPHR 與RPD 各34 例的臨床療效，結(jié)果顯示，RDPPHR 組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量和胰腺外分泌不足發(fā)生率等方面優(yōu)于RPD，但伴隨更高的總體并發(fā)癥和胰瘺發(fā)生率[34]。本研究納入2 例RDPPHR，僅表明技術(shù)上可行，由于初期開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)所限，尚未體現(xiàn)上述優(yōu)勢(shì)。

總而言之，本研究結(jié)果初步表明，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證并充分借鑒成熟經(jīng)驗(yàn)，在學(xué)習(xí)曲線期從易到難循序漸進(jìn)開(kāi)展RPS 安全、可行。相信隨著度過(guò)學(xué)習(xí)曲線期，更能凸顯機(jī)器人在胰腺外科手術(shù)領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：黃俊甫和辛萬(wàn)鵬負(fù)責(zé)參與手術(shù)、數(shù)據(jù)分析、圖表制作、論文撰寫(xiě)；易思清和熊遠(yuǎn)鵬負(fù)責(zé)臨床資料收集、文獻(xiàn)整理；涂書(shū)舉、姜海和萬(wàn)真參與手術(shù)及數(shù)據(jù)整理；肖衛(wèi)東負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、手術(shù)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持。